FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: 18 Mei 2015
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama
: Dhita Aprilia Anjoti
NIM
: 112014104
Dr. Pembimbing: dr. Riza Putra, Sp.KJ
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat & tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

II.

Tanda Tangan
...

: Tn. Y
: Bandung, 08 September 1967
: 43 tahun
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SLTP
: Tukang parkir atm
: Duda
: Kp. Palasari Rt 001/ Rw 002 kelurahan Bojong
ranggu, Kota Bandung

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
: 11 Mei 2015. Jam 11.00 WIB di Poliklinik.

Alloanamnesis

: 11 Mei 2015. Jam 11.30 WIB dengan (Bpk.W)

adik ipar pasien di Poliklinik.

A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengamuk, bicara banyak (logorea) dan
tidak nyambung, merusak pintu (agresivitas motorik), curiga, memukul
keponakan (agresivitas motorik), makan kurang, mandi jarang
(hendaya) dan sering keluyuran (poriomanie). Pasien di rawat di RSJ
1

Prov.Jabar. Karena pasien sudah membaik, pasien dibolehkan pulang dan

menjalani rawat jalan.
Sejak 3 hari sebelum pasien rawat jalan ke poliklinik. Pasien mengalami
kejang karena obat yang di minumnya habis. Pasien banyak bicara
(logorea), mudah tersinggung (irritable) dan sering mondar mandir
(hiperaktivitas). Pasien menyatakan bahwa dia dulu manager PT.Nike
dan sekarang menjaga atm di seluruh Indonesia ( waham kebesaran).
Akhirnya pasien pun berobat ke poliklinik RSJ Provinsi Jawa Barat

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik:
Pasien pernah di rawat di RSJ Provinsi Jabar pada tahun 2002. Pasien
dirawat karena mengamuk, bicara sedikit, curiga, mandi jarang, makan
kurang dan keluyuran.
2. Riwayat gangguan medik:
Pasien mengalami kejang ketika obatnya habis.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
Pasien mempunyai riwayat merokok
4. Skema perjalanan gangguan psikiatri:

2002
III.

2010

2015

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan:
Seorang laki-laki berusia 43 tahun terlihat sesuai dengan usianya.
Memakai baju rapih. Rambut berwarna hitam dengan sedikit beruban.
Terlihat normal dan tenang. Pasien terlihat bersih dan tidak tampak
gejala.

2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : Kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara: Pasien sedang duduk di ruang tunggu.
b. Saat wawancara
:Pasien duduk di ruang tunggu. Pasien
menjawab dengan suara yang jelas. Ada kontak mata dengan
pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan yang diberikan.
Kondisi pasien terlihat baik dan tenang.
c. Setelah wawancara :Pasien
mengucapkan

terima

kasih,

bersalaman dengan pewawancara dan kembali ke ruang tunggu

klinik jiwa.
4. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara

:Pasien berbicara dengan spontan, jelas,

intonasi baik, volume bicara normal, produktivitas banyak dan

artikulasi jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana perasaan (mood): Eutimik
2. Afek ekspresi afektif:
a. Arus
: Cepat
b. Stabilitas
: Stabil
c. Kedalaman
: Dalam
d. Skala diferensiasi
: Luas
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Tidak ada
i. Empati
: Dapat
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
3

D. Proses Pikir
1. Arus pikir:
a. Produktifitas
b.

: Berpikir cukup cepat dan lebih banyak

bicara dan menjawab ketika pertanyaan diajukan.

Kontinuitas
: Jawaban sesuai pertanyaan, terarah dan

relevan.
c. Hendaya bahasa

: Tidak ada

2. Isi pikir:
a. Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada
b. Waham : Wahan kebesaran (pasien bilang bahwa dia yang
c.
d.
e.
f.
IV.

menjaga atm diseluruh dunia dan menjadi manager di PT.Nike)

Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan
: Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan darah
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Sistem kardiovaskular
8. Sistem respiratorius
9. Sistem gastrointestinal
10. Sistem muskuloskeletal
11. Sistem urogenital

: Baik
: Kompos mentis
: 120/80 mmHg
: 72 x/menit
: 36,50C
: 18 x/menit
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

B. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Oftalmoskopi
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus

: Dalam batas normal

: (-) Negative
:Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
: Isokor
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan anjuran : tidak dianjurkan

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Axis I
: Gangguan klinis dan kondisi lainnya yang mungkin menjadi
fokus perhatian klinis.
F31.2 Gangguan afektif bipolar tipe manik dengan gejala psikotik
Diagnosis Banding :
F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik.
F06.30 Gangguan manik organik
B. Axis II
: Gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
C. Axis III
Epilepsi

: Kondisi medik umum

D. Axis IV
: Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah psikososial kasus ini adalah masalah keluarga yaitu pasien bercerai
dengan ketiga istrinya dan masalah pekerjaan yaitu pasien di keluarkan dari
tempat kerjanya.
E. Axis V : Global assessment of functioning ( GAF)
Skala GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
VII. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad Sanationam

: ad Bonam
: ad Bonam
: ad Bonam

VIII. TERAPI
A. Farmakoterapi:
R/Divalproex Na tab 250 mg No.XV
S3 dd tab 1
--------------------------------------------R/ Risperidone tab 2 mg No.XV
S2 dd tab 1
-------------------------------------------Pro: Tn.Y
Umur: 43 tahun
B. Psikoterapi:

Memotivasi pasien agar mau minum obat dan kontrol secara teratur setiap
hari.

Memberikan arahan kepada pasien bagaimana cara mengontrol dirinya.

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan trauma masa

lalu
C. Sosioterapi:

Mengajarkan dan memotivasi pasien untuk berinteraksi secara baik kepada

orang lain dan lingkungan sekitarnya

Memotivasi pasien agar tetap rajin sholat.

D. Edukasi:
Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien
Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien, tidak mengucilkan
pasien dan memberi semangat dalam menjalani pengobatan.
Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat