KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 1 Juni 2015
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSANBANGUN DAYA 1
Nama
: Dhita Aprilia Anjoti
NIM
: 11.2014.104
Dr. Pembimbing: dr. Evalina, SpKJ
Nama Pasien
Masuk panti pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga

I.

II.

IDENTITAS
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: Ny.M
: Sudah 3 minggu di panti
: Datang di bawa kantip

: Ny.M
: Jakarta,18 Maret 1965 (50 tahun)
: Perempuan
: Betawi
: Kristen
: SMP
: Tidak bekerja
: Belum menikah
: Jalan Dwiwarna, Jakarta Pusat

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
: Tanggal 30 Mei 2015 jam 15.00 di panti
Alloanamnesis
:A. Keluhan Utama
Tidur dipasar ikan pluit kemudian ditangkap dan dibawa oleh kantip.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
WBS 3 minggu yang lalu, datang dibawa oleh kantip karena tidur di
pasar ikan pluit. WBS pergi untuk mencari pacarnya yang bernama
Herman. Herman pergi ninggalin WBS sudah 4 bulan karena punya
pacar baru lagi bernama Lina. Lina adalah anak yang punya kontrakan
yang ditempati Herman. WBS merasa diomongin sama Lina, kalau tidak
usah mencari dan dekatin Herman lagi. WBS curiga jika Herman di pelet
oleh Lina dan di porotin hartanya. Semenjak ditinggal pacarnya, WBS
1

jadi sedih, murung, malas melakukan aktivitas, sulit tidur, tidak nafsu
makan, putus asa, merasa sudah tidak berguna lagi didunia sampai ingin
melakukan bunuh diri di jembatan penyebrangan jalan dan minum racun
tikus. WBS juga mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya pergi dan
suka mencium bau bangke.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Dulu WBS pernah sedih, murung, malas melakukan aktivitas, sulit
tidur, tidak nafsu makan, putus asa, merasa sudah tidak berguna lagi
didunia sampai ingin melakukan bunuh diri.
2. Riwayat Gangguan Medik
WBS mempunyai riwayat hipertensi.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pada saat remaja WBS memakai ekstasi ketika ke diskotik, minum
alkohol dan merokok.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (grafik)

Jan 2015

Mei 2015

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien merupakan anak ke 6 dari 8 bersaudara. Pasien lahir normal,
cukup bulan dalam kondisi baik tanpa cacat bawaan maupun
gangguan saat masih dalam kandungan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak : Pendiam
b. Masa remaja
: Pendiam
c. Masa dewasa
: Sudah tidak pendiam, mau bicara dengan
orang dan banyak teman.
3. Riwayat Pendidikan
2

Pendidikan terakhir WBS sampai SMP. Tidak melanjutkan sekolah

karena orangtuanya meninggal dan tidak ada yang membiayai nya.
4. Riwayat Pekerjaan
WBS dulu bekerja sebagai pedagang kopi keranjang.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama kristen. Rajin beribadah ke gereja.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
WBS hubungannya baik dengan tetangga dan lingkungannya. WBS
belum menikah , tetapi sudah mempunyai pacar bernama Herman
dan pacaranya sudah 15 tahun
E. Riwayat Keluarga
Skema pohon keluarga
X

Keterangan :
: perempuan
: laki laki

X : meninggal
: pasien

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal sekarang dengan ayah angkatnya Bpk.Musin di Jakarta
Pusat karena WBS sudah tidak mempunyai orangtua dan saudara di
Jakarta.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 50 tahun dengan penampilan fisik sesuai
dengan usianya. Rambut panjang berwarna coklat tua dan tampak
tidak di rawat. Kulit berwarna sawo matang, berpakaian rapih,
kebersihan diri dan kerapihan kurang. Ekspresi wajah tampak tenang
2. Kesadaran
3

a. Kesadaran neurologis : kompos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara: tenang, WBS mengajak untuk bicara.
b. Saat wawancara
: tenang, ada kontak mata dan menjawab
pertanyaan yang diajukan.
c. Setelah wawancara : WBS kembali beristirahat, mengucapkan
terima kasih dan bersalaman.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
WBS bersikap kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara

: WBS berbicara dengan spontan, jelas,

intonasi baik, volume bicara normal, produktivitas banyak dan

artikulasi jelas.
b. Gangguan berbicara : tidak ada
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood): hipotim
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus
: cepat
b. Stabilisasi
: stabil
c. Kedalaman
: dangkal
d. Skala diferensiasi
: luas
e. Keserasian
: serasi
f. Pengendalian Impuls : kuat
g. Ekspresi
: wajar
h. Dramatisasi
: tidak ada
i. Empati
: ada
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: halusinasi auditorik dan halusinasi olfaktorik.

: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan
: SMP
2. Pengetahuan Umum
: buruk, WBS menjawab bahwa presiden
Indonesia saat ini adalah Megawati
3. Kecerdasan
: rata-rata
4

4. Konsentrasi & Kalkulasi : baik, WBS bisa menghitung berapa

usianya sekarang
5. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : baik, WBS tidak dapat mengingat usianya,

tahun kelahirannya, dan tempat tinggalnya dengan baik

Jangka pendek : baik, WBS dapat mengingat menu

makanan yang ia makan beberapa jam sebelumnya

Segera
:-

b. Gangguan: tidak ditemukan

7. Pikiran Abstraktif: baik, WBS bisa membedakan apel dengan jeruk.
8. Visuospatial: baik, WBS dapat menggambar puluk 16.00
9. Bakat Kreatif: 10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik, pasien dapat makan,
minum, BAK-BAB, dan mandi sendiri
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
spontan.
b. Kontinuitas

: ide meluap-luap, WBS berbicara dengan

: WBS menjawab pertanyaan sesuai dengan

yang diajukan, terarah dan relevan

c. Hendaya Bahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran: tidak ditemukan
b. Waham : tidak ditemukan.
c. Obsesi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
d. Gagasan rujukan
: tidak ditemukan
e. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
5

F. Pengendalian Impuls
Baik, pada saat wawancara WBS berlaku dengan tenang.
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial

: baik, WBS dapat menilai bahwa mencuri

adalah perbuatan yang tidak baik

2. Uji Daya Nilai
: baik, WBS bilang jika ada dompet berisi uang
dan ada KTP di dalamnya jatuh dijalan, dia akan mengambil dan
mengembalikannya.
3. Daya Nilai Realitas : agak terganggu, pada pasien ditemukan
halusinasi.
H. Tilikan
Tilikan derajat 1, dimana pasien menyangkal dirinya sakit.
I. Reliabilitas
Baik.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu Badan
6. Frekuensi Pernafasan
7. Bentuk Tubuh
8. Sistem Kardiovaskular
9. Sistem Respiratorius
10. Sistem Gastrointestinal
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Urogenital

: tampak sakit ringan

: compos mentis
: 130/80 mmHg
: 82x/menit
: afebris
: 18x/menit
: normal
: BJ I-II reguler, murmur(-), gallop (-)
: BN vesikuler, ronki(-), wheezing (-)
: bising usus (+), nyeri tekan (-)
: deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)
: nyeri tekan suprapubik (-), nyeri ketok

CVA (-)
B. Status Neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
: dalam batas normal
2. Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), kerniq (-), laseque (-)
3. Mata
: konjungtiva anemis(-), sklera ikterik
(-)
4. Pupil
5. Oftalmoskopi
6. Motorik

: isokor, reflex cahaya (+)

: tidak dilakukan
: normotonus
6

7. Sensibilitas
: dalam batas normal
8. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom : dalam batas normal
9. Fungsi Luhur
: dalam batas normal
10. Gangguan Khusus
: tidak ditemukan
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dianjurkan pemeriksaan darah lengkap.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS perempuan berinisial M, usia 50 tahun, belum menikah datang ke
panti di bawa kantip karena tidur di pasar ikan Pluit. WBS disana karena
mencari pacarnya yang meninggalkanya 4 bulan yang lalu. WBS dulu
merasa sedih, murung, tidak semangat melakukan aktivitas, putus asa,
merasa tidak berguna sampai melakukan percobaan bunuh diri sebanyak 2
kali. Curiga kepada Lina karena Herman dipelet dan di porotin hartanya.
Cemburu karena Herman lebih memilih Lina. WBS juga terdapat halusinasi
auditorik dan olfaktorik.
FORMULASI DIAGNOSTIK
A. Axis I : Gangguan klinis dan kondisi lainnya yang mungkin menjadi
fokus perhatian klinis.
F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Dasar diagnosis: terdapat halusinasi auditorik dan olfaktorik. Tidak
semangat aktivitas, sedih, konsentrasi menurun, nafsu makan berkurang
dan sulit tidur.
B. Axis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Tidak ada
C. Axis III: Kondisi medik umum
Tidak ada
D. Axis IV: Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah ekonomi dan masalah dengan primary support group
E. Axis V: Global assessment of functioning ( GAF)
GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
: F 32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
B. Axis II : tidak ada (none)
7

C. Axis III : tidak ada (none)

D. Axis IV : masalah ekonomi dan masalah primary support group
E. Axis V : GAF 60-51
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
IX. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik: tidak ada
B. Psikiatri
: halusinasi auditorik dan halusinasi olfaktorik
C. Psikososial
: masalah ekonomi dan masalah dengan primary support
group.
X.

TERAPI
A. Farmakoterapi
R/ Haloperidol tab 5 mg No.XXX
S3 dd tab 1
-----------------------------------------R/ Fluoxetin tab 20 mg No.XV
S-1-0-1
-----------------------------------------Pro: Tn. A
Umur: 52 tahun
B. Psikoterapi