Anda di halaman 1dari 19

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Nama Dukuh/RW
2

Yg Di MTBS

no
1

Juml Yg Diperiksa

PUDKESMAS: Singosari
BULAN:
TAHUN:

23
24
25
Jumlah Total
Mengetahui
Kepala puskesmas

Dr. Sri Ratna Murti Pratitis


NIP. 1962010519890 3 2007

Pnemonia berat / Pnya sangat berat

Pnemonia

Batuk bukan pnemonia

Berat

Ringan/sedang

Batuk atau sukar bernafas


Diare

6
7
8
10
11

Dehidrasi

Tanpa dehidrasi

PERSISTEN

PERSISTEN BERAT

DISENTRI

Peny berat dg demam

malaria

Mungkin bukan malaria

Peny berat dg demam

Dehidrasi
Daerah resiko
rentan malaria

Daerah resiko
tinggi malaria

Jika ada drh dlm


tinja

JIKA 14 HR/+

PENILAIAN, KLASIFIKASI (USIA 2-5 THN)


KLASIFIKASI

Diare
DEMAM

12
13
14
15
16
17
18
19

Tanggal,
Bidan pengelola MTBS

Khusmidah, Amd.Keb.
NIP. 1964061019900 1 2001

malaria

Mungkin bukan malaria

Peny berat dg demam

Demam bukan malaria

Tanpa resiko
malaria

Daerah resiko
rentan malaria

KET

DEMAM

KET

20
21
22
23

engelola MTBS

idah, Amd.Keb.
061019900 1 2001

Nama Dukuh/RW
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
jumlah total

NO
1

YG DI MTBS

JUM YG DIPERIKSA

MTBS HAL 2

Dg komplikasi
berat

Dg komplikai pd
mata dan mulut

campak

DBD

MUNGKIN DBD

NUBGKIN
BUKAN DBD
KLASIFIKAS

DEMAM

CAMPAK
Demam Berdarah Dengue

6
7
8
9
10
11

mastoiditis

Infeksi telinga akut

Tdk ada infeksitelinga

Sangat kurus dan odema

kurus

normal

Berat

Anemia

KLASIFIKASI
MASALAH TELINGA
Status Gizi
Anemia

12
13
14
15
16
17
18
19

20
KET

Tdk anemia

Anemia

MTBS HAL 3

Bayi la

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jumlah total

Yandu/lainnya

Nama Dukuh/RW

Rumah

Rumah
NO

Umur 1 bln
Bcg.P1

Yandu/lainnya

Umur 0-7 hr
HB O

Status Imunisasi

11

12

0bln
HB,BCG,P

13

RS/RB/Bidan

Yandu/lainnya

Rumah

Rumah
10

Umur 9 bln
Campak

Yandu/lainnya

Umur 4 bln
DPT/HB3/P4

Yandu/lainnya

Rumah

Rumah

Yandu/lainnya

Bayi lahir dirumah


Umur 2bln
Umur 3bln
DPT/HB1/P2
DPT/HB2/P3

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Pyd*

RS/RB/Bidan

9bln
Campak

Pyd*

RS/RB/Bidan

Pyd*

Pyd*

Pyd*

RS/RB/Bidan

0bln
HB,BCG,P

RS/RB/Bidan

Bayi lahir di RS/RB/Bidan Praktek


2bln
3bln
4bln
DPT/HB1/P2
DPT/HB2/P3
DPT/HB3/P4

23

24

Agustus

Februari

Pemberian Vit A

KET
25

26

PUSKESMAS: Singosari
BULAN:
TAHUN:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Mungkin bukan infeksi

Nama Dukuh/RW
2

Infeksi bakteri local

NO
1

Peny sangat
berat/infeksi bakteri

Kemungkinan
infeksi
berat/infeksi
bakteri

PENILAIAN, KLASIFIKASI MTBAYU MUDA USIA KUR

Dehidrasi berat

Dehidrasi
ringan/sedang

Tanpa dehidrasi

Ikterus berat

Ikterus

Tidak ada icterus

Ikterus

Diare Untuk
Dehidrasinya

AYU MUDA USIA KURANG DARI 2 BLN

6
7
8
9
10
11

BB menurut
umur/masalah
pemberian ASI

BB tdk rendah & tdk


ada masalah
pemberian ASI

12
13

KET

BB menurut
umur/Masala
h pemberian
ASI