KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

STUDI ILMIAH MAHASISWA

Sekretariat : Gd. Porsima lantai 1 Jl.Ir Sutami No.36 A Surakarta 57126
Email : simuns.surakarta@gmail.com Web : http://sim.uns.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SEMINAR NASIONAL

DAN TEMU WILAYAH JADIY 2016

Nama Lengkap

: Ragil Ristiyanti

Jenis Kelamin

: Perempuan

NIM

: 13690051

Nama & Alamat

UIN Sunan Kaijaga Yogyakarta

Perguruan Tinggi

: Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Tlp. (0274) 519739

Fax (0274) 540971
Yogyakarta
55281

Jurusan

: Pendidikan Fisika

Kelompok Studi

: FKIST (Forum kajian Islam dan Sains Teknologi)

Alamat E-mail

: ragilristiyanti27@gmal.com

No. Telpon (HP)

: 085643928630

Alergi Makanan

: Daging kambing, Lele

Riwayat Penyakit

: Maag Kronis

Tanda tangan

( Ragil Ristiyanti )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

STUDI ILMIAH MAHASISWA

Sekretariat : Gd. Porsima lantai 1 Jl.Ir Sutami No.36 A Surakarta 57126
Email : simuns.surakarta@gmail.com Web : http://sim.uns.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SEMINAR NASIONAL

DAN TEMU WILAYAH JADIY 2016

Nama Lengkap

: Ernita Apriani

Jenis Kelamin

: Perempuan

NIM

: 14690040

Nama & Alamat

UIN Sunan Kaijaga Yogyakarta

Perguruan Tinggi

: Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Tlp. (0274) 519739

Fax (0274) 540971
Yogyakarta
55281

Jurusan

: Pendidikan Fisika

Kelompok Studi

: FKIST (Forum kajian Islam dan Sains Teknologi)

Alamat E-mail

: Ernita.Apriani@yahoo.co.id

No. Telpon (HP)

: 085743909896

Alergi Makanan

: Telur ayam

Riwayat Penyakit

: -

Tanda tangan

( Ernita Apriani )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

STUDI ILMIAH MAHASISWA

Sekretariat : Gd. Porsima lantai 1 Jl.Ir Sutami No.36 A Surakarta 57126
Email : simuns.surakarta@gmail.com Web : http://sim.uns.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SEMINAR NASIONAL

DAN TEMU WILAYAH JADIY 2016

Nama Lengkap

: Al Lulu Ul Maknun

Jenis Kelamin

: Perempuan

NIM

: 15670017

Nama & Alamat

UIN Sunan Kaijaga Yogyakarta

Perguruan Tinggi

: Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Tlp. (0274) 519739

Fax (0274) 540971
Yogyakarta
55281

Jurusan

: Pendidikan Kimia

Kelompok Studi

: FKIST (Forum kajian Islam dan Sains Teknologi)

Alamat E-mail

: Alluluulmaknun3@gmail.com

No. Telpon (HP)

: 085742139502

Alergi Makanan

: -

Riwayat Penyakit

: -

Tanda tangan

( Al Lulu Ul Maknun )