S.M.

F ILMU PENYAKIT SARAF

FK. UWKS / RSUD Kab. Kediri
Nama Dokter Muda

: Karina Dewinta Putri

NPM

: 13.710.840

Dokter Penguji/Pembimbing

: dr. Sulistyono Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien

: Ny. IN

No. CM

: 51890

Jenis Kelamin

: Perempuan

Ruangan

: Poli Saraf

Umur

: 57 th

Tgl. MRS

Alamat

: Purwoasri

Tgl. Pemeriksaan : 8 Januari 2016

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

SUBYEKTIF (S)
DATA DASAR
AUTO / HETEROANAMNESA
Keluhan Utama

: Wajah Merot ke sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli saraf RSUD Kbupaten Kediri dengan keluhan setelah bangun
tidur wajah tibatiba merot kesebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
mengatakan bahwa mata kanan dan kiri keluar air mata terus sejak 1 minggu. Mata kiri
dirasa lebih parah dari mata kanan. Perih dan gatal pada kedua mata (). Tidak ada riwayat
trauma, tidak ada keluhan pendengaran, nyeri kepala, mual,muntah dan pelo. Pasien
mengatakan saat tidur selalu menggunakan kipas angin yang diarahkan langsung menghadap
ke pasien. Pasien juga sering naik angkutan umum dan duduk dekat jendela.
Riwayat penyakit dahulu

: HT (+), DM (), Keluhan yang sama sebelumnya ()

1

Riwayat pengobatan

: Rutin konsumsi obat anti hipertnsi

Riwayat intoksikasi

: ()

Riwayat sosial-ekonomi

: ()

OBYEKTIF (O)
STATUS INTERNE SINGKAT
BB

: 60 kg

TB

: 155 cm

TD kanankiri

: 180/100 mmhg

Nadi

: 84x / Menit

Pernapasan

: 20x / menit

Suhu Badan

: 36,5 C

Gizi

: Cukup

Kepala

: Normochepal ; a/i/c/d

Abdomen

: Soepel , BU (+) Normal

Leher

: Pemb. KGB ; Peningkatan Hati

JVP ()

Limpa

Paruparu

: Ves +/+ ; Rh / ; Wh / Extremitas

Jantung

: S1,S2 Single regular

: Tidak teraba
: Tidak Teraba
: Edema (), akral hangat,
CRT < 2

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan affek : dbn

Pencernaan

: dbn

Proses berpikir

Kemauan

: dbn

Psikomotor

: dbn

: dbn

Bentuk

: Realistik

Arus

: Koheren

Isi

: Waham ()

Kecerdasan

: Kesan cukup

Ingatan

: dbn

STATUS NEUROLOGIK
A. Kesan Umum
Kesadaran

Kualitatif

: cm/apatis/somnolen/sopor/subkoma/koma

Kuantitatif

: GCS : E4V5M6

Pembicaraan

:
2

Disartri

: ()

Monoton

: ()

Scanning

: ()

Afasia

Motorik

: ()

Sensorik

: ()

Amnestik (Anomik) : ()
Kepala

: Normochepal

Muka

Bentuk/besar

: ()

Mask (topeng)

: ()

Asimetri

: ()

Myopathik

: ()

Sikap paksa

: ()

Fullmoon

: ()

Torticollis

: ()

Lain-lain

: ()

B. Pemeriksaan Khusus
1.

Rangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk : ()
- Laseque

2.

: ()

- Kernig

- Brudzinski tanda leher

: ()

- Brudzinski tungkai kontralateral

: ()

- Brudzinski tanda pipi

: ()

- Brudzinski tanda symphisis pubis

: ()

: ()

Saraf Otak
NI

Kanan

Kiri

Anosmia

()

()

Hiposmia

()

()

Parosmia

()

()

Halusinasi

()

()

N II

Kanan

Kiri

Visus

(+)

(+)
3

Yojaya penglihatan

(+)

(+)

Melihat warna

(+)

(+)

Funduskopi

Sde

Sde

N III, IV, V

Kanan

Kiri

Kedudukan bola mata

Sentral

Sentral

Pergerakan bola mata

Ke nasal

(+)

(+)

Ke temporal atas

(+)

(+)

Ke bawah

(+)

(+)

Ke atas

(+)

(+)

Ke temporal bawah

(+)

(+)

()

(+)

Celah mata (ptosis)

Pupil
Bentuk

Bulat

Bulat

Lebar

3mm

3mm

Perbedaan lebar

()

()

r. cahaya langsung

(+)

(+)

r. cahaya konsensuil

(+)

(+)

r. akomodasi

(+)

(+)

r. konvergensi

()

()

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

(+)

(+)

Otot masseter

(+)

(+)

Otot temporal

(+)

(+)

Otot pterygoideus int/ext

(+)

(+)

Cabang sensorik (I)

(+)

(+)

Cabang sensorik (II)

(+)

(+)

Cabang sensorik (III)

(+)

(+)

Refleks kornea langsung

(+)

(+)

Refleks kornea konsensuil

(+)

(+)

NV

N VII

Kanan

Kiri

(+)

()

Tinggi alis

Simetris

Simetris

Sudut mata

Normal

Turun

Lipatan nasolabial

Normal

Datar

Waktu diam
Kerutan dahi

Waktu gerak
Mengerutkan dahi

(+)

()

Menutup mata

(+)

()

Bersiul

(+)

()

Memperlihatkan gigi

(+)

()

Pengecapan 2/3 dpn lidah

Tde

Tde

Hyperakusis

()

()

Sekresi air mata

(+)

(++)

Kanan

Kiri

N VIII
Vestibular
Vertigo

()

()

Nistagmus ke

()

()

Tinnitus aureum

()

()

Weber

(+)

(+)

Rinne

(+)

(+)

Schawabach

(+)

(+)

Tuli konduktif

()

()

Tuli perseptif

()

()

Cochlear

N IX, X
Bagian Motorik
5

Suara biasa/parau/tak bersuara

: Biasa

Menelan

: (+)

Kedudukan arcus pharynx

: Simetris

Kedudukan uvula

: Simetris

Pergerakan arcus pharynx/uvula

: dbn

Vernet redeau phenomenon

: tde

Detik jantung

: dbn

Bising usus

: dbn

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx)

: tde

Refleks palatum molle

: tde

N XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

dbn

dbn

Memalingkan kepala

dbn

dbn

Kanan

Kiri

N XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke

Tengah

Tengah

Waktu gerak ke

Kanan

Kiri

Atrofi

()

()

Fasikulasi/tremor

()

()

Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi : pipi kanan (+) , pipi kiri (+)
3.

Extremitas

A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot

: ()

Pseudohypertrofi

: ()

Palpasi
Nyeri

: ()
6

Kontraktor

: ()

Konsistensi

: Padat kenyal

Perkusi
Normal

: dbn

Reaksi myotonik

: ()

Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi
(50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak
sama sekali (0%)
Lengan

Kanan

Kiri

M. Deltoid (Abduksi lengan atas)

M. Biceps (Flexi lengan bawah)

M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) :

Flexi sendi pergelangan tangan

Extensi sendi pergelangan tangan

Membuka jari-jari tangan

Menutup jari-jari tangan

Tonus otot

Kanan

Kiri

- Tonus otot lengan

dbn

dbn

- Hypotoni

()

()

- Spastik

()

()

- Rigid

()

()

- Rebound phenomen

tde

tde

- BPR

(+)

(+)

- TPR

(+)

(+)

()

()

Refleks fisiologis

Refleks patologis
- Hoffman

- Tromner

()

()

- Rasa nyeri superficial

(+)

(+)

- Rasa suhu (panas/dingin)

tde

tde

- Rasa raba ringan

(+)

(+)

Kanan

Kiri

- Rasa getar

(+)

(+)

- Rasa tekan

(+)

(+)

- Rasa nyeri tekan

(+)

(+)

- Rasa gerak dan posisi

(+)

(+)

()

()

- Stereognosis

(+)

(+)

- Barognosis

(+)

(+)

- Graphestesia

(+)

(+)

- Sensory extinction

(+)

(+)

- Loss of body image

()

()

- Two point tactile discrimination

(+)

(+)

- Atrofi otot

()

()

- Pseudohypertrofi

()

()

- Nyeri

()

()

- Kontraktor

()

()

Sensibilitas
Eksteroseptik

Propioseptik

Enteroseptik
- Referred pain
Rasa kombinasi

B. Inferior
Inspeksi

Palpasi

- Konsistensi

Padat Kenyal

Padat kenyal

Perkusi
- Normal

dbn

dbn
8

- Reaksi myotonik

()

()

Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi
(50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada gerak
sama sekali (0%)
Tungkai

Kanan

Kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas)

Extensi artic coxae (tungkai atas)

Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

Extensi sendi lutut (tungkai bawah) :

Flexi plantar kaki

Extensi dorsal kaki

Gerakan jari-jari

Hypotoni

()

()

Spastik

()

()

Rigid

()

()

Rebound phenomen

()

()

KPR

(+)

(+)

APR

(+)

(+)

Babinsky

()

()

Chaddok

()

()

Openheim

()

()

Gordon

()

()

Gonda

()

()

Shaeffer

()

()

Rossolimo

()

()

Gordon

()

()

Tonus otot tungkai

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Mendel Bechterew

()

()

Stransky

()

()

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial

(+)

(+)

Rasa suhu (panas/dingin)

tde

tde

Rasa raba ringan

(+)

(+)

Rasa getar

(+)

(+)

Rasa tekan

(+)

(+)

Rasa nyeri tekan

(+)

(+)

Rasa gerak dan posisi

(+)

(+)

()

()

Propioseptik

Enteroseptik
Referred pain
Rasa kombinasi

4.

Stereognosis

: (+)

Barognosis

: (+)

Graphestesia

: (+)

Sensory extinction

: (+)

Loss of body image

: ()

Two point tactile discrimination

: (+)

Badan

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

Otot perut

: tde

Otot pinggang

: tde

Kedudukan diafragma

: - Gerak
- Istirahat

Perkusi

: Tympani

Auskultasi

: Bising usus normal

: Simetris
: Simetris

Motorik
- Gerakan cervical vertebrate
10

o Fleksi

: (+)

o Ekstensi

: (+)

o Rotasi

: (+)

o Lateral deviaton

: Sde

- Gerakan dari tubuh

o Membungkuk

: (+)

o Ekstensi

: (+)

o Lateral deviaton

: Sde

- Refleks-refleks

5.

o Refleks dinding abdomen

: (+)

o Refleks interskapula

: Sde

o Refleks gluteal

: Sde

o Refleks cremaster

: Sde

o Refleks anal

: Sde

Kolumna vertebralis

Kelainan lokal
Scoliosis

: ()

Kifose

: ()

Kifoskoliosis

: ()

Gibbus

: ()

Nyeri tekan/ketok lokal

: ()

Nyeri tekan sumbu

: ()

Nyeri tarik sumbu

: ()

Besar otot (sebutkan otot mana)

Atrofi

: ()

Pseudohypertrofi

: ()

Respons terhadap perkusi

Normal

: (+)

Reaksi myotonik

: (+)

Palpasi otot
11

6.

Nyeri

: ()

Kontraktor

: ()

Konsistensi

: Padat kenyal

Gerakan-gerakan involunter

Tremor
Waktu istirahat

: ()

Waktu gerak

: ()

Chorea

: ()

Athetose

: ()

Myokloni

: ()

Ballismus

: ()

Torsion spasme

: ()

Fasikulasi

: ()

Myokymia

: ()

7.

Gait dan Keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan jari tangan

: (+)

Jari tangan hidung

: (+)

Ibu jari kaki jari tangan

: (+)

Tumit lutut

: (+)

Pronasi supinasi

: (+)

Tapping dg jari-jari tangan

: (+)

Tapping dg jari-jari kaki

: (+)

Gait station
Gait
Jalan di atas tumit

: (+)

Jalan di atas jari kaki

: (+)

Tandem walking

: (+)

Jalan lurus lalu putar

: (+)

Jalan mundur

: (+)
12

Hopping

: (+)

Berdiri dengan satu kaki

: (+)

Sebutkan macam-macam Gait

8.

Hemiplegik gait

: ()

Spastic (scissors) gait

: ()

Cerebellar gait

: ()

Tabetic gait

: ()

Steppage gait

: ()

Waddling gait

: ()

Parkinsonian gait

: ()

Jiggling (spastic-ataksic) gait

: ()

Station

: ()

Romberg test : jatuh ke

: ()

Fungsi Luhur

Apraxia

: ()

Alexia

: ()

Agraphia

: ()

Fingeragnosia

: ()

Membedakan kanan dan kiri

: (+)

Acalculia

: ()

9.

Refleks-refleks Primitif

Grasp refleks

: ()

Snout refleks

: ()

Sucking refleks

: ()

Palmo-mental refleks

: ()

10. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: (+)

Salivasi

: (+)

Gangguan tropik
13

kulit

: ()

rambut

: ()

kuku

: ()

Defekasi

: (+)

Gangguan vasomotor

: ()

Sekresi keringat

: (+)

Orthostatic hypotensi

: ()

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan P.A

Pemeriksaan Radiologik

Tengkorak

Plain X Foto

CT Scan

Cerebral angiografi

MRI

Columna vertebralis
-

Plain X Foto

Myelografi/Caudografi

CT Scan

MRI

Pemeriksaan EEG

Pemeriksaan dengan Enchoencephalografi

Pemeriksaan dengan Doppler

Pemeriksaan Elektrodiagnostik
-

E.N.M.G / B.A.E.P / V.E.P / S.S.E.P

Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan tambahan

:
14

KESIMPULAN
Anamnesis

- Wanita , 57 tahun
- Wajah tibatiba merot ke sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu
- Mata kanan dan kiri keluar air mata terus sejak 1 minggu yang lalu
- Mata kiri berair lebih parah dari yang kanan
- Punya kebiasaan tidur didepan kipas agin langsung
- Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
- Tidak ada riwayat trauma
Pemeriksaan Fisik

- K.U baik
- TD 180/100 mmhg , N : 84x/m, S : 36C
- GCS E4V5M6
- Extremitas

5
5

5
5

- NVII = Parese bagian kiri

DIAGNOSA BANDING

- Stroke
- Otitis Media
ASSESMENT (A)
DIAGNOSA
Diagnosa klinis

: Wajah merot keknan, hipersekresi air mata, hipertensi

Diagnosa topikal

: Kelumpuhan N VII Perifer

Diagnosa etiologis

: Bells Palsy dengan hipertensi

15

PLANNING (P)
TERAPI (TX)
Terapi Umum
-

Kortikosteroid

Anti hipertensi

Terapi khusus

DIAGNOSIS (DX)

EDUKASI (EX)
-

Pasien jangan sering-sering memakai kipas angin yang dihadapkan langsung

Rutin kontrol dan minum obat

Disarankan melakukan fisioterapi

MONITORING (MX)
-

Kelumpuhan N VII perifer membaik atau tidak

PROGNOSIS
-

Dubia ad bonam

16

LEMBAR PEMERIKSAAN LANJUTAN

Tanggal : ..
S :
O :

A :

P :

17