Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN PENDAHULUAN

( LP )

ASKEP TRAUMA KEPALA

DISUSUN OLEH :
TATAT PERMANA

INSTALASI GAWAT DARURAT


RS.UMUM KARAWANG
CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN

Bentuk cedera/trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam


menghasilkan keseimbangan fisik,intelektual,emosional,social dan
pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatic
yang dapat menimbulkan perubahan-perubahan fungsi otak

B. PATOFISIOLOGI

Cedera kepala

Cedera kulit kepala Cedera


pada otak

lacerasi kontusio cerebsri


resiko peningkatan TIK

Resiko infeksi
penurunan kesadaran

Resti gangguan
pemenuhan nutrisi

Kerusakan pada medulla oblongata aliran darah keotak berkurang

Pola nafas tidak efektip Gangguan perfusi jaringan

C. ETIOLOGI

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :


1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi
) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
• Gegar kepala ringan
• Memar otak
• Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
o Hipotensi sistemik
o Hipoksia
o Hiperkapnea
o Udema otak
o Komplikasi pernapasan
o infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan
duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri
meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini
tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat
terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering
yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah,
Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat
kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu

2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi
akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena /
jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater,
perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2
hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau
beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk,
menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena
pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan,
hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda
vital

3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh
darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang
hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil
ipsilateral dan kaku kuduk

Penatalaksanaan
Konservatif:
• Bedrest total
• Pemberian obat-obatan
• Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
• Pembedahan
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis


kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan
darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

2. Pemeriksaan fisik
a) System pernafasan
Perubahan pola nafas (apnoe yang diselingi oleh
hiperventilasi).Nafas berbunyi stridor ,tersedak.Ronkhi positif
kemungkianan karena aspirasi.Adanya liquor dari hidung dan
mulut
b) Sistem neurologis
Perubahan kesadaran bisa sampai koma.perubahan status
mental (orientasi,kewaspadaan,konsentrasi,pengaruh
emosi/tingkah laku dan memori).Perubahan pupil,deviasi
pada mata.Kehilangan penginderaan seperti :
pengecapan,penciuman dan pendengaran. Tingkat
kesadaran/GCS (< 15).Reflek babinski positif,kaku kuduk dan
hemiparese.
c) Sistem kardiovaskuler
Perubahan tekanan darah (hipertensi).Perubahan frekuensi
jantung (bradikardi,takhicardi yang diselingi
bardicardi,disritmia.
d) System musculoskeletal
Gangguan rentang gerak,tonus otot hilang.Kekuatan secara
umum mengalami paralisis.
e) System pencernaan
Gangguan menelan (batuk,air liur keluar,disfagia).Muntah
(mungkin proyektil).Mual dan mengalami perubahan
selera.usus mengalami gangguan fungsi.
f) System perkemihan
Inkontinensia kandung kemih

3. Pemeriksaan Penujang
• CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi
luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui
adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam
setelah injuri.
• MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa
kontras radioaktif.
• Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral,
seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,
perdarahan dan trauma.
• Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang
patologis
• X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),
perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen
tulang.
• BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
• PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
• CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahan subarachnoid.
• ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah
pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial
• Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial
• Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat
napas di otak.
2. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan
penumpukan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran
(soporos - coma)
5. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan
6. Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan penurunan
tingkat kesadaran

C. INTERVENSI

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi


pada pusat napas di otak.

Intervensi Rasional

Mandiri

Hitung pernapasan pasien dalam pernapasan yang cepat dari


satu menit. pasien dapat menimbulkan
alkalosis respiratori dan
pernapasan lambat meningkatkan
tekanan Pa Co2 dan menyebabkan
asidosis respiratorik.
Cek pemasangan tube
untuk memberikan ventilasi yang
adekuat dalam pemberian tidal
Observasi ratio inspirasi dan volume.
ekspirasi
pada fase ekspirasi biasanya 2 x
lebih panjang dari inspirasi, tapi
dapat lebih panjang sebagai
kompensasi terperangkapnya
udara terhadap gangguan
Perhatikan kelembaban dan suhu pertukaran gas.
pasien
keadaan dehidrasi dapat
mengeringkan sekresi / cairan
paru sehingga menjadi kental dan
Cek selang ventilator setiap waktu meningkatkan resiko infeksi.
(15 menit)
adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya
pengaliran volume dan
Siapkan ambu bag tetap berada di menimbulkan penyebaran udara
dekat pasien yang tidak adekuat.

Kolaborasi membantu membarikan ventilasi


yang adekuat bila ada gangguan
Berikan oksigen pada ventilator.

Memaksimalkan darah dalam


arteri dan mencegah hipoksia

2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan


dengan penumpukan sputum.

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) Obstruksi dapat disebabkan


kelancaran jalan napas. pengumpulan sputum,
perdarahan, bronchospasme atau
masalah terhadap tube.

Evaluasi pergerakan dada dan


auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan
suara napas yang bersih indikasi
pemasangan tube yang tepat dan
tidak adanya penumpukan
Angkat kepala tempat tidur sesuai sputum.
aturan,posisi miring sesuai
indikasi Untuk memudahkan ekspansi
paru/ventilasi paru dan
menurunkan adanya kemungkinan
lidah jatuh yang menyumbat jalan
Anjurkan pasien untuk melakukan nafas
fasan dalam jika pasien sadar
Mencegah/menurunkan atelektasis
Auskultasi suara nafas,perhatikan
daerah hipoventilasi dan adanya
suara-suara nafas yang tidak Untuk mengidentifikasi adanya
normal masalah paru seperti
atelektasis,obstruksi jalan nafas
Kolaborasi yang membahayakan oksigenasi

Lakukan pengisapan lendir


dengan waktu kurang dari 15
detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin
dan waktu harus dibatasi untuk
mencegah hipoksia.
Lakukan fisioterapi dada setiap 2
jam. Meningkatkan ventilasi untuk
semua bagian paru dan
memberikan kelancaran aliran
serta pelepasan sputum.

3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan


udem otak

Intervensi Rasional

Monitor dan catat status Refleks membuka mata


neurologis dengan menggunakan menentukan pemulihan tingkat
metode GCS. kesadaran.
Respon motorik menentukan
kemampuan berespon terhadap
stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi pupil digerakan oleh saraf
kranial oculus motorius dan untuk
menentukan refleks batang otak.
Pergerakan mata membantu
menentukan area cedera dan
tanda awal peningkatan tekanan
intracranial adalah terganggunya
abduksi mata.
Monitor tanda-tanda vital tiap 30 Peningkatan sistolik dan
menit. penurunan diastolik serta
penurunan tingkat kesadaran dan
tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Adanya pernapasan
yang irreguler indikasi terhadap
adanya peningkatan metabolisme
sebagai reaksi terhadap infeksi.
Untuk mengetahui tanda-tanda
keadaan syok akibat perdarahan.

Pertahankan posisi kepala yang Perubahan kepala pada satu sisi


sejajar dan tidak menekan. dapat menimbulkan penekanan
pada vena jugularis dan
menghambat aliran darah otak,
untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
Hindari batuk yang berlebihan,
muntah, mengedan, pertahankan Dapat mencetuskan respon
pengukuran urin dan hindari otomatik penngkatan intrakranial.
konstipasi yang berkepanjangan

Observasi kejang dan lindungi


pasien dari cedera akibat kejang. Kejang terjadi akibat iritasi otak,
hipoksia, dan kejang dapat
meningkatkan tekanan
Berikan oksigen sesuai dengan intrakrania.
kondisi pasien
Dapat menurunkan hipoksia otak.
Berikan obat-obatan yang
diindikasikan dengan tepat dan
benar (kolaborasi). Membantu menurunkan tekanan
intrakranial secara biologi / kimia
seperti osmotik diuritik untuk
menarik air dari sel-sel otak
sehingga dapat menurunkan
udem otak, steroid (dexametason)
untuk menurunkan inflamasi,
menurunkan edema jaringan.
Obat anti kejang untuk
menurunkan kejang, analgetik
untuk menurunkan rasa nyeri efek
negatif dari peningkatan tekanan
intrakranial. Antipiretik untuk
menurunkan panas yang dapat
meningkatkan pemakaian oksigen
otak.

4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan


kesadaran (soporos - coma )

Intervensi Rasional

Berikan penjelasan tiap kali Penjelasan dapat mengurangi


melakukan tindakan pada pasien. kecemasan dan meningkatkan
kerja sama yang dilakukan pada
pasien dengan kesadaran penuh
atau menurun.
Beri bantuan untuk memenuhi
kebersihan diri. Kebersihan perorangan, eliminasi,
berpakaian, mandi, membersihkan
mata dan kuku, mulut, telinga,
merupakan kebutuhan dasar akan
kenyamanan yang harus dijaga
oleh perawat untuk meningkatkan
Berikan bantuan untuk memenuhi rasa nyaman,
kebutuhan nutrisi dan cairan.
Makanan dan minuman
merupakan kebutuhan sehari-hari
yang harus dipenuhi untuk
menjaga kelangsungan perolehan
Jelaskan pada keluarga tindakan energi.
yang dapat dilakukan untuk
menjaga lingkungan yang aman
dan bersih. Keikutsertaan keluarga diperlukan
untuk menjaga hubungan klien -
keluarga. Penjelasan perlu agar
keluarga dapat memahami
Berikan bantuan untuk memenuhi peraturan yang ada di ruangan.
kebersihan dan keamanan
lingkungan
Lingkungan yang bersih dapat
Bantu melakukan latihan rentang mencegah infeksi dan kecelakaan
gerak
Mempertahankan mobilitas dan
fungsi sendi

5. Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan

Intervensi Rasional

Mandiri

Berikan perawatan aseptic dan Cara pertama menghindari


antiseptic,pertahankan tehnik terjadinya infeksi nasokomial
cuci tangan yang baik

Observasi daerah kulit yang Deteksi dini perkembangan


mengalami kerusakan infeksi memungkinkan
melakukan tindakan segera

Pantau suhu tubuh secara Dapat mengidentifikasi


teratur perkembangan sepsis

Menurunkan pemajanan
Batasi pengunjung yang dapat terhadap pembawa kuman
menularkan infeksi penyebab penyakit

Kolaborasi

Berikan antibiotic sesuai indikasi Menurunkan perkembangan


bakteri dan mencegah infeksi
nasokomial
Ambil bahan pemeriksaan sesuai
indikasi Memastikan adanya infeksi

6. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan


penurunan tingkat kesadaran

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji kemampuan pasien untuk Menentukan pemilihan terhadap


mengunyah,menelan dan jenis makanan sehingga pasien
mengatasi sekresi harus terlindung dari aspirasi

Auskultasi bising usus,cata Membantu menentukan respon


adanya penurunan atau suara untuk makan atau
hiperaktif berkembangnya komplikasi seperti
ileus paralitik

Timbang BB sesuai indikasi Mengevaluasi keefektipan


pemberian nutrisi

Berikan makanan dalam Meningkatkan proses pencernaan


jumlah kecil dan sering serta dan toleransi pasien terhadap
teratur nutrisi yang diberikan

Kolaborasi
Merupakan sumber yang efektip
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi

Berikan makanan dengan cara Jika pasien tidak mampu untuk


yang sesuai mis : NGT menelan makanan
DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner & Suddarth,keperawatan medical bedah edisi 8 vol 3.


EGC.Jakarta

2. Diagnose nanda ( Nic & Noc ).2007-2008.Asuhan keperawatan.

3. Dongoes E.M.1999.Rencana asuhan keperawatan.edisi


3.EGC.Jakarta