STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. L
Umur
: 31 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Matesih, Karanganyar
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh Tani
Status
: Menikah
Masuk Rumah Sakit
: 20 Agustus 2013
Tanggal Pemeriksaan
: 28 Agustus 2013
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).
1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Shinta RS Jiwa Daerah Surakarta
2.

pada tanggal 28 Agustus 2013.

Alloanamnesis dilakukan terhadap suami pasien yaitu Tn. K, usia
32 tahun, wawancara dilakukan pada tanggal 28 Agustus 2013, saat Tn. K
menjenguk pasien.

A. Keluhan Utama :
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Alloanamnesa
Didapatkan dari Tn. K, usia 32 tahun, pendidikan terakhir SD,
pekerjaan petani padi selaku suami pasien. Tn. K menceritakan bahwa
pasien dibawa ke RS Jiwa karena mengamuk sehingga mengganggu
keluarga dan tetangga sekitar rumah. Sejak dua hari SMRS pasien
merusak barang-barang yang ada di kamar, tiba-tiba marah tanpa sebab
dan mengamuk. Menurut pengakuan Tn. K, ini merupakan kedua
kalinya pasien dirawat di RSJD Surakarta. Pasien pertama kali dirawat
pada Agustus 2012.
Tn. K pernah mencoba bertanya kepada pasien terkait sikapnya,
ternyata pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya
menghina dan menyalahkan pasien padahal tidak ada orangnya. Dan

karena hal itu, pasien menjadi sering mencurigai orang yang baru
dikenalnya, yakin orang tersebut akan melecehkan dan mencelakai
pasien, sekalipun terkadang keluarganya sendiri yang dicurigai. Pasien
juga pernah berkata pernah mendengar bunyi lonceng padahal disekitar
tempat tinggalnya tidak ada gereja dan klenteng. Tn. K menambahkan
bahwa dalam keluarga tidak ada yang memiliki sikap atau perilaku
serupa atau yang mengalami gangguan jiwa.
Menurut Tn. K, sebelum pasien mengalami perubahan perilaku,
pasien sehari-hari memang orang yang pendiam, semasa remaja tidak
banyak teman, sulit jika diajak berbaur dengan tetangga terutama jika
ada acara-acara di desanya. Dalam pekerjaannya sebagai seorang
petani pasien cukup telaten dalam menjalaninya.
Dalam hal pendidikan, pasien menempuh sampai tingkat SD.
Karena alasan biaya, pasien tidak meneruskan pendidikannya. Ketika
SD pasien tergolong siswa yang tidak pintar, hanya sedang-sedang
saja. Selama tumbuh kembang pasien, Tn. K mengatakan tidak ada
masalah, semua normal seperti anak sebayanya.
2. Autoanamnesa
Saat ditanya mengenai identitasnya, pasien mengaku bernama,
Ny. L, usia 31 tahun. Ketika ditanya keberadaan pasien sekarang,
pasien menjawab sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Surakarta. Saat
pasien ditanya penyebab dirinya dibawa kesini, pasien menjawab
untuk mengobati jiwanya. Pasien diantar ke RSJD oleh suami dan
tetangganya. Ketika ditanya bagaimana perasaannya saat ini, pasien
menjawab biasa saja. Ketika ditanya tentang pekerjaannya, pasien
menjawab kalau dia menikmati pekerjaanya tetapi pasien jarang
mengajak bicara teman kerjanya. Pasien mengaku jika dirinya
termasuk pribadi yang tertutup, jarang mencurahkan isi hatinya kepada
orang lain.
Ketika ditanya apakah pernah mendengar suara aneh, pasien
mengatakan

pernah

mendengar

bisikan-bisikan

yang

sifatnya

menghina dan membuat telinga dan tubuh pasien terasa panas padahal
2

tidak ada orangnya. Dan karena hal itu, pasien menjadi sering
mencurigai orang yang baru dikenalnya, yakin orang tersebut akan
melecehkan dan mencelakai pasien, sekalipun terkadang keluarganya
sendiri yang dicurigai. Pasien juga pernah berkata pernah mendengar
bunyi lonceng padahal disekitar tempat tinggalnya tidak ada gereja dan
klenteng. Ketika ditanya apakah pernah melihat sesuatu yang tidak
dapat dilihat orang lain, pasien menjawab tidak pernah melihat. Ketika
ditanya apakah ada yang merayap atau menjalar dibawah kulitnya,
pasien menjawab tidak ada. Ketika ditanya apakah ada gangguan
dengan indra penciuman dan indra pengecapan tentang bau-bauan
yang aneh seperti bau bunga melati, bau ban dibakar dan rasa
makanan, pasien menjawab tidak ada, dirinya tidak pernah mencium
bau yang aneh-aneh dan pasien juga merasa tidak ada gangguan
dengan rasa makanan yang dimakan. Saat ditanya apakah pasien sulit
tidur, pasien menjawab sulit tidur. Saat anamnesis pasien aktif
menjawab pertanyaan.
.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya
: (+) 1 tahun yang lalu
Riwayat mondok karena gangguan jiwa : (+) 1 tahun yang lalu
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat sakit darah tinggi
b. Riwayat sakit gula
c. Riwayat trauma kepala
d. Riwayat kejang
e. Riwayat pingsan
f. Riwayat sakit stroke
3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat konsumsi alkohol
b. Riwayat merokok
c. Riwayat konsumsi obat psikotropik
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien memiliki satu kakak
laki-laki dan satu kakak perempuan. Pasien lahir normal ditolong oleh
dukun bayi. Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung pasien.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandung pasien. Riwayat tumbuh kembang
sesuai dengan anak-anak sebayanya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Saat pasien bersekolah di SD, pasien dikenal sebagai anak yang
prestasinya biasa saja. Pasien dikenal sebagai anak yang pendiam,
punya sedikit teman, jarang bermain di luar.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien menempuh pendidikan hanya sampai tingkat SD. Karena alasan
biaya, pasien tidak meneruskan pendidikannya. Semenjak tidak
sekolah, pasien membantu orang tuanya bekerja di sawah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani
b. Riwayat Perkawinan
Belum menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SD
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam. Namun pasien kurang taat dalam beribadah
terutama jarang sholat.
e. Riwayat Psikososial
Pasien menyukai lawan jenis.
f. Riwayat Kemiliteran dan hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan
masalah hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah
bersama keluarga terdiri dari suami dan anaknya.
E. Riwayat Keluarga

Tn. K 32 th

Ny. L 31 th

Ket.:

: laki-laki
: perempuan
: laki-laki sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal
: pasien dengan gangguan jiwa
: tinggal serumah

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama

atau gangguan jiwa.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan,

usia

31

tahun.

Pasien

berpenampilan sesuai umur, perawatan diri kurang, menggunakan

seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna biru.
2. Psikomotor
Pasien tampak hipoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Kontak mata
cukup.
B. Kesadaran
Kuantitatif
: compos mentis, E4V5M6
1.
Kualitatif
: berubah
2.
C. Pembicaraan
Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan
artikulasi yang jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan walau
sering jawaban yang diberikan hanya dengan satu atau beberapa kata saja
dan kadang lama untuk menjawabnya.

D. Alam Perasaan
1. Mood
: eutimik
2. Afek
: tumpul
3. Kesesuaian
: tidak serasi
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (+) auditorik
Halusinasi auditorik (commenting) : Pasien mendengar bisikan-bisikan
yang sifatnya menghina dan menyalahkan pasien.
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (-)
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: non realistik
2. Isi pikir
: waham kejar (+), (yakin dirinya akan dilecehkan
dan dicelakai), waham curiga (+)
3. Arus pikir
: reming
G. Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi
a Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan orang
tua
b Tempat : baik, pasien mengetahui sedang barada di rumah sakit
jiwa.
c Waktu : baik,

pasien

mengetahui

waktu

saat

dilakukan

pemeriksaan yaitu pada siang hari.

2. Daya ingat
a Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota
keluarganya dengan benar
b Recent past memory : baik, pasien dapat menceritakan kejadian
sebelum dibawa ke RS Jiwa dan kapan tepatnya dibawa.
c Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat makan pagi.
d Immediate retention and recall memory : baik, pasien menyebutkan
6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien (sudah dilakukan
repetisi perintah).
3. Daya konsentrasi dan perhatian
a Konsentrasi : cukup baik
b Perhatian
: cukup baik
4. Kapasitas membaca dan menulis : baik
5. Kemampuan visuospasial : baik, pasien menggambar jam
6. Pikiran abstrak : baik pasien menjawab saat diminta menyebutkan
perbedaan bola dan jeruk
6

7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup baik, pasien dapat

makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri.
H. Derajat Tilikan :
Derajat I (pasien menyangkal penyakitnya)
I. Reliabilitas : Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesadaran
: composmentis
2. Vital Sign
:
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi
: 88 kali/menit
c. Suhu
: 36,5 oC
d. Respirasi
: 20 kali/menit
B. Status Neurologis
: GCS E4V5M6
1. Fungsi kesadaran
: baik
2. Fungsi luhur
: baik
3. Fungsi kognitif
Fungsi
sensorik
:
baik
4.
N N
N N
: baik
5. Fungsi motorik
Kontraksi otot
Tonus otot
5
5
N N
5

6.

Reflek fisiologis
Reflek patologis
+2 +2
+2 +2
Nervus cranialis
: N III, VII, XII dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien bernama, Ny. L, usia 31 tahun, berpenampilan sesuai umur,
perawatan diri kurang. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien bersifat cukup
kooperatif. kontak mata cukup baik Ketika ditanya keberadaan pasien
sekarang, pasien menjawab sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Surakarta.
Saat pasien ditanya penyebab dirinya dibawa kesini, pasien menjawab tidak
tahu. Pasien diantar ke RSJD oleh suami dan tetangganya. Ketika ditanya
bagaimana perasaannya saat ini, pasien menjawab biasa saja. Ketika ditanya

tentang pekerjaannya, pasien menjawab kalau dia menikmati pekerjaanya

tetapi pasien jarang mengajak bicara teman kerjanya. Pasien mengaku jika
dirinya termasuk pribadi yang tertutup, jarang mencurahkan isi hatinya
kepada orang lain.
Ketika ditanya apakah pernah mendengar suara aneh, pasien
mengatakan pernah mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya menghina dan
membuat telinga dan tubuh pasien terasa panas padahal tidak ada orangnya.
Dan karena hal itu, pasien menjadi sering mencurigai orang yang baru
dikenalnya, yakin orang tersebut akan melecehkan dan mencelakai pasien,
sekalipun terkadang keluarganya sendiri yang dicurigai. Pasien juga pernah
berkata pernah mendengar bunyi lonceng padahal disekitar tempat tinggalnya
tidak ada gereja dan klenteng. Saat ditanya apakah pasien sulit tidur, pasien
menjawab kadang sulit tidur. Saat anamnesis pasien aktif menjawab
pertanyaan.
Dari status mental didapatkan pasien tampak hipoaktif dan cukup
kooperatif ketika diajak berbicara, kontak mata menurun. Pasien menjawab
dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi yang cukup jelas. Pasien
menjawab sesuai dengan pertanyaan. Kesadaran kuantitatif compos mentis,
E4V5M6, kualitatif berubah. Didapatkan mood eutimik, afek tumpul dan
kesesuaian tidak serasi. Didapatkan halusinasi auditorik (commenting), pasien
sering mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya menghina dan menyalahkan
pasien padahal tidak ada orangnya. Bentuk pikir: non realistik; isi pikir:
waham curiga (+), waham kejar (+) pasien menjadi sering mencurigai orang
yang baru dikenalnya, pasien yakin dirinya akan dicelakai dan dilecehkan,
sekalipun terkadang keluarganya sendiri; arus pikir: reming. Orientasi orang,
waktu dan tempat baik. Daya konsentrasi dan perhatian baik. Daya ingatan
cukup baik. Derajat tilikan I. Reliabilitas: informasi pasien cukup dapat
dipercaya.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
8

(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga

pasien tergolong psikotik.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif
dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala
yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood
eutimik, afek tumpul, terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik berupa bisikkan yang mengejek dan mencemooh pasien. Secara
keseluruhan gejala tersebut timbul lebih dari satu bulan dan
menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan
waktu luang.
Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ
III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai gangguan
skizofrenia paranoid (F20.0), karena ditemukan kriteria umum dari
skizofrenia, halusinasi visual dan auditorik serta dikontrol.
Pedoman diagnostiknya :
Kriteria umum diagnosis skizofrenia harus dipenuhi. Sebagai
tambahan, halusinasi dan atau waham harus menonjol. Sedangkan
gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala
katatonik secara relative tidak nyata. Suara-suara halusinasi yang
memberi perintah. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau

bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin

ada tetapi jarang menonjol. Waham dapat berupa hampir setiap jenis,
tetapi waham dikejar dan curiga adalah yang paling jelas.
Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria
PPDGJ-III untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia paranoid
(F20.0).Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III,
untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis Skizofrenia
Paranoid (F20.0). Skizofrenia ditinjau dari ditemukannya:
1.

Waham kejar-curiga, dan halusinasi auditorik yang amat jelas pada

pasien ini.

2.

Gejala negatif berupa bicara jarang, cenderung menarik diri, respons

emosional yang menumpul dan tidak wajar.

Sedangkan tipe Paranoid ditinjau dari ditemukannya waham dan

halusinasi yang mencolok/menonjol pada pasien ini.
Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ
III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa Skizofrenia
Paranoid (F20.0)
B. Diagnosis Aksis II

Ciri kepribadian skizoid. Sejak masa anak-anak dan remaja pasien

memang merupakan anak yang pendiam, memiliki sedikit teman, sulit
jika diajak berbaur dengan tetangga terutama jika ada acara-acara di
desanya.
C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis

D. Diagnosis Aksis IV

Masalah psikososial
E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat masuk RS Jiwa: 30 21

(disabilitas berat dalam

berkomunikasi dan daya nilai tidak mampu

berfungsi hamper semua bidang)
Skala GAF saat pemeriksaan: 60 51 (gejala sedang disabilitas sedang)

10

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Ciri kepribadian skizoid

Axis III
: Tidak ada diagnosis
Axis IV
: Masalah psikososial
Axis V
: GAF 50 41
Diagnosis Banding:
F22.0 Gangguan Waham
F22.8 Gangguan Waham menetap Lainnya
F06.02 Gangguan waham organik
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak Ada
B. Psikologik
:
1. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi, dan arus pikir)
4. Gangguan penilaian realita
IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Injeksi Haloperidol : Injeksi Diphenhydramine (1:1) i.m. (k/p)
2. Risperidone
2x2 mg
3. Trihexyphenidyl 2x2 mg
4. Chlorpromazine 0 0 100 mg
B. Edukasi
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping
dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien
supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.
b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima
kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.
c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
2. Terhadap keluarga :
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang
dialami pasien.

11

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang
kondusif

bagi

penyembuhan

dan

pemeliharaan

pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat pasien kontrol.
X.

PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid
yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List

X
X
X
X
X
X

Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
pramorbid jelek
Perilaku menarik diri, autistic
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Kesimpulan Prognosis
1. Qua ad vitam
2. Qua ad sanam
3. Qua ad fungsionam

: dubia
: dubia
: dubia

12

Check List
X

X
X

X
X
X
X