NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
..
TAHUN ANGGARAN 2014

Nom
or

Pihak
kesatu
Pihak kedua

Pada hari ini ..., tanggal .. bulan

.. tahun .. yang bertanda
tangan di bawah ini :
I.

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. H. Dady Iskandar, MM

: 19620923 198810 1 001
: Kepala Biro Pelayanan Sosial Dasar
: Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat
berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/Kep. 119-Keu/2012 Tahun
2012 tanggal 5 Januari 2012 tentang Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah
Perjanjian Belanja Hibah Daerah Kepada Kepala Organisasi Perangkat
Daerah/Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
II.

Nama
:

......
No. KTP
:

......
Jabatan
:

......
Alamat
:

......

Yang
bertindak
untuk
dan
atas
nama
.
..
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian Belanja Hibah Daerah
berupa uang dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1).
(2).

PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar
Rp.
(.)
PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA berupa
uang
sebesar

Rp.
(.)

(3).

Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk

s e s u a i d e n g a n Re n c a n a Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja
hibah daerah ini, meliputi
No
.
1
2

URAIAN

JUMLAH

Jumlah ...............
(4).

Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk

..
Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1).
(2).

(3).

(4).
(5).

Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran

Pendapatan dan B e l a n j a D a e r a h ( A P B D ) Pro v i n s i J a w a B a r a t Ta h u n
2 0 1 4 d i l a ku k a n s e s u a i dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan
dilampiri:
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
b . Foto cop y Reke ni n g Ban k ;
c. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab,
d. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup,
e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ketua/pimpinan penerima hibah.
Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan
melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi
Jawa Barat ke Rekening Bank . Atas nama
selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening
..
PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diteriman
kepada pihak lain.
PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK
PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada
Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal dan peraturan perundangundangan.
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1).
(2).
(3).
(4).

Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Belanja Hibah.
Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses
pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah kepada
Gubernur melalui Biro Pelayanan Sosial Dasar.
Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah,
berkewajiban mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat
dengan Nornor Rekening 001.021.0238361 dan menyerahkan bukti
setorannya kepada Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1).

(2).
(3).
(4).

Membantu p roses pen cairan bel anj a hib ah ap ab ila selu ru h

persyaratan
d an
kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK
KEDUA
Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja
hibah.
Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah
Pasal 5
SANKSI

Pihak KEDUA yang melanggar Pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat
dikenakan
sanksi
administratif
berupa
peringatan
tertulis,
penundaanipenghentian pencairan/penyaluran belanja hibah atau sanksi lain
sesuai ketentuan perundang-undangan.
Pasal 6
LARANGAN
Bantuan dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat dilarang untuk dilakukan
pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun.
Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang
berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 7
LAIN-LAIN
(1).
(2).

Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4

(empat), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup
sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih
lanjut dalam Addendum

PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU,

..(Narna Jelas & Gelar)..

Drs. H. Dady Iskandar, MM.

NIP. 19620923 198801 1
001

Lambang
[Nama Lembaga/Organisasi Pelaksana]
PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

Jabatan
:

Bertindak Untuk dan Atas Nama

:

Alamat
:

Nomor KTP
:

Telepon/HP/Fax
:

Email
:

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan
proposal yang telah disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah.
4. Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundangundangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
<nama kota, tanggal, bulan,
tahun>
PENERIMA BELANJA HIBAH
MATERAI 6000

<nama lengkap>