Nama
FK/FKG
Periode
Lokasi Penugasan
: RSUD
Kab/KotaProv.
No. Telp / HP
Tiket Pesawat
Rp. ..
Ada / Tidak
2.
Airport Tax
Rp. ..
Ada / Tidak
3.
Transport Lokal
Rp. ..
Ada / Tidak
4.
Penginapan
Total
Catatan :
1. Semua ditulis dengan pensil kecuali Tanda
Tangan memakai Bollpoint
2. Semua bukti pengeluaran harus disimpan dan
dilampirkan saat pengiriman berkas SPD
Hr x Rp.
Rp.
Rp.
_______________________________________
Ada / Tidak