FORM ISIAN

PENILAIAN KELAYAKAN UNTUK

INSTALASI KARANTINA PRODUK HEWAN (IKPH)
MEDIA PEMBAWA BERUPA KULIT INDUSTRI
I.

Mohon form ini diisi dengan sebenar-benarnya :

A.

DATA IMPORTIR

Nama Perusahaan

2
3

4
5
6

Penanggung jawab
Alamat Perusahaan

Telepon
Fax
Email

Alamat IKPH

Telepon

Fax

10

Kegiatan Usaha

B.

ADMINISTRASI

Akte Pendirian Perseroan Terbatas :

Pemberi
Nomor
Tanggal

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil / Besar :

Pemberi
Nomor
Tanggal
Masa berlaku

Angka Pengenal Importir Umum (API-U) :

Pemberi
Nomor
Tanggal

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 1 dari 9

FMI
01

 Pemberi
Nomor
Tanggal
5

Tanda daftar Perusahaan Perseroan Terbatas (TDP) :

Pemberi
Nomor
Tanggal

Surat Keterangan Domisili Perusahaan :

Pemberi
Nomor
Tanggal

Surat Izin Undang Undang Gangguan (HO) :

Pemberi
Nomor
Tanggal

Surat Rekomendasi IKPH :

Pemberi
Nomor
Tanggal

10 Surat Mendirikan Bangunan (IMB) :

Pemberi
Nomor
Tanggal
11

Surat Penetapan Instalasi Karantina Hewan (IKH) sebelumnya :

Pemberi
Nomor

(Baru)

Tanggal
12

Rekomendasi Dinas Peternakan :

Pemberi
Nomor
Tanggal

13

Surat Perjanjian Sewa / Kontrak bangun gudang : (bila ada)

*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 2 dari 9

15

Pemberi

Nomor

Tanggal

Pengesahan Akta Perusahaan :

Pemberi
Nomor
Tanggal

C.

STATUS KEPEMILIKAN
Tanah
Bangunan / Kantor
Alat
Angkut/Bongkar
Muat

D.

LOKASI IKPH

Jalan

Desa/Kelurahan

Kecamatan

4
5
6
7
8
9

Kabupaten/Kodya
Provinsi
Nomor Telepon
Nomor Faksimil
Luas Lokasi Instalasi
Jarak dari pelabuhan
Pemasukan

10

Jarak dari lokasi

peternakan lokal

11

Jarak dari lokasi

pemukiman

12

Jarak dari jalan raya

umum

E.

TENAGA KERJA

Berdasarkan
Keahlian :

Jumlah

Dokter Hewan
Paramedik
*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 3 dari 9

Keterangan

 Tenaga Keamanan
Tenaga
Administrasi
Tenaga Kasar
untuk Bongkar
Muat/tenaga
kandang
2

Berdasarkan Tingkat
Pendidikan :

Jumlah

Strata (S2, S1)

Diploma (D3, D1)
SLTA
SD/SLTP
3

Penanggung Jawab Gudang :

Nama
Telepon/HP

Dokter Hewan Penanggung Jawab IKPH :

Nama
Surat Perjanjian
Kerjasama
(terlampir)

II.

Sarana dan prasarana yang dimiliki :

*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 4 dari 9

Keterangan

Pemilik

*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 5 dari 9

Alamat IKPH

A.
1

FISIK MENGENAI LOKASI/TEMPAT

Alamat Lokasi
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kody
a
d. Provinsi
e. Telepon
f. Fax
g. Luas Lokasi
h. Jarak dari
pelabuhan
pemasukan
i. Jarak dari
Peternakan Lokal
j. Jarak dari Jalan
Raya Umum

B.

TOPOGRAFI dan IKLIM

a. Tinggi dari
Permukaan Laut
b. Temperatur
c. Kelembapan

C.

AIR
a. Sumber
b. Debit
c. Drainase
d. Kebutuhan air
untuk ternak

D.

LISTRIK
a. Jalan
b. Sumber air

*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 6 dari 9

bersih
c. Listrik
d. Generator

E.

TATA RUANG, SARANA dan PRASARANA HATCHERY

E.1 Luas Hatchery dan Kapasitas

a. Luas bangunan hatchery
No.

Mesin

Jumlah

Kapasitas

Kapasitas =>

Paraf

b. Sarana Pendukung
No.

E.2

Nama

Ket.

Ukuran/luas

Konstruksi

*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 7 dari 9

Ket.

a. Bahan
b. Pintu
c. Tiang
d. Atap
e. Lantai
f. Drainase
E.5

Pos Penjaga

E.6

Alat Desinfektan
a. Spraying
b. Water
Treatment
c. Kolam
Dipping

E.1
1

Tempat Bedah
Bangkai

E.1
2
E.1
3
E.1
4

Lemari Obat

E.1
6

Insenerator
Rumah
Petugas
Karantina /
Mess
Limbah :
a. Limbah Cair
b. Limbah
Padat
c. Drainase

E.1
8

Alat Angkut :
a. Dump Truk
b. Truk

E.1
9
E.2
0

E.2
1

F.

Kantor
Sarana Umum :
a. Mushola
b. Kamar
Mandi/MCK
Pagar Keliling

DENAH MENUJU LOKASI DAN DENAH KANDANG (terlampir)

*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 8 dari 9

III. Seluruh

Isian

yang

saya

nyatakan

benar

dan

saya

sanggup

mempertanggungjawabkannya .

Yang menyatakan **)

Jabatan
Materai Rp.6000,-

(.....................................................)
Adalah personil yang secara
struktural atau status masuk
dalam kepengurusan perusahaan

**
)

(Dilampirkan buktinya)
-

Form Isian Asli diserahkan ke SKP Kelas I Bandung disertai bukti

penyerahan.

*) Paraf personil yang menyatakan

Lembar 9 dari 9