Pendahuluan
10
14
Kepustakaan
15
Lampiran
Prosedur Tetap
Kata Pengantar
Sebagai tindak lanjut dari deklarasi Grahadi, seminar ISSHP dan berbagai pertemuan
setelahnya dipandang perlu menyusun satu buku panduan praktis penanganan HPP dan
Pre/ eklamsia.
Buku ini terutama ditujukan untuk Provider di tingkat Puskesmas dan Rumah Sakit tipe B
dan C yang tentunya bersifat Praktis, minim teori, lebih ke promotif preventif, lebih ke
pengelola kamar bersalin dan poliklinik, bukan untuk tertiary centre, serta
menggabungkan buku panduan WHO, buku panduan Internasional HPP serta berbagai
pengalaman praktis di RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Tentunya buku ini masih jauh dari sempurna untuk itu mohon masukan disampaikan
kepada kami melalui satgaspenakib@gmail.com
Kami ucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu tersusunnya
buku panduan ini.
PENDAHULUAN
Kematian ibu bersalin sudah diupayakan diturunkan dengan berbagai upaya, namun
secara absolut terjadi peningkatan di Jawa Timur 582 tahun 2012 menjadi 642 kematian
tahun 2013 dan secara nasional Kematian ibu bersalin di Indonesia ternyata makin
meningkat bukan menurun dari 228 per seratus ribu kelahiran hidup menjadi 359 per
seratus ribu kelahiran hidup.
Penyebab utamanya tetap Pre eklamsi/Eklamsi dan perdarahan serta penyakit jantung
dalam kehamilan pada kasus-kasus di Rumah Sakit.
Disamping itu adanya kasus late onset preeklamsia yangmerupakan penyumbang
terbesar kematian ibu di rumah sakit, meningkatnya kematian kasus preeklamsia dengan
komplikasi lain (CVA, Edema paru, HELPP syndrome), adanya evidence based obstetrics
mengenai terminasi preeklamsia ringan pada usia kehamilan 37 minggu, adanya kasus
morbiditas (nearmiss) yang merupakan sumber informasi yang tak ternilai dalam
mengkaji kasus-kasusnya, dan adanya upaya mengurangi penyulit atonia uteri dengan
pemakaian mat , sansak, misoprostol dan perasat kondom kateter.
Mudah-mudahan buku panduan praktis ini dapat dipakai sebagai acuan
penanganan HPP dan Pre Eklamsi secara mudah.
Penanganan
Pencegahan sebelum hamil
Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan saat kursus calon pengantin
(perjanjian pranikah?) melalui KB
Promosikan pentingnya periksa hamil
Promosikan maternal class
Edukasi Tanda Bahaya untuk petugas dan ibu hamil
Simulasi kasus gawat darurat obstetris tiap minggu
Adakan peralatan "code red/ code blue"
Catat semua wanita hamil dan determinannya
Pantau secara ketat jumlah kunjungan untuk periksa hamil
Bila tidak periksa, kunjungi rumah bumil
Periksa hamil minimal 4 x sebaiknya 12 x selama hamil
setelah
Prognosis
Bila dilakukan sesuai standar maka prognosis lebih baik
Perencanaan kehamilan:
konseling - perbaiki faktor risiko
Hamil 18-22mg
(16-24mgg)
risiko tinggi
risiko rendah
perbaiki faktor risiko
ANC biasa
pertinobs
buku KIA / kartu P4K/ KSPR
Aspilets, Kalsium, vit E
ANC tiap 2 minggu sampai 34 mgg
tiap minggu
Minggu ke 37
terminasi
pertinobs
rencana persalinan
pertinobs
inpartu - pervaginam
infus RL lifeline
MAK III
misoprostol 3 tab per rektal
obs ketat 6 jam pp
Inisiasi Menyusu Dini, Rawat Gabung
Setelah pulang (KRS 5 hari pp)
Observasi ketat 2x6 hari
Rumah Sakit
Batasan
Perdarahan > 500 cc dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir.
NB: perkiraan jumlah 500 cc sering kali lebih rendah d/p perkiraan bisa sampai 50
% nya
Angka kejadian
1-5 % persalinan. Tetapi pada setiap persalinan petugas harus siap untuk
menghadapi HPP
Klasifikasi
Kelas 1 1000 cc
Kelas 2 1500 cc
15 %
20-25 %
Kelas 3 2000 cc
30-35 %
Kelas 4>2500 cc 40 %
JUMLAH(cc)
% LOST
TEK.DA
RESPONS
< 500
< 10
Normal
10 - 15
Normal
15 - 25
Sdk
GARIS WASPADA
1
500 1000
GARIS TINDAKAN
2 (*)
1000 1500
1500 2000
25 - 35
70 - 80
ekstremitas
dingin,
oliguria
4(***)
> 2000
> 35
< 70
GARIS WASPADA
GARIS TINDAKAN
(*)
(**)
(***)
Critical active management (50% mortality if not managed actively)
Diadaptasi dari Bonnar J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1 dan Benedetti. A Pocket
companion to Obstetrics,2002:Ch 17, dari Textbook of Postpartum Hemorrhage, 2006.
BMI > 30
Primigravida
Post-date
Makrosomia
Multipel (kembar)
Myoma (fibroid)
8
Ante partum bleeding (APB)
9
Riwayat PPP
10
Riwayat sectio caesarea
FAKTOR RISIKO INTRAPARTUM
1
Induksi persalinan
2
Partus lama :
- Kala I
- Kala II
- Kala III
3
Epidural analgesia
4
Persalinan pervaginam dengan
bantuan alat (forseps / vakum)
5
Episiotomi
6
Chorio-amnionitis
Catatan khusus: untuk bekas sesar dan plasenta previa terutama yang implantasi di SBR
depan, pemeriksaan indeks plasenta akreta wajib dilakukan
Penyebab
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS11
Obstetris: Atonia uteri (terbanyak), Robekan jalan lahir, Sisa plasenta, inversio
uteri
Non osbtetris: gangguan faal pembekuan darah
Patofisiologi
Perdarahan utamanya berasal dari bekas implantasi plasenta
Berhubungan dengan waktu, jumlah perdarahan rata-rata 600 cc/ menit saat
postpartum dini
Pada atonia uteri, tidak adanya kontraksi otot uterus menyebabkan tetap
terbukanya pembuluh darah uterus
Gejala dan Tanda
Perdarahan setelah bayi lahir yang lebih dari biasanya
Adanya perubahan tanda vital ibu
Adanya perubahan nilai laboratoirs
Diagnosis
Klinis adanya perdarahan yang terus menerus dan atau perburukan tanda dan
gejala vital dan atau penurunan hemoglobin atau platelet. Pada atonia uteri didapatkan
uterus yang lembek bahkan kadang sulit diraba kontraksinya.
Komplikasi
Jangka pendek: Shock hipovolumia dengan segala konsekuensinya
Jangka panjang: multiorgan failure
Pencegahan
Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan saat kursus calon pengantin
Promosikan pentingnya periksa hamil
Promosikan maternal class
Edukasi Tanda Bahaya untuk petugas dan ibu hamil
Simulasi kasus gawat darurat obstetric tiap minggu
Adakan peralatan code red/ code blue
Catat semua wanita hamil dan determinannya
Pantau secara ketat jumlah kunjungan untuk periksa hamil
Bila tidak periksa, kunjungi rumah
Rencanakan saat, jumlah dan jarak kehamilan
Periksa hamil sebaiknya 12 x selama hamil
Identifikasi faktor risiko
Riwayat HPP
Indeks masa tubuh < 16 atau > 30
Grande multi
Usia < 16 tahun atau > 35 tahun
Jarak anak terakhir < 2 tahun
Menderita penyakit anemia, jantung dll
Tangani faktor risiko sebelum hamil
Gunakan kartu skor PR pendekatan risiko
Gunakan kartu P4K termasuk persetujuan bila mengalami gawat darurat
obstetris
Rencanakan tempat bersalin
Skrining persalinan risiko tinggi
SATGAS PENAKIB FKUA RSDS12
Perencanaan kehamilan:
konseling - perbaiki faktor risiko
Hamil
skrining risiko untuk HPP: riwayat HPP, APB, under/overweight, grande multi, usia > 35
th, gemelli, hidramnion, tindakan obstetri, hipertensi, DMPg tipe >C, kelainan
darah(anemia, hemofilia)
risiko tinggi
risiko rendah
ANC biasa
Minggu ke 36
rencana persalinan
pertinobs
rencana persalinan
pertinobs
inpartu - pervaginam
infus RL lifeline (profilaksis)
MAK III
misoprostol 3 tab per rectal, mat, sansak
observasi ketat 6 jam pp
HPP + :
pasang infus RL 1 lagi
uterotonika 1 amp lagi
drip uterotonika
cari penyebab
atonia uteri:
HPP -
sisa plasenta
LAMPIRAN
PROTAP
1. Mengukur BMI
2. Mengukur MAP
3. Melakukan Roll Over Test
4. Melakukan pemeriksaan Doppler Velosimetri arteri uterina
5. Memberikan sulfas magnesikus
6. Memasang kondom kateter
7. Melakukan jahitan kompresi uterus metode B-Lynch
8. Melakukan jahitan uterus metode Surabaya
9. Alur penanganan pasien di poli Preeklamsia
10. Algoritma tata laksana HPP di poliklinik
11. Algoritma tata laksana HPP di kamar bersalin
12. Alur penanganan HPP dengan tindakan operatif
8.
9.
Langkah
Sapa bumil dan perkenalkan diri
Cek data ibu hamil
Jelaskan tujuan pemeriksaan
Ukur tinggi badan ibu dalam meter
Ukur berat badan ibu dalam kilogram
Hitung indeks masa tubuh dengan rumus berat badan dalam kg
dibagi
tinggi
badan
dalam
meter
dikuadrat(rumus
Quetelet)(Kg/m2)
Klasifikasi menjadi
obese ringan >30 - <35
obese berat
>35 - <40
obese sangat berat > 40
Catat di buku KIA atau DMK
Bila overweight (obese, yaitu IMT/BMI > 29) atau lebih, masukkan
dalam kehamilan risiko tinggi dan lakukan prosedur skrining
yang lain
Penilaian
Langkah
Sapa bumil dan perkenalkan diri
Cek data ibu hamil
Jelaskan tujuan pemeriksaan
Ukur tekanan darah sesuai persyaratan dalam keadaan
terlentang
Catat nilai sistolik dan diastolik
Hitung nilai MAP dengan memakai rumus
sistolik + 2 diastolik/ 3 {(S+2D) / 3 }.Positif bila > 90 mm Hg
Catat di buku KIA atau DMK
Bila positif lakukan prosedur skrining yang lain
Penilaian
No
1.
2.
3.
4.
Langkah
Sapa bumil dan perkenalkan diri
Cek data ibu hamil
Jelaskan tujuan pemeriksaan
Ukur tekanan darah sesuai persyaratan dalam keadaan miring ke
ke kiri
5.
Catat nilai sistolik dan diastolik
6.
Minta ibu untuk kembali ke posisi berbaring terlentang - tunggu
sekitar 2 menit
7.
Ukur tekanan darah lagi
8.
Interpretasi hasil ROT - bila ada perbedaan diastolik antara tidur
miring dan telentang lebih dari 20 mm Hg
9.
Catat di buku KIA atau DMK
10. Bila positif lakukan prosedur skrining yang lain
Penilaian
8.
9.
10.
Langkah
Sapa bumil dan perkenalkan diri
Cek data ibu hamil
Jelaskan tujuan pemeriksaan
Ukur biometri janin
Evaluasi biofisik janin
Cari a uterina dengan Doppler Velocimetry (DV) yaitu daerah
inguinal dimana didapatkan gambaran menyilangnya a uterina
dari a iliaka eksterna dan gambaran khas DVAU
Analisis hasil dengan membagi menjadi 4, yaitu
1. normal,
2. tahanan /RI yang meningkat >0,57,
3. Terdapat notch tetapi tahanan < 0,57,
4. Notch dengan tahanan >0,57) yaitu normal, terdapat "notch"
dan terdapat "reversal"
Catat di buku KIA atau DMK
Bila positif (kelas2, 3 atau 4) beri aspirin dosis rendah dan
kalsium
Kontrol 2 minggu sekali untuk deteksi PE
Penilaian
Langkah
Sapa bumil dan perkenalkan diri
Cek data ibu hamil
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Infus RL / RD5%
Jelaskan tujuan pemberian SM
Cek adanya glukonas kalsikus sebagai antidotum
Siapkan SM 20% dengan mengencerkan SM 40%
Memasukkan 4gr 20% secara perlahan-lahan intravenus
Menyiapkan SM 10gr 40% dalam spoit 20cc
Memberikan SM 5gr bokong kanan dan kiri
Catat dalam rekam medik
Rujuk pasien atau lapor SpOG
Penilaian
KASUS
*** dikerjakan di RS
CATATAN :
1. Efektivitas tindakan ini tinggi pada PPP yang disebabkan atonia uteri
2. Tindakan ini disebut gagal bila setelah pemasangan kondom masih tampak
perdarahan keluar dari cavum uteri (pada langkah 9). Bila gagal kondom tidak
perlu dikeluarkan, tetapi diikat dan dipasang tampon vagina dan dirujuk segera
untuk penanganan selanjutnya. Dengan kondom tetap menekan cavun uteri
walau tidak menghentikan perdarahan akan tetapi tetap mengurangi jumlah
perdarahan
3. Selama melakukan tindakan ini resusitasi cairan tetap dilakukan
Prinsip metode B-Lynch adalah melakukan kompresi uterus secara vertikal dan juga
horizontal dengan melakukan penjahitan pada uterus. Tehnik ini dilakukan dengan cara:
a. Bila bersamaan dengan SC
- Penderita berbaring dalam posisi semi-litotomi, seorang asisten berdiri diantara
kaki pasien dan melakukan swab di daerah vagina untuk menilai perdarahan.
Uterus dikeluarkan dari abdomen kemudian dilakukan kompresi dengan
tangan operator pada bagian posterior sampai dengan cerviks, bagian anterior
sampai dengan perbatasan Vesica urinaria. Jika kompresi ini berhasil
meghentikan perdarahan maka aplikasi B-Lynch kemungkinan akan berhasil
mengatasi PPH.
- Dengan jarum semisirkuler (3/8 kurve) no. 8 atau french eye tusukkan benang
chromic no.2 pada 3 cm dari bawah sayatan SBR, 4 cm dari lateral kiri hingga
menembus dinding dalam SBR.
- Tusukkan kembali jarum tersebut melalui dinding dalam SBR pada 3 cm di atas
sayatan dan 4 cm dari tepi lateral SBR hingga menembus dinding SBR depan
kiri.
- Lingkarkan benang tersebut ke corpus anterior, fundus, hingga ke korpus
belakang dan tusukan kembali di SBR belakang kiri, 4 cm dari tepi lateral
setinggi tusukan awal pada SBR depan, hingga menembus dinding dalam
(perhatikan jalannya tusukan jarum melalui luka sayatan SBR depan).
- Setelah mencapai dinding dalam, arahkan jarum ke sisi kanan dengan arah
transversal (sejajar depan arah sayatan SBR depan) hingga 4 cm dari tepi lateral
kanan dan tusukkan jarum pada dinding dalam hingga tembus ke dinding
belakang.
- Tarik jarum dan benang kromik ke luar, kemudian lingkarkan benang tersebut
pada korpus belakang, fundus dan korpus depan kanan.
- Tusukkan jarum pada dinding SBR depan, 4 cm dari tepi lateral kanan, 3 cm
diatas sayatan pada SBR depan (sama tinggi dengan tempat tusukan di atas
sayatan SBR depan kiri), hingga menembus dinding dalam.
- Arahkan tusukan jarum ke dinding dalam SBR depan 3 cm dibawah dari luka
sayatan SBR, 4 cm dari tepi lateral kanan, hingga tembus ke depan (luar).
- Minta bantuan asisten untuk menekan uterus (dari fundus ke SBR) agar
operator dapat menarik benang dengan aman dan efektif (tidak terjadi
robekan dan benang dapat mengecilkan uterus semaksimal mungkin.
- Lakukan pengikatan benang dan simpul kunci pada SBR depan.
- Perhatikan perdarahan yang keluar pervaginam dan perdarahan dari bagian
lain, bila perdarahan dapat diatasi (terkontrol), selesaikan penjahitan SBR
depan.
b. Bila dinding uterus utuh
- Langkah dilakukan sama dengan sebelumnya hanya saja insisi SBR diganti
dengan garis transversal imajiner yang berjalan pada pertengahan SBR depan.
(Lynch,2006)
7
8
10
11
12
13
14
15
16
Tindakan
Keterangan
Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen (exteriorisasi)
Explorasi cavum uteri, bila ada sisa jaringan plasenta atau bekuan
darah, dikeluarkan
Asisten I melakukan elevasi uterus keatas dengan mencengkam
corpus uteri bagian cranial sehingga dinding SBR menjadi lebih tipis
Dengan jarum semisirkuler ( 3/8 curve) no 8, atraumatik atau french
eye, tusukkan benang monocril no 1 atau benang kromik no 2 pada
3 cm dari bawah sayatan SBR, 3 cm dari tepi lateral kiri hingga
menembus dinding dalam SBR.
Secara avue tusukkan jarum dari sisi dalam cavum uteri 3 cm diatas
sayatan SBR 4 cm dari tepi lateral uterus sehingga jaruk keluar pada
dinding depan uterus
Jarum ditarik melingkari sisi atas fundus uteri, dibawa ke sisi
belakang uterus, ditusukkan dari sisi luar belakang uterus ke cavum
uteri setinggi sayatan SBR.
Secara avue, jarum ditarik ke luar cavum uteri dan ditusukkan kembali
ke ke sisi kontralateral cavum uteri sejajar dengan tusukan
sebelumnya hingga menembus dinding belakan uterus.
Jarum ditarik ke atas, dibawa ke sisi depan uterus dengan melewati
fundus uteri sejajar dengan yang pertama.
Jarum ditusukkan pada tepi depan kontralateral dan sejajar jahitan
pertama, masuk ke cavum uteri pada 3 cm diatas sayatan SBR 4 cm
dari tepi lateral uterus
Selanjutnya secara avue dilakukan penusukan dari sisi dalam cavum
uteri keluar ke dinding depan uterus sejarar tusukan pertama, yaitu 3
cm dibawah SBR dan 3 cm dari tepi lateral uterus.
Asisten I melakukan penekukan uterus ke anterior inferior sehingga
uterus menjadi antefleksi dan anteversi
Operator menarik dan mengikat kedua ujung benang pada sisi depan
uterus dibawah sayatan SBR sedemikian rupa sehingga tarikan
benang cukup untuk menggantikan penekanan tangan asisten I
Dilakukan penjahitan pada sayatan SBR
Asisten II melakukan evaluasi pada vagina, apakah perdarahan telah
berhenti
Bila perdarahan berhenti, dilakukan penutupan cavum abdomen
secara lapis demi lapis
Perbaikan keadaan umum, resusitasi dilanjutkan.
Kalau perlu diberikan transfusi darah, trombosit atau plasma darah
Diberikan antibiotika, uterotonika
Prinsip jahitan uterus metode Surabaya adalah melakukan jahitan kompresi uterus secara
vertikal tanpa jahitan horizontal. Tehnik ini dilakukan dengan cara:
Bila bersamaan dengan SC, dilakukan penjahitan incisi SBR terlebih dulu, bila
setelah persalinan pervaginam dilakukan incisi pada dinding abdomen diperdalam
sampai cavum abdomen. Teknik Metode Surabaya adalah sebagai berikut :
- Penderita berbaring telentang.
- Uterus dikeluarkan dari abdomen (eksteriorisasi) kemudian diangkat ke anterokranial agar dinding SBR menipis.
- Dilakukan penjahitan dari arah anterior 3 cm dari lateral SBR secara sejajar
menembus dinding belakang uterus dengan jarum yang agak lurus atau
semisirkuler (3/8 kurve) no. 8 atau french eye dengan menggunakan benang
Chromic no 2. Kemudian jarum dilepaskan dari benang.
- Dilakukan penjahitan pada sisi kontra-lateral dengan cara yang sama dengan
benang terpisah.
- Demikian juga dilakukan penjahitan diantara keduanya (bagian tengahnya).
- Ketiga benang yang telah terjahitkan pada SBR disiapkan untuk pengikatan
kompresi uterus.
- Asisten melakukan kompresi atau penekanan fundus uteri kearah anteroinferior sehingga memudahkan operator dalam melakukan pengikatan
benang pada jahitan yang ditengah terlebih dulu kemudian disimpul mati pada
fundus uteri
- Kemudianberturut-turut pada sisi lateral kanan dan kiri sejajar jahitan yang di
tengah, sehingga ketiga benang yang telah dijahitkan dapat mengikat uterus
kearah inferior seolah-olah menggantikan kompresi yang telah dilakukan
asisten.
- Untuk menilai efektivitas pengikatan kompresi uterus, sebelum dinding
abdomen ditutup dilakukan pemeriksaan perdarahan pervaginam dengan cara
ibu diposisikan litotomi dan asisten yang lain memeriksa vagina apakah masih
terdapat perdarahan. Bila tidak didapatkan perdarahan yang mengalir, berarti
teknik penjahitan berhasil dan dinding abdomen ditutup, bila masih
perdarahan banyak berarti teknik penjahitan tidak berhasil, maka perlu
dilakukan tindakan operasi yang selanjutnya, yaitu ligasi a.Hypogastrica atau
histerektomi.
No TINDAKAN
1
Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen (exteriorisasi)
2
Asisten melakukan elevasi keatas uterus sehingga
dinding SBR menjadi lebih tipis
3
Dilakukan penjahitan dari dinding depan SBR 3cm
dibawah incisi SBR dan 3cm medial dari tepi lateral SBR
atau pada bidang yang sejajar dengannya pada PPH
pervaginam, ditembuskan sampai dinding posterior SBR.
4
Dilakukan penjahitan dengan cara yang sama pada sisi
kontralateral dan selanjutnya pada antara jahitan ke 1
dan 2 masing-masing dengan benang tersendiri (3
benang)
5
Asisten melakukan penekukan uterus ke anterior inferior
sehingga uterus menjadi antefleksi dan anteversi.
6
Operator mengikat benang yang melingkar uterus pada
fundus uteri, mulai dari bagian tengah, sisi lateral dan
terakhir pada sisi kontralateral.
7
Asisten II melakukan evaluasi pada vagina, apakah
perdarahan telah berhenti
8
Bila perdarahan berhenti, dilakukan penutupan cavum
abdomen secara lapis demi lapis
9
Perbaikan keadaan umum, resusitasi dilanjutkan.
Kalau perlu diberikan transfusi darah, trombosit atau
plasma darah
10 Diberikan antibiotika, uterotonika
KETERANGAN
Kesadaran Tek.darah
Nadi
Fund.uteri
Fluksus
Lain2
15 menit
30 menit
45 menit
60 menit
(75 menit)
90 menit
(105 menit)
120 menit
SELANJUTNYA
TIAP 30 MENIT