Anda di halaman 1dari 56

Patofisiologi dan

Mekanisme SKA

WHO: Penyakit Kardiovaskular


Penyebab Kematian Utama
Penyebab kematian
0 5
Penyakit Kardiovaskular

Persentase kematian
10 15 20 25 30 35 40 45 50

Penyakit infeksi
Kanker
Infeksi Paru
Penyakit Paru
Kecelakaan
Kondisi perinatal
Penyakit digestif
Kecelakaan yang disengaja
Neuropsikiatrik
Kencing manis

Worldwide
Developed world

World Health Organization Burden of Disease Estimates 2002

Penyakit Kardiovaskular masih


menjadi Tantangan di Masa Depan

Different Stage of Atherosclerosis


Development

Atherosclerosis Atherothrombosis A
Generalized And Progressive Disease
Atherothrombosis

Atherosclerosis

Thrombosis

Unstabl
e angina ACS
NSTEMI
STEMI
CV
death

Adapted from Libby P.


2001;104:365-372

Circulation.

Stable
angina

Jalur Trombosis

Tiga bentuk vulnerable plak yang


terdokumentasi pada pemeriksaan
patologis:
1) thin-cap fibro atheroma, atheromatous core
dengan fibrous cap yang tipis terdapat infiltrasi
makrofag dan limfosit dan berkurangnya smooth
cells,
2) erosi, pada plak kaya dengan pro- teoglycans,
3) calcified nodule, dimana trombosis meliputi
calcified nodule, menonjol ke lumen [8].

Norma
l

Angin
a
stabil

Angina
Tidak
Stabil

Angin
a
varian
t

Lumen paten
Fungsi endotel normal
Agregasi platelet (-)

Diameter lumen sempit


karena plak
Vasokonstriksi yang tidak
normal

Plak pecah
Agregasi platelet
Pembentukan trombus
Vasokonstriksi

Plak (-)
Vasospasme

Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of heart
disease, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2011, pp 145.

SINDROMA KORONER AKUT


Spektrum sindroma klinis yg mencakup angina
tak stabil hingga non ST elevasi MI dan ST
elevasi MI
Sindroma
Koroner Akut

Tanpa elevasi
ST
UAP / (Non
STEMI)

Dengan Elevasi
ST
(STEMI)

Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of
heart disease, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2011,
pp 137.

Faktor Risiko
Penyakit Jantung Koroner
Merokok,berapapun jumlahnya
Kadar kolesterol total dan LDL yg
tinggi
Hipertensi
Diabetes mellitus
Usia lanjut

risiko ini sifatnya independen dan aditif, semakin


memiliki faktor risiko semakin besar risiko menderita

Miokard yang dapat diselamatkan dengan


reperfusi

Lama Oklusi
Becker LC, Ambrosio G: Myocardial
Cardiovasc Dis 30:23-49, 1987

consequences

of

reperfusion,

Prog

Deteksi Dini Sindroma


Koroner Akut
Gejala, EKG dan Petanda

Nyeri
Dada

Admission
Diagnosa
Kerja

Sindroma Koroner Akut

EKG

Persistent
STelevation

Diagnosa

STEMI

Biochemistry

Diagnosa

STEMI

ST/T abnormaliti
es

Normal or
undetermin
ed ECG

NSTEMI/ UAP

Troponin
Rise/fall

Troponin
normal

NSTEMI

Unstable
Angina

Admission

Nyeri
Dada

Differential diagnosis sesuai asal


dari nyeri dada
Bahu
Bahu
Nyeri
jantung
Nyeri jantung iskemik
iskemik
Perikarditis
Perikarditis
Abses
Abses subdiafragma
subdiafragma
Pleurisy
Pleurisy diafragma
diafragma
Penyakit
Penyakit spina
spina servikal
servikal
Nyeri
otot
skeletal
Nyeri otot skeletal akut
akut
Sindroma
Sindroma Thoracic
Thoracic
Outlet
Outlet
Lengan
Lengan
Nyeri
jantung
Nyeri jantung iskemik
iskemik
Nyeri
Nyeri servikal/dorsal
servikal/dorsal
spine
spine
Sindroma
Sindroma Thoracic
Thoracic
outlet
outlet

Retrostenal
Retrostenal
Nyeri
Nyeri jantung
jantung iskemik
iskemik
Nyeri
Nyeri pericardium
pericardium
Nyeri
Nyeri esofagus
esofagus
Diseksi
Diseksi aorta
aorta
Lesi-lesi
Lesi-lesi mediastinum
mediastinum
Emboli
paru
Emboli paru

Interscapular
Interscapular
Nyeri
Nyeri jantung
jantung iskemik
iskemik
Nyeri
otot
skeletal
Nyeri otot skeletal
Nyeri
Nyeri kantong
kantong empedu
empedu
Nyeri
pankreas
Nyeri pankreas
Dada
Dada depan
depan kanan
kanan
bawah
bawah
Nyeri
Nyeri kantong
kantong empedu
empedu
Pembengkakan
Pembengkakan hati
hati
Abses
Abses subdiafragma
subdiafragma
Pneumonia/pleurisy
Pneumonia/pleurisy
Tukak
Tukak lambung
lambung atau
atau
duodenum
duodenum
Emboli
Emboli paru
paru
Akut
Akut miositis
miositis
Cedera
Cedera lainnya
lainnya

Daerah
Daerah perut
perut atas
atas
Nyeri
Nyeri jantung
jantung iskemik
iskemik
Nyeri
Nyeri perikardium
perikardium
Nyeri
Nyeri esofagus
esofagus
Nyeri
Nyeri
lambung/duodenum
lambung/duodenum
Nyeri
Nyeri pankreas
pankreas
Nyeri
kantong
Nyeri kantong empedu
empedu
Pembengkakan
Pembengkakan hati
hati
Pleurisy
Pleurisy diafragma
diafragma
Pneumonia
Pneumonia

Dada
Dada depan
depan kiri
kiri bawah
bawah
Nyeri
Nyeri saraf
saraf interkostae
interkostae
Emboli
Emboli paru
paru
Miositis
Miositis
Pneumonia/Pleurisy
Pneumonia/Pleurisy
Infark
Infark limpa
limpa
Sindroma
Sindroma fleksura
fleksura limpa
limpa
Abses
subdiafragma
Abses subdiafragma
Sindroma
Sindroma Pericardial
Pericardial
catch
catch
Cedera
Cedera lainnya
lainnya

Braunwald E : Clinical recognition of acute coronary syndromes. In Theroux P. Acute coronary


syndrome: a companion to Braunwalds Heart Diseases, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011,
pp 99.

Penilaian Terhadap Nyeri Dada


Lokasi
Provocation /
pencetus
Quality / kualitas
nyeri
Radiation /
penjalaran
Severity / skala
nyeri
Time / durasi nyeri

ANGINA
VS
ATYPICAL CHEST
PAIN
ANGINA STABIL
VS
ANGINA TIDAK
STABIL (SKA)

Definisi Angina
Angina sindroma klinis ditandai dengan rasa
tidak nyaman didada, rahang, bahu, punggung
atau lengan.
Tipikal bertambah dengan exercise atau
emosional stres dan menghilang dengan
istirahat atau nitrat.
Angina biasanya timbul pada pasien PJK dengan
stenosis pada > 1 arteri epikardial yang besar.

ANGINA
Sakit dada (sakit, nyeri, rasa tertimpa
beban, rasa terbakar) di belakang tulang
dada
Dipicu oleh aktivitas atau stres emosional
menghilang dengan istirahat atau nitrat
Dapat menjalar ke punggung, bahu, rahang
atau lengan.
Disertai rasa lemah, keringat dingin, rasa
cemas dan bahkan bisa pingsan.

Presentasi Angina pada SKA


Angina berat yang timbul saat
istirahat dengan durasi lebih dari
20 menit
Angina new onset (dalam 1
bulan terakhir), dengan derajat
CCS III
Angina progresif (dirasakan lebih
berat, lebih lama, atau dicetuskan
oleh aktivitas yang lebih ringan
dibandingkan biasanya)
Braunwald, et al. JACC 2000;36:3

Presentasi Atipikal pada SKA


Terkadang gejala angina tidak
begitu jelas, namun pasien
mengeluhkan nyeri ulu hati,
kembung, nyeri dada seperti ditusuktusuk, ataupun sesak nafas
Keluhan atipikal lebih sering dijumpai
pada orang tua (usia >75 tahun),
wanita, pasien diabetes, Chronic
Kidney Disease (CKD), atau
demensia

Karakteristik Nyeri Non-Angina

Pleuritik
Lokasinya di perut tengah atau bawah
Dapat ditunjuk dengan satu jari
Dapat timbul/terasa dengan penekanan
dinding dada atau pergerakan
Lamanya hanya beberapa detik.

Admission
Diagnosa
Kerja

Nyeri
Dada
Sindroma Koroner Akut

Gejala dan Tanda sesuai dengan SKA


Pemeriksaan awal

Tanda Vital
Akses intravena
EKG 12 lead
Riwayat penyakit terfokus
Pemeriksaan fisik terfokus
Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan biomarker
kardiak, ditambah dengan
darah rutin, fungsi ginjal
dan elektrolit
Chest X-Ray(<30 min)
Checklist fibrinolitik

Penanganan awal

Oksigen 4 L/menit jika


saturasi <95%
Morphine iv jika nyeri
dada tidak berkurang
dengan nitrat
Nitroglycerin Sublingual,
spray atau IV
Aspirin 160 to 325 mg
Clopidogrel atau
Ticagrelor

Nyeri
dada

Admission
Diagnosa
Kerja
EKG

Sindroma Koroner Akut


Persistent
STelevation

ST/T abnormaliti
es

Normal or
undetermin
ed ECG

ELEKTROKARDIOGRAM

EKG 12 Sandapan Pertama


Dalam 10 menit !!
Membuat dan menganalisa EKG
Tentukan:
Irama
Elevasi segmen ST ?
Depresi segmen ST ?
LBBB (BARU )?
Gelombang Q ?
Non diagnostik atau EKG normal

SKA disertai elevasi


segment ST persisten

Troponin

SKA tanpa elevasi


segmen ST

Troponin dapat atau


tidak

STEMI
Gambaran Klasik

Elevasi segmen ST
Inversi gelombang T
Terbentuknya gel Q
Upwardly convex
Q patologis
0.04 sec
> 1/3 R

Perubahan Elektrokardiogram Pada


IMA

1-6 jam

0-1 jam

6-24 jam

4-8 jam

1 tahun

Elevasi 0.1 mV (1 mm) pada dua sandapan yang berhubungan

Anterior STEMI

Oklusi total RCA proksimal inferior MI

ST elevasi di lead II, III, aVF, V5 dan V6


dengan ST depresi di V1-V4

Oklusi arteri koroner LCx lateral MI


Gelombang Q di I, aVL, V5-V6

STEMI inferior yang disertai


infark ventrikel kanan

Infark posterior
Depresi segment ST dan gel R tinggi di lead anterior
terutama V1 infark dinding posterior - tampak
sebagai iskemia dinding anterior (mirror image)
Elevasi segmen ST akan tampak pada lead V7-V9

Presumably new LBBB

STEMI in RBBB

Penyebab lain elevasi segmen


ST
Pericarditis
Aneurisma ventrikel
Varian normal

Pericarditis

ST elevasi di semua lead


Depresi segmen PR yang downsloping

Downwardly convex

Aneurisma Ventrikel

UAP/ NSTEMI

ST depression 0.04 from J point < 0.05 mV

(A, B) Horizontal ST depression.


(C, D) Downsloping ST segment depression.
(D) Left ventricular strain frequently associated with left ventricular
hypertrophy.
(E) Scooping ST segment depression frequently from digitalis effect.
(F) Slow upsloping ST segment depression.
(G) Fast upsloping ST segment depression frequently a normal
finding.
Note : arrows indicate the J point.

LOKASI ISKEMIA
BERDASARKAN PERUBAHAN DI
SANDAPAN EKG
SADAPAN
II ,III, aVF
V1,V2,V3
V1-V4
V1- V6
I,aVL
,V5,V6
I, V6
V7-V9
V3R-V4R

LOKASI ISKEMIA / INFA


Inferior
Anteroseptal
Anterior
Anterior
ekstensif
Lateral
Apikal
Posterior
Ventrikel kanan

ELEKTROKARDIOGRAM YANG NORMAL


TIDAK MENGEKSKLUSI ADANYA
SINDROMA KORONER AKUT

ANGINA TIDAK STABIL (UAP/APTS)


ADALAH DIAGNOSIS BERDASARKAN
ANAMNESIS

Nyeri
Dada

Admission
Diagnosa
Kerja

Sindroma Koroner Akut

EKG

Persistent
STelevation

Diagnosa

STEMI

Biochemistry

ST/T abnormalitie
s

Normal or
undetermined
ECG

NSTEMI/ UAP
Troponin
Rise/fall

Troponin
normal

Enzim Jantung Sebagai


Penanda IMA
Creatine Kinase-Myocardial band
(CK-MB)
Troponin I dan Troponin T
Creatine Kinase (CK)
Aspartate amino transferase (AST)
Lactate dehydrogenase (LDH)
Myoglobin

Cardiac troponin
Penanda kerusakan/nekrosis otot jantung
Troponin lebih spesifik daripada CKMB
Troponin mulai meningkat jam ke-4 pasca
onset dan bertahan sampai 2 minggu di
dalam darah
High sensitive troponin sudah mulai
banyak digunakan, yang mampu
mendeteksi kadar sangat rendah sehingga
dapat mendiagnosis IMA lebih awal

Contoh perlepasan penanda jantung pada


pasien NSTE-ACS
(ESC 2007)

Penyebab lain peningkatan


troponin selain SKA
PENYEBAB
KARDIAK

Kontusio
Operasi kardiak
Kardioversi
Biopsi endomyocardial
Gagal jantung
Diseksi aorta
Kardiomiopati hipertrofi
Takiaritmia
Bradiaritmia
Apical ballooning
syndrome
Post PCI
Myocarditis

Jaffe, AS, et al. J Am Coll Cardiol


2006;48:1-11

NON KARDIAK
Emboli paru
Hipertensi pulmonal
Gagal ginjal
Stroke
Penyakit infiltratif
Obat kardiotoksik
Penyakit kritis
Sepsis
Luka bakar

Nyeri
Dada

Admission
Diagnosa
Kerja
EKG

Diagnosa

Sindroma Koroner Akut


Persistent
STelevation
STEMI

Biochemistry

Diagnosa

STEMI

ST/T abnormaliti
es

Normal or
undetermin
ed ECG

NSTEMI/ UAP

Troponin
Rise/fall

Troponin
normal

NSTEMI

Unstable
Angina

Terima Kasih

Tujuan
Mampu membedakan secara patofisiologi :
spektrum penyakit jantung koroner
nyeri dada non kardiak
angina pektoris stabil
angina pektoris tidak stabil
angina pektoris tipikal infark miokard
Patofisiologi thrombus jalur agregasi platelets
dan koagulasi

Emboli
Emboli paru
paru
Non Kardiak
Kardiak

Pneumothorax
Pneumothorax
Gangguan
Gangguan pencernaan
pencernaan

Nyeri dada

Spasme
Spasme koroner
koroner
Penyakit
Penyakit aorta
aorta
Obstructive CAD
Kardiak

Myo/pericardium
Myo/pericardium

Penyakit koroner

APS
APS
SKA
SKA

Tanda dan Gejala


Sakit dada ( sakit, nyeri, rasa tertimpa beban,
rasa terbakar) dibelakang tulang dada, lamanya
10 menit atau lebih. Bisa menjalar ke punggung,
bahu, rahang atau lengan. Disertai rasa lemah,
keringat dingin, rasa cemas dan bahkan bisa
pingsan.

Karakteristik Nyeri Dada Non


Angina
Nyeri dada dipengaruhi oleh
pernafasan atau penekanan terhadap
dinding dada
Nyeri di perut tengah atau bawah
Lokasi nyeri dapat ditunjuk dengan
satu jari
Durasi hanya beberapa detik

Presumably new LBBB