Anda di halaman 1dari 37

ANATOMI KULIT

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan
organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada
orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit
bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit
tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas.
Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan
bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah
epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang
berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.
Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis
gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis
berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki.
Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap
4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang
terdalam):
1. Stratum Korneum Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
2. Stratum Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki
dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
3. Stratum Granulosum Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah
dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang
mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.
4. Stratum Spinosum Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap
filamenfilamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan
melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan
tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan
stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans.
5. Stratum Basale (Stratum Germinativum) Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan
bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui
setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain.
Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.
1

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan
dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).
Dermis
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai True Skin.
Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan
jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.
Dermis terdiri dari dua lapisan :
1. Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.
2. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia.
Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia
meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling
bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi
kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai
banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu
folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak
tidaknya derivat epidermis di dalam dermis. Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical
strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi
SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan
ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di
bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi
individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis /
hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh
dan mechanical shock absorber.

Gambar Anatomi Kulit

Lapisan Epidermis

FUNGSI KULIT
Kulit mempunyai fungsi bermacam-macam untuk menyesuaikan dengan lingkungan. Adapun
fungsi utama kulit adalah :
1. Fungsi proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik atau mekanik (tarikan, gesekan,
dan tekanan), gangguan kimia ( zat-zat kimia yang iritan), dan gagguan bersifat panas
(radiasi, sinar ultraviolet), dan gangguan infeksi luar.
2. Fungsi absorpsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat tetapi cairan yang mudah
menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2,
CO2 dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi.

Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban,
metabolisme dan jenis vehikulum.
3. Fungsi ekskresi
Kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam
tubuh berupa NaCl, urea, asam urat, dan amonia.
4. Fungsi persepsi
Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis sehingga kulit mampu
mengenali rangsangan yang diberikan. Rangsangan panas diperankan oleh badan ruffini
di dermis dan subkutis, rangsangan dingin diperankan oleh badan krause yang terletak di
dermis, rangsangan rabaan diperankan oleh badan meissner yang terletak di papila dermis,
dan rangsangan tekanan diperankan oleh badan paccini di epidermis.
5. Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi)
Kulit melakukan fungsi ini dengan cara mengekskresikan keringat dan mengerutkan (otot
berkontraksi) pembuluh darah kulit. Di waktu suhu dingin, peredaran darah di kulit berkurang
guna mempertahankan suhu badan. Pada waktu suhu panas, peredaran darah di kulit
meningkat dan terjadi penguapan keringat dari kelenjar keringat sehingga suhu tubuh dapat
dijaga tidak terlalu panas.
6. Fungsi pembentukan pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf.
Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen (melanosomes) menentukan
warna kulit ras maupun individu.
7. Fungsi kreatinisasi
Fungsi ini memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.
8.Fungsi pembentukan/sintesis vitamin D
LUKA
DEFINISI
diartikan sebagai kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh
lain yang mengganggu proses selular normal sehingga mengganggu fungsinya.

KLASIFIKASI LUKA
Berdasarkan mekanisme terjadinya, luka dibagi menjadi:
4

1. Luka insisi (Incised wounds/Vulnus insivum), terjadi karena teriris oleh instrumen yang
tajam.
2. Luka memar (Contusion Wound/Vulnus contussum), terjadi akibat benturan oleh suatu
tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound/Vulnus excoriasi), terjadi akibat kulit bergesekan dengan
benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound/Vulnus punctum), terjadi akibat adanya benda, seperti
peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound/Vulnus laceratum), jenis luka ini disebabkan oleh karena
benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit
luka dan meningkatkan resiko infeksi.
6. Luka tembus (Penetrating Wound/Vulnusperforatum), yaitu luka yang menembus organ
tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung
biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)
Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :
1. Clean Wounds (Luka bersih), Clean wound atau luka bersih adalah luka yang dibuat oleh
karena tindakan operasi dengan tehnik steril , pada daerah body wall dan non contaminated
deep tissue ( tiroid, kelenjar, pembuluh darah, otak, tulang). Kemungkinan terjadinya infeksi
luka sekitar 1% - 5%.
2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi),Merupakan luka yang terjadi
karena benda tajam, bersih dan rapi, lingkungan tidak steril atau operasi yang mengenai
daerah small bowel dan bronchial.kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
3. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi),termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat
kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari
saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen.
Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
4. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada
luka.Jenis luka ini diikuti oleh adanya infeksi, kerusakan jaringan, serta kurangnya
vaskularisasi pada jaringan luka.
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi :
1. Stadium I : Luka Superfisial Non-Blanching Erithema : yaitu luka yang terjadi pada
lapisan epidermis kulit.
5

2. Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis
dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti
abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
3. Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan
atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati
jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi
tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau
tanpa merusak jaringan sekitarnya.
4. Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang
dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

Gambar Luka pada Lapisan Kulit


Menurut waktu penyembuhan luka dibagi menjadi :
1. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan
yang telah disepakati.
2. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat
karena faktor eksogen dan endogen.
WOUND HEALING
DEFINISI
Wound Healing merupakan suatu proses rekonstitusi defek dari jaringan maupun
organ. Wound Healing merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis melibatkan
proses respon inflamasi akut, proliferasi dari jaringan ikat dan sel parenkim disertai sintesis
matriks ektraseluler, dan remodeling dari parenkim, jaringan ikat, serta deposisi kolagen.

PROSES
Proses normal wound healing terdapat tiga fase yang menyertai setelah terjadinya
luka. Fase tersebut yaitu fase inflamasi yang bertujuan melepaskan jaringan devitalisasi dan
mencegah infeksi yang invasif, fase proliferasi dimana adanya keseimbangan antara
pembentukan scar dan proses regenerasi jaringan, dan fase remodeling bertujuan untuk
memaksimlisasi kekuatan dan integritas struktur jaringan yang luka.

Gambar Proses Wound Healing


A. Fase Inflamasi
Proses utama dari fase ini adalah hemostasis, pelepasan jaringan devitalisasi, dan
pencegahan infeksi yang invasive. Pada awalnya, komponen dari jaringan yang luka,
termasuk kolagen fibrin dan faktor jaringan berfungsi untuk mengaktivasi clotting cacade dan
mencegah perdarahan berlangsung lama. Kerusakan pembuluh darah membuat akses
komponen darah menuju ke tempat luka, dan terjadi agregasi platelet yang membentuk plug
pada pembuluh darah yang rusak.
Pada fase ini, degranulisasi platelet, melepaskan frowth factor, yaitu platelet-derived
frowth factor (PDGF), dan transforming growth factor- (TGF-). Hasil akhir dari intrinsic
dan ekstrinsic coagulation cascade adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Pembentukan
fibrin adalah sebagai perantara untuk migrasi sel selama proses wound healing.
Pada fase awal inflamasi, sel inflamasi diberi sinyal oleh aktivasi complement cascade
(C5a), TGF- yang dilepaskan oleh degranulisasi platelet, dan produk dari degradasi bakteri
seperti lipopolisakarida (LPS). Pada dua hari setelah terjadi luka, akan terdapat infiltrasi
neutrophil ke dalam matriks fibrin yang mengisi kavitas luka. Proses awal ini bertujuan
melepaskan jaringan yang mati dengan cara fagositosis dan mencegah infeksi dengan
7

mekanisme oxygen-dependent dan independent killing. Terjadi juga pelepasan protease untuk
mendegradasi matriks ekstraseluler yang tersisa untuk proses wound healing.
Monocyte/ makrofag mengikuti neutrophil ke tempat luka dan muncul 48jam hingga
72 jam setelah luka. Sel monocyte/makrofag mengekspresikan monocyte chemoattractant
protein 1 (MCP-1). Monocyte/makrofag merupakan kunci regulasi sel pada proses perbaikan
luka. Makrofag jaringan berasal dari sirkulasi yang dikenal sebagai monocyte. Pada tiga hari
setelah luka makrofag/monocyte menjadi sel predominan dalam proses wound healing.
Makrofag memfagositosis debris dan bakteri, serta mengatur produksi frowth factor yang
dibutuhkan untuk memproduksi matriks ekstraseluler oleh fibroblast dna produksi pembuluh
darah baru dalam proses wound healing.
Limfosit adalah sel yang terakhir memasuki tempat luka dan terdapat pada hari ke
lima dan ke tujuh setelah proses luka. Peranannya dalam proses penyembuhan luka belum
diketahui. Namun, dapat menstimulasi CD4 dan menginhibisi CD8 yang dapat memulai fase
proliferasi.

Fase Inflamasi

Tabel Molekul Biologi yang Berperan dalam Proses Wound Healing

B. Fase Proliferasi
Fase proliferasi berlangsung mulai dari hari ke 4 hingga ke 21 setelah luka. Fase
proliferasi terdiri dari proses re-epitelisasi, yang sudah dimulai beberapa saat setelah luka.
Keratinosit mendekati daerah luka setelah beberapa jam terjadinya luka. Regresi koneksi
desmosome antara keratinosit dan membrane basal membuat sel keratinosit terbebas dan
bermigrasi secara lateral. Proses tersebut berdamppingan dengan pembentukan filamen aktin
dalam sitoplasma keratinosit, yang mana memberi akses untuk perpindahan secara aktif ke
tempat luka. Keratinosit berpindah melalui interaksi dengan protein matriks ekstraseluler
9

(fibronectin, vitronectin, dan kolagen tipe 1) melalui mediator integrin spesifik dan matriks
fibrin sementara.
Matriks fibrin sementara akan diganti oleh jaringan granulasi secara bertahap sebagai
jembatan untuk migrasi sel. Jaringan granulasi terdiri dari 3 tipe sel yang memiliki peran
penting dan independent dalam pembentukn jaringan granulasi. Sel tersebut yaitu fibroblast,
makrofag, dan sel endotel. Sel tersebut membentuk matriks ekstraseluler dan pembuluh darah
baru. Jaringan granulasi mulai muncul pada manusia hari ke 4 setelah luka. Fibroblast
membentuk matriks ekstraseluler yang mengisi healing scar dan membuat jembatan untuk
migrasi keratinosit. Matriks tersebut akan terlihat sebagai komponen dari scar kutaneus.
Makrofag terus menerus memproduksi frowth factor seperti PDGF dan TGF- yang
menginduksi fibroblast untuk proliferasi, migrasi, dan deposit matriks ekstraseluler, serta
menstimulasi sel endotel membentuk pembuluh darah baru. Selama itu, matriks fibrin
sementara akan digantikan oleh kolagen tipe 3, yang juga akan diganti oleh kolagen tipe 1
selama proses remodeling.
Sel endotel merupakan komponen penting dari jaringan granulasi dan membentuk
pembuluh darah melalui angiogenesis dan menyebabkan terjadi vasculogenesis, yang
melibatkan sel progenitor dari sumsum tulang. Faktor proangiogenik dilepaskan oleh
makrofag termasuk vascular endothelial growth factor (VEGF), fibroblast growth factor
(FGF)-2, angiopentin-1, dan thrombospondin. Proses pembentukan jaringan granulasi
diberhentikan oleh adanya matriks kolagen yang mengisi kavitas luka, fibroblast akan
menghilang dan pembuluh darah baru akan regresi, menghasilkan scar aseluler dalam kondisi
normal. Proses pemberhentian tersebut terjadi akibat apoptosis.

Fase Proliferasi
10

C. Fase Remodelling
Fase remodeling adalah fase yang paling lama, berlangsung mulai dari hari ke 21
setelah luka hingga 1 tahun. Ketika luka terisi dengan jaringan granulasi dan setelah migrasi
keratinosit menjadi re-epitelisasi disaat itulah proses remodeling dimulai. Proses remodeling
dikarekteristikan dengan proses kontraksi luka dan remodeling kolagen. Proses kontraksi
disebabkan oleh myofibroblast, yang merupakan fibroblast dengan mikrofilamen aktin
intraseluler.
Remodeling kolagen dimulai dengan kolagen tipe 3 menggantikan fibroblast selama
proses proliferasi, tetapi beberapa bulan kemudian digantikan oleh kolagen tipe 1. Proses
degradasi perlahan kolagen tipe 3 dimediasi oleh matriks metalloproteinase yang disekresi
oleh makrofag, fibroblast, dan sel endotel.

Fase Remodeling
ABNORMAL WOUND HEALING
A. Inadekuat Regenerasi
Inadekuat regenerasi biasanya ditemukan pada luka system syaraf pusat. Inadekuat
regenerasi pada system syaraf pusat disebabkan adanya pembentukan jaringan scar sehingga
menghalangi proses fisiologis regenerasi. Apabila sudah terbentuk scar, pengurangan dari scar
yang sudah terbentuk tidak memiliki efek dalam membantu melancarkan proses regenerasi.
Sehingga, dibutuhkan implantasi dari neural stem/ sel progenitor untuk membantu proses
regenerasi sel. Contoh lain adanya inadekuat regenerasi adalah pada bone union dan ulkus
kornea
11

B. Inadekuat Pembentukan Scar


Kondisi ini terdapat pada ulkus diabetikum, luka tekan, dan ulkus vena stasis. Formasi
scar berfungsi dalam mengembalikan integritas kulit dan mengeliminasi patologi. Proses
inadekuat pembentukan scar disebabkan oleh defek pada fase inflamasi dan fase proliferasi.
C. Regenerasi Berlebihan
Kondisi ini jarang terjadi, biasanya muncul pada jaringan syaraf perifer atau
hyperkeratosis pada psoriasis atau pembentukan adenoma polyp pada kolon. Terapi
difokuskan pada penekanan proliferasi sel dan regenerasi.

D. Pembentukan Scar Berlebihan


Pembentukan scar yang berlebihan contohnya adalah hypertrophy scar atau pembentukan
keloid. Keloid memiliki kemampuan genetic untuk diturunkan ke generasi berikutnya. Keloid
berbeda dengan hypertrophy scar. Tatalaksana pada pembentukan scar yang berlebihan adalah
mengurangi scar yang terbentuk dengan operasi, external beam irradiation, maupun injeksi
steroid.
SKIN GRAFT
DEFINISI
Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian
atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya
kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan
ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak
menunjukkan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang
luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulkus
diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi untuk mencegah kehilangan cairan, mencegah
infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.
Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer
mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin graft
adalah semua jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan vaskularisasi yang
cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan
granulasi. Luka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft,
misalnya tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft.
Atau daerah yang seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat
12

menyebabkan vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang sehingga tidak baik untuk
dilakukan skin graft.
Teknik skin graft pertama kali diperkenalkan sekitar 2500-3000 tahun yang lalu oleh
kasta hindu Tilemaker, dimana skin graft digunakan untuk merekonstruksi hidung setelah
suatu tindakan amputasi sebagai hukuman pengadilan (Hauben,1982), penggunaan modern
selanjutnya yaitu Reverdin pada tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis yang
diletakkan pada jaringan granulasi. Kemudian Olliver dan Thiersch mengembangkan
teknik split-thickness graft pada tahun 1872 dan 1886 dan Wolfe dan Krause menggunakan
teknik full- thickness graft pada tahun 1875 dan 1893.
Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya
untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari
bagian tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, pantat, punggung, atau perut.
Keberhasilan skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre operatif dan post operatif dari
tindakan skin graft.

PEMBAGIAN SKIN GRAFT


a. Autograft
Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan jika
cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan
tambahannya yaitu perawatan donor.
b. Allograft
Graft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh yang lain).
c. Xenograft
Berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang)
Allograft dan Xenograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila ditolak oleh sistem
kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari harus diganti dengan autograft.
Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas :
1.

Split Thickness Skin Graft (STSG)


13

Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi atas tiga yaitu:
a.

Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,008-0,012 mm, terdiri dari
epidermis dan bagian lapisan dermis.

b.

Intermedict (medium) Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-0,018


mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.

c.

Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri dari
epidermis dan bagian dermis.

2.

Full Thickness Skin Graft (FTSG)


Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.

SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)


STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau
hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang defenitif. Tindakan
ini dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan
menutup struktur vital tubuh.
STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada saat
kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak
dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang
tidak sembuh-sembuh serta menutup menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan
untuk mengurangi tubuh kehilangan cairan. Kontraindikasi penggunaan STSG yaitu tidak
digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher.
A. Keuntungan dari STSG yaitu :

Kemungkinan take lebih besar

Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas

Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi


B. Kerugian dari STSG yaitu :
14

Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar

Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna

Permukaan kulit mengkilat

Secara estetik kurang baik


C. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama

Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu
singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.
D. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar

Kurang menyamai tekstur kulit asli


E. Keuntungan Thick STSG yaitu :

Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma

Lebih menyamai seperti kulit normal

F. Kerugian dati Thick STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih sedikit

Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan belas hari
Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan :

Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata

Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata (Humby, Braithwaite,
Bodenham, Watson )

Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara

FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)


15

FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki kerusakan pada
kulit wajah. Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap
trauma lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. Derah donor FTSG
meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah
abdomen atau paha.
Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak
bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan
menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung,
dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.
Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil

Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil

Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil

Secara estetik lebih baik dari STSG


Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :

Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG

Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak
dapat ditutup primer

Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

Teknik mengerjakan FTSG yaitu pertama-tama dibuat patron dari defek yang ada dari kasa
kemudian dibuat desain pada daerah donor. Kemudian dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau
lidokain dicampur adrenalin 1:200.000. Kemudian dilakukan insisi sesuai desain sampai
sedalam epidermis. Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, keadaan kulit dalam
keadaan tegang. Setelah kulit didapat dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut
terangkat.

TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT


16

A. Split Thickness Skin graft

Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat,
bisa juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan size defek supaya donor STSG juga
diminimalisirkan.

Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, pantat, atau aspek
medial dari tangan.Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan yang rata.

Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi
pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donor

Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa
dikembungkan untuk pengangkatan

Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered


dermatom.razor blade, pisau bedah biasa (no.22) atau pisau humby.

Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena
ketebalan graft yang diambil harus sama.

Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan NaCl

Dimulai dengan melukis sterile tongue depressor diarea donor didepan


surgeon, tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit)
untuk menyediakan permukaan yang rata.

Kadang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan graft

Kemudian surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada


permukaan kulit dengan sudut 300- 45o .Gerakan dermatom harus dalam
arah taking off/ landing pesawat.

Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang
steril.

Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. Graft diletakkan hati-hati

pada area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau
beberapa stitches kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubanglubang pada graft seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing
nonaderen steril selama 5-7 hari untuk mencegah infeksi. Kulit yang di graft ditekan
mengikuti ratio yang butuhkan.
17

Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan

menjaga kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff
setelah 7-10 hari. Pada keadan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3
minggu supaya jaringan bisa bergranulasi terutama untuk transplantasi pada jaringan
yang avaskuler.

Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti

kulit normal disekitarnya.

Jika yang dipakai adalah teknik FTSG, pilih daerah yang bebas dari lesi malignant
dan pre malignant yang mempunyai warna, tekstur dan kualiti sebasea yang mirip
dengan area defek.

Lokasi yang sering jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre
auricular, post auricular, concha, supra clavicula, axillaris, antecubital, dan lipatan
inguinal. Lokasi lain yang bisa digunakan adalah kulit yang berlebih dibuang pada
rencana rekonstruksi .

Seperti halnya STSG, diukur tepat sutura sutura tali pusse disekitar area

defek bisa meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi defek.
Kadang dipakai tempelete dilokasi defek seperti gauze telfa yang ditransfer ke lokasi
donor.

Eksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan ketebalan

tepat diatas jaringan lemak didaerah dermal subdermal junction.

Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan gunting.

Defek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada tepi luka

dan sedapatnya ditutup secara primer tanpa ketegangan.

Penutupan defek pada daerah resipen dilakukan setelah prosedur hemostatis

sempurna.

Untuk lebih menjamin kontak skin graft dengan resipen, ditambah jahitan

kasur diatas skin graft.

Untuk mencegah hematoma/seroma, dibuat sayatan kecil multiple padaskin

graft.

18

Graft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan tie over.

INDIKASI
Indikasi skin graft
1.

Luka yang luas

2.

Luka bakar

3.

Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan

4.

Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss

5.

Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi


Skin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara
primer. Full-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada
fracture terbuka pada tungkai bawah.

PENEMPELAN SKIN GRAFT


Teknik penempelan skin graft pada STSG dan FTSG adalah sama. Sebelum
penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga
dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah. Kemudian dilakukan
penjahitan interrupted disekeliling graft. Jahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien.
Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya kasa kering steril.
Dibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian dilakukan
irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi NaCl 0,9%.
Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal
elastic. Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau
leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu saat penjahitan skin
graftbeberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi.
Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat. Yang perlu diperhatikan yaitu
daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama 2-3 minggu. Tergantung
pada penempatan dari skin graft, suatu penutup luka mungkin perlu untuk 1-2 minggu. FTSG
19

memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan
perawatan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu.

FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS


Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :
1.

Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)


Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari
kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan
berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.

2.

Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)


Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft
akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graft sebagai berikut:
a.

Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen


(autoinokulasi)

b.

Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft.

c.

Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL SKIN GRAFT


Yang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya :

Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahir

Merokok

Penderita penyakit kronis

Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot


Faktor Faktor Penyebab Kegagalan Skin Graft

Hematoma
20

Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma


dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil ultiple dengan jarak
teratur untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.

Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graftbergeser dan


revaskularisasi tidak terjadi.

Infeksi

Tekhnik yang salah, diantaranya adalah :


-

Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel

Skin graft terbalik

Skin graft terlalu tebal

Jika skin graft dapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak aka
nada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil.
Faktor-Faktor Keberhasilan Skin Graft
Suksesnya transplantasi dari suatu Skin Grafting berhubungan dengan take dari graft
tersebut. Take dari graft tergantung dari :
1.

Vaskularisasi yang adekuat


Suatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah resipien untuk dapat
bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada daerah resipien yang kaya akan
pembuluh darah mempunyai kemungkinan untuk take yang lebih besar. Aliran darah dari
daerah resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi,
hingga akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. Untuk itu, hal-hal
yang menghalangi aliran darah ke graft seperti jaringan granulasi harus disingkirkan
terlebih dahulu.

2.

Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipien


Agar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah ke graft dapat
berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik antara skin graft dengan daerah
resipiennya. Untuk itu yang harus diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft,
21

ada tidaknya kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft
dengan resipiennya.

Tekanan yang adekuat


Tekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang baik yaitu
dengan penjahitan interuptus dipinggir kemudian dilanjutkan dengan beberapa
jahitan kasur diatas skin graft untuk menjamin kontak dan mencegah pergeseran.
Penjahitan yang terlalu longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga
tidak dapat terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan
yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan merusak graft
itu sendiri.

Mencegah timbunan cairan antara graft dengan resipien


Darah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari resipiennya,
menghalangi vaskularisasi sehingga akan menghalang take dari skin graft tersebut
dan menyebabkan kegagalan graft. Perdarahan yang terjadi pada proses
penempelan graft biasanya akan berhenti sendiri dalam 5-10 menit, sehingga
sebelum operasi dilanjutkan, harus dilakukan evakuasi terhadap bekuan darah
yang mungkin terjadi. Bila dicurigai akan adanya seroma, hematoma atau pus di
bawah kulit, sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft.
Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera di evakuasi dengan melakukan
insisi kecil pada graft tepat di atas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut,
selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan penggantian pembalut
dilakukan tiap hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak ada lagi di
bawah skin graft.

Imobilisasi yang baik


Adanya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan menghancurkan
bridging kapiler yang baru sehingga mengalami terbentuknya vaskularisasi graft.
Untuk menjaga agar tidak terjadi pergerakan antara graft dengan resipien dapat
digunakan spalk untuk daerah ekstrimitas, leher dan aksila, untuk melindungi skin
graft dari gerakan-gerakan tubuh yang dapat merusak skin graft serta mencegah
kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada daerah wajah, imobilisasi
dapat dilakukan dengan balutan tie over.
22

3.

Tidak adanya infeksi


Sukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi luka. Infeksi luka
ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan mikroorganismenya. Bila
jumlah mikroorganismenya lebih dari 104 / gram jaringan, maka resiko infeksi adalah
sebesar 89%. Skin graft yang dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari 105/gr
jaringan akan selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap sebagai faktor
infeksi yang menyebabkan kegagalan skin graft. Demam yang tidak tinggi disertai
adanya bau atau kemerahahn pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan hari ke-4 pasca
bedah apalagi bilai disertai rasa nyeri yang semakin bertambah akan lebih menyokong
adanya infeksi pada daerah operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat
terapi imunosupresan lebih mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan infeksi dilakukan
dengan kompres NaCl 0.9% dan memberikan antbiotik yang sesuai dengan
mikroorganisme yang dapat merusak graft.

PERAWATAN SKIN GRAFT PADA DONOR DAN RESIPEN


a. Daerah resipen
Bila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan baik dan
fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-5 untuk mengevaluasi
hasil dari skin graft dan benang fiksasi/jahitan dicabut.
Skin

graft take yang

dimaksud

adalah

terjadi

revaskularisasi

dimana skin

graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat baru. Apabila baik
dilakukan

perawatan

tiap

2-3

hari.

Disarankan

pada

penderita

tindakan skin

graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic sampai pematangan graft kurang 3-6
bulan.
Bila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam
24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Karena bila terjadi seroma, hematoma atau
bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan
menghalangi take dari skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan
dengan hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser). Seroma,
hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil padaskin
graft tepat diatas seroma/hematoma/bekuan darah tersebut selanjutnya dilakukan pembalutan
23

lagi. Perawatan dan pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai seroma/hematoma bekuan
darah tidak ada lagi dibawah skin graft. Bila evakuasi seroma/hematoma/bekuan darah
dilakukan dalam 24 jam pertama, graft masih dapat terjamin take 100%. Infeksi pada skin
graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama pasca bedah.
Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada pinggir skin graft antara
hari ke-2 dan ke-4 pasca bedah.
b. Daerah donor
Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses epitelisasi.
Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi
penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thicknessskin graft 7- 9 hari, intermediate
split thickness skin graft 10 14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan
14 atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 14 hari.
Balutan dibiarkan sekitar 14 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian luarnya saja.
Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. Saat melepas balut/tulle harus hatihati dan jangan dipaksa. Bila balutan masih melekat erat tidak diangkat. Hal yang terbaik
balutan dapat terpisah/terlepas spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai dapat
terlepas sendiri karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut/tulle dipaksa akan berdarah
disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan bertambah lama.
Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari
ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat atau bila diyakini hasil tindakan tidak
akan timbul masalah control dapat langsung hari ke-7. Pada donor full thickness skin
graft yang tidak dapat ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft,
perawatannya seperti perawatan luka split thickness graft.

KOMPLIKASI
Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu :

Perdarahan

Infeksi

Hematoma atau seroma

24

Kontraktur

Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

SKIN FLAP
DEFINISI
Flap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat
dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat asal. Flap
yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien. Flap sering juga
berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung tulang. Atas dasar
vaskularisasinya, dibedakan flap acak (random flap) yang mengandalkan kapiler pembuluh
darah disekitarnya, dan flap bersumbu (axial flap) yang mengandung arteri nutrisi di
dalamnya.
KLASIFIKASI
Terdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk menggolongkan flap.
Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu berdasarkan tipe
vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan lokasi donor. Berikut adalah penjelasan dari
klasifikasi berdasarkan kategori tersebut :
1

Berdasarkan vaskularisasi
Untuk dapat bertahan, flap juga seperti jaringan lain yang membutuhkan suplai darah
yang adekuat. Terdapat dua cara untuk mencukupi suplai darah pada flap, yaitu :

Flap Random
Jika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari arteriarteri kecil yang belum memiliki nama secara anatomis, maka flap ini disebut flap random.
Flap kutaneus termasuk dalam kategori ini.

25

Gambar. Flap Random dan Flap Aksial.

Flap Aksial
Jika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka disebut sebagai flap axial.
Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini.

Gambar . Flap Aksial.


Flap bersumbu atau flap aksial dibuat pada kulit yang dilayani oleh suatu pembuluh
darah arteri dan vena. Luas flap bersumbu bergantung pada besar kecilnya arteri, dan masih
bisa diperluas dengan menambah daerah vaskularisasi dengan flap acak.
Flap bersumbu yang lazim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan flap
inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial dan arteri
supraorbitalis lazim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan pipi.

Gambar . Flap Dahi.


Flap deltopektoral merupakan flap yang dilayani oleh arteri perforator dari arteri
mammaria interna. Flap ini dipakai untuk mengoreksi defek di dinding torak, misalnya setelah
pembedahan payudara atau wajah. Flap ini juga dapat digunakan bersama-sama flap dahi
untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan; (1) sebagai lapisan yang berepitel dalam mulut,
(2) sebagai lapisan berepitel luar.
Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak sebagai tangkai
penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup defek pada tangan,

26

lengan bawah, bahkan secara bertahap untuk daerah kepala atau leher melalui perantaraan
tangan atau lengan bawah.

Gambar. Flap Inguinal.


Karena banyaknya variasi yang ada pada vaskularisasi aksial maka Mathes dan Nahai
telah membuat subklasifikasi terbaru (Tipe aksial I-V) untuk menjelaskan bebagai macam tipe
flap otot.

Gambar. Pola dari flap otot sesuai anatomi vaskuler

Klasifikasi flap berdasarkan vaskularisasi


1.

Flap acak (pembuluh darah tidak memiliki nama anatomis)

2.

Axial (pembuluh darah memiliki nama anatomis)

Klasifikasi Mathes and Nahai


1

Satu tangkai pembuluh darah (misalnya, tensor fascia lata)


27

Tangkai dominan dan tangkai minor (misalnya, gracilis)

Dua tangkai dominan (misalnya, gluteus maximus)

Tangkai vaskular segmental (misalnya, sartorius)


Satu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder (misalnya, latissimus dorsi)

2. Berdasarkan jaringan yang digunakan


Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun sepanjang
suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut digunakan.
Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada flap kutaneus)
atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap fasiokutaneus).

28

Tabel 2. Klasifikasi flap berdasarkan jaringan yang digunakan

Kulit (kutaneus)

Fasia

Otot

Tulang

Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum)

Gabungan

Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial)

Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM)

Osseokutaneus (misalnya, flap fibula)

Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis)

Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan nervus


peroneal dalam)

3. Berdasarkan lokasi donor


Berdasarkan lokasi donor, flap dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
Flap lokal

Jaringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah yang memiliki
defek. Flap ini dikenal sebagai Flap lokal. Flap lokal dapat dibagi menjadi, yaitu :

Pivotal (geometrik)
Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik penting pada donor ke defek. Flap
pivotal termasuk rotasi, transposisi dan interpolasi.

Rotasi
Pada flap rotasi, defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga dengan sisi
terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran pergeseran
flap. Bila terjadi peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan suatu sayatan
pendukung di arah yang berlawanan.

29

Gambar. Flap Rotasi.

Gambar. Flap rotasi. Pemindahan dilakukan pada arah melingkar yang


mengelilingi titik yang telah ditetapan terutama dalam satu daerah. Flap ini
berbentuk semisirkuler
o

Transposisi
Flap transposisi dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan pada jaringan
resipien. Flap transposisi memberikan pilihan flap dengan warna dan tekstur yang
mirip dari donir yang berbeda. Sehingga flap ini paling sering digunakan untuk defek
pada kepala dan leher.

30

Gambar. Flap Transposisi.

Gambar. Flap tansposisi. Flap segiempat diputar dari satu titik utama. Semakin
banyak putaran, semakin pendek flap yang terjadi.
Plastik Z adalah contoh flap transposisi kembar yang saling mengisi. Sayatan
plastik Z dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama panjang.
Sudut yang sering dipakai adalah 600 karena akan diperoleh perpanjangan yang
optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z terutama untuk
memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis (kontraktur linear).

Gambar. Flap Z Plastik.

Interpolasi
Flap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap dipindahkan dengan
tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang. Pada tahap ke dua, tangkai flap
harus dipisahkan dan disisipkan setelah terjadi neovaskularisasi. Flap pada dahi
merupakan contoh flap interpolasi yang paling sering digunakan.

31

Gambar. Flap interpolasi. Daerah donor dipisahkan dari resepien dan tangkai
flap harus melewati atas atau bawah jaringan untuk mencapai area resepien. (A).
Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup. (C) tangkai dipisahkan
ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah lengkap

Flap Maju atau advancement


Pada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek kulit atau menghilangkan
tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi empat, setelah flap ditarik, kulit di sudut
pangkal sayatan akan terlipat membentuk apa yang disebut telinga anjing. Lipatan kulit
ini dapat dieksisi.
Mobilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat untuk
menutup cacat kecil dalam rongga mulut dan orofaring.

Gambar. Flap maju. Flap maju dipindahkan terutama pada sebuah garis lurus dari
donor ke resepien. Tidak dilakukan pemindahan secara berputar atau lateral.
Flap maju dapat dibagi menjadi tiga, yakni :
o

Pedikel tunggal
32

Flap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya sepanjang garis
regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke arah defek. Pengikisan
daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan menghasilkan parut yang lebih
baik sepanjang insisi.
Bipedikel

Flap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat jelas
dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat (misalnya dari dahi ke
kulit kepala).

Gambar. Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan

V-Y

Pada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser untuk
menutup defek akan berbentuk huruf Y.

Gambar. Flap V-Y

Flap jauh

33

Jaringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain berasal
dari bagian tubuh disebut sebagai flap jauh. Flap jauh dapat disertai pedikel atau bebas.
Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada pembuluh darah
resepien. Anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan bantuan mikroskop, dan dikenal
sebagai microsurgical anastomosis .

Gambar. Flap Jauh.

Tabel 3. Klasifikasi Flap Berdasarkan Lokasi Donor

Lokal (misalnya flap kutaneus)

Pivotal (geometrik)

Rotasi

Transposisi

Interpolasi

Advancement

Pedikel tunggal

Bipedikel

V-Y
2

Jauh
Pedikel (misalnya flap groin)
Bebas (misalnya, TRAM bebas)

34

TEHNIK PEMBUATAN FLAP


Dalam pembuatan flap perencanaan akan lebih mudah jika anda membuat suatu pola
pakaian, dan gunakan untuk menjalankan prosedur dari operasi yang sebenaranya pada urutan
yang terbalik.
Sterilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru Bonney. Kenakan
pada kulit pasien setelah anda mempersiapkan untuk pembedahan. Pindahkan pola dari defek
ke satu lapis kain, lebih baik jaconet. Pastikan bahwa anda memotong pola meliputi dasar
flap. Usahakan pola ini sekali lagi, dan pastikan bahwa setiap kali anda menggerakkannya
maka anda memegang bagian dasar pada posisi yang terfiksasi, tanpa menggerakkannya
dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih besar daripada yang diperlukan, terutama
panjangnya. Anda dapat merapikan flap yang terlalu besar dengan mudah, tetapi anda tidak
dapat memperpanjang flap yang terlalu kecil.
PEMANTAUAN SKIN FLAP
Setelah rancangan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk viabilitas
sebagai deteksi awal iskemik sangat penting untuk mencegah nekrosis flap, yang dapat
mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode yang terbaik untuk menilai
flap. Flap yang terlalu pucat mungkin menandakan insufisiensi arteri dan flap yang berwarna
kebiruan mungkin merupakan kegagalan sekunder dari aliran vena. Dua tes tambahan yang
sering digunakan untuk menilai viabilitas adalah capillary refill dan suhu. Penilaian
perdarahan dari flap setelah penusukan dengan jarum yang kecil dipercaya sebagai salah satu
metode yang dapat diandalkan untuk penilaian secara klinis. Sebagai tambahan untuk
penilaian klinis, tes objektif seperti monitoring PH dan monitoring PO 2 transkutaneus dapat
membantu untuk mendeteksi secara dini iskemia flap. Doppler sering digunakan, sedangkan
laser Doppler makin meningkat penggunaannya. Teknik yang lain yaitu dengan mengawasi
temperatur permukaan. Pewarnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Wood juga berguna,
meskipun terdapat laporan mengenai efek samping pewarnaan.
KOMPLIKASI
Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu :
1. Pre operasi
Rancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan flap terbanyak.
Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap, atau rancangan flap
35

pada jaringan yang mengalami trauma sering mengakibatkan masalah awal pada prosedur
bedah. Sebagai tambahan, faktor yang terkait pasien seperti merokok, hipertensi, dan
kesehatan umum yang buruk dapat ikut menyebabkan komplikasi flap.
2. Intra Operasi
Teknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi, mengakibatkan flap
menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel flap dapat mengakibatkan flap
menjadi iskemik dan nekrosis.
3. Post Operasi
Hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan mengakibatkan nekrosis.
Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai komplikasi.
Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di bawah
kulit pasien. Jika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan rusak. Yang perlu
diperhatikan dalam pembuatan flap (1) Buatkan insisi yang bersih dengan pisau tajam pada
sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit, (2) Tangani semua flap, terutama pada
sudut. Angkat dengan pengait, atau benang jahitan sutera. Jangan menggunakan forsep ibu
jari. (3) Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik dengan sudut kurang dari 45 0. Gunakan
jarum dan benang jahitan yang halus. (5) Pastikan bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang,
tertekan , dan tidak terdapat hematoma di bawahnya.
Jika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka tutupi dengan
split skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini, sehingga anda dapat
melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.
PENANGANAN KOMPLIKASI
Infeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri pada hari
ke-4 hingga 8. Dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan perawatan luka. Hematoma
dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan terjadinya nekrosis flap. Jika kita
memperkirakan bahwa pasien cenderung untuk mengalami hal tersebut, sebaiknya
menempatkan drain untuk sementara waktu.

36

DAFTAR PUSTAKA

Burnicardi FC, Andersen DK, Billiar TR. Schwartzs: Principles Of Surgery. 9th ed. McGrawHill. New York: 2010
Chrysopoulo HT. Flaps Classification. [Online]. 2005 June 26 [cited 2016 Feb 20]; Available
from: URL: http://www.emedicine.com.
Downs BW. Skin Flaps Design. [Online]. 2006 August 30 [cited 2016 Feb 20]; Available
from: URL: http://www.emedicine.com.
Mulholland MW, Lellemoe KD, Doherty GM. Greenfields Surgery: scientific principles &
practice.5th ed. Lippincott williams & wilkins. New york: 2010
Sjamsuhidajat R, de Jong W. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2000. hal.
313-17.
Thorne HC, Muscle Flaps and Their In: Mathes. JS, Levine Jamie. Grabb & Smith Plastic
Surgery, 6th ed. Philadelphia: 2007
Tjandra JJ, Clunie GJA, Kaye AH, Smith JA. Textbook of Surgery. Ed 3. Blackwell
publishing. Australia: 2006.
Woodberry KM. Flaps, random skin flaps. [Online]. 2006 May 3 [cited 2016 Feb 20];
Available from: URL: http://www.emedicine.com.

37