Laporan Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 38 TAHUN DENGAN HERNIA

INGUINALIS LATERALIS DEXTRA

Oleh:
Faris Khairuddin Syah

G99141114

Ginanjar Tenri Sultan

G99141121

Periode : 14 19 Desember 2015

Pembimbing :
dr. Junardi, Sp.B, FINACS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. PANDAN ARANG
BOYOLALI
2015

BAB I
STATUS PASIEN
1.

IDENTITAS PENDERITA
: Tn. LS

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Colomadu, Karanganyar

Tanggal Masuk

: 16 Desember 2015

No. RM

: 15505312

2.

Nama

ANAMNESIS

A. Keluhan Utama
Benjolan di bagian selangkangan kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Pandan Arang dengan keluhan benjolan
di bagian selangkangan kanan. Benjolan muncul satu bulan yang lalu, tidak
bertambah besar maupun kecil. Munculnya benjolan hilang timbul, muncul
jika batuk atau mengangkat barang berat dan dapat dimasukan lagi. Benjolan
tidak terasa nyeri atau kemerahan. Nafsu makan pasien baik dan tidak
pernah mengalami penurunan berat badan. Pasien tidak merasa mual, tidak
muntah, tidak mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih
bisa kentut.Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluarga sakit serupa

: disangkal

- Riwayat alergi obat dan makanan

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

3.

- Riwayat keluarga sakit serupa

: disangkal

- Riwayat alergi obat dan makanan

: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
- Keadaan umum

: sedang

- Derajat kesadaran :

compos mentis

B. Tanda vital
- Tekanan Darah

: 130/80

- Hearth Rate

: 84 x / menit

- Frekuensi Pernafasan

: 20 x / menit

- Suhu

: 36,80C

C. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam
D. Mata
Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
E. Hidung
Sekret (-/-), deviasi(-/-)
F. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-)
G. Telinga
Sekret (-)
H. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
I. Leher
Limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak
meningkat
J. Toraks
Bentuk

normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris

Cor

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Pulmo

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

K. Abdomen
Inspeksi

: perut distended (-), benjolan di regio inguinalis dextra

Palpasi

: supel, defans muscular (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus di benjolan (+)

L. Ekstremitas
Akral dingin

4.

Oedem

ASSESSMENT
Hernia inguinalis lateralis dextra

5.

Ikterik

PLAN
Mondok Bangsal
Foto toraks dan EKG
Cek laboratorium darah lengkap, PT, APTT, HbsAg
Infus RL 20 tpm
Inj Ranitidine 25 mg/ 12 jam
Pro Herniorepair

6.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 16 Desember 2015

Hemoglobin

: 12,1 g/dl

Hematokrit

: 34 %

Eritrosit

: 4,14 x 106 L

Leukosit

: 14,9 x 103 L

Trombosit

: 399 x 103 L

Eosinofil

: 1,1

Basofil

: 0,3

Netrofil

: 47, 7

Limfosit

: 34,0

Monosit

: 4,9

Gol. Darah

: B

PT

: 12,8 detik

APTT

: 31,0 detik

GDS

: 96 mg/dl

SGOT

: 24 /l

SGPT

: 13 /l

Albumin

: 4,6 g/dl

Kreatinin

: 0,3 mg/dl

Ureum

: 19 mg/dl

Na+

: 136 mmol/L

K+

: 4,4 mmol/L

Kalsium ion

: 1,35 mmol/L

HbsAg

: non reaktif

Foto toraks tanggal 16 Desember 2015

Kesan cor dan pulmo dalam batas normal
EKG tanggal 16 Desember 2015
Sinus ritme 83 bpm, normoaksis

7.

PROGNOSIS
A. Ad vitam

: bonam

B. Ad sanam

: bonam

C. Ad fungsionam : bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)
dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis
lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta
yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia
indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan
miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri
mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior.
Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada
yang didapat.
Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.
Tipe

Deskripsi

Hubungan dg

Dibungkus oleh

Onset biasanya

vasa

fascia spermatica

pada waktu

epigastrica

interna

inferior
Lateral

Ya

Hernia ingunalis

Penojolan melewati

Congenital

lateralis

cincin inguinal dan

Dan bisa pada

biasanya merupakan

waktu dewasa.

kegagalan
penutupan

cincin

ingunalis

interna

pada waktu embrio

setelah

penurunan

Hernia ingunalis

testis
Keluarnya langsung

medialis

menembus

Medial

Tidak

fascia

dinding abdomen

KLASIFIKASI
Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:
Stage 1: hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Stage 2: hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Dewasa

Stage 3: semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:
Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.
Kelas 2 : hernia indirek yang medium.
Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.
Kelas 4 : hernia femoralis.
Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:
1. Hernia Indirek
hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.
hernia inguinalis indirek sliding.
2. Hernia Direk
suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum
pubicum.
hernia divertikular di dinding posterior.
hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan
segitiga Hesselbach
Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:
1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.
2. Ukuran cincin interna.
3. Integritas dinding posterior dan kanal.
2. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi,
tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang :
-

Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran

badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau

gangguan saluran kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma,

emphysema, alergi
Kehamilan
Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.
3. PATOFISIOLOGI
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior
gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati
dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis.
Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk
bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal
dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke
scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi
penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis
angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang
sebelah kanan.
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior
menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga
peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan
melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis
tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi.
Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua
hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis
dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis
proseccus vaginalisnya menutup.5
8

Gambar 2.1. Perbandingan HIL dan Anatomi Normal5

4. GEJALA DAN TANDA KLINIK

4.1. Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya
nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia
ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum
masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar
biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke
scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman
dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit
dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang
untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.
4.2. Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan
berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit
untuk dilihat kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara
memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis

inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya
pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas
terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada
saat batuk dan hernia dapat didiagnosis.9
Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan
ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat
jenisnya. Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan
gambaran yang sama . hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering
merupakan hernia ingunalis lateralis.
Pada inspeksi
Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat
simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan
menghilang pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis
akan terlihat tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang pada saat
berbaring.
Pada palpasi
Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada
hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan
tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta
untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada
sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia
ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga
dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct
benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan
kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka
pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis
sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat
ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.
5. KOMPLIKASI
Hernia inkarserasi :

10

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.2

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
6.1. Laboratorium
Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:
1.

2.

3.

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan
menjadi dehidrasi.
Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.

6.2. Pemeriksaan Radiologis& USG

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin
hernia.Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi,
yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous
Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya
secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe
pembagian reduction of hernia en masse :
1.
2.
3.
4.

Retropubic
Intra abdominal
Pre peritoneal
Pre peritoneal locule
Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada

lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan
testis.

11

7. PENATALAKSANAAN HERNIA
7.1. Penanganan di IGD
1. Mengurangi hernia.
2. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.
3. Menurunkan tegangan otot abdomen.
4. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
5. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap
hernia inguinalis.
6. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan
menimbulkan proses analgesia.
7. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral
(seperti kaki kodok)
8. Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjutselam proses reduksi penonjolan
9. Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu
mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah
apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.
10. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali
percobaanm
11. Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat
dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama20-30 menit.
7.2. Konsul bedah dilakukan jika :
Reduksi hernia yang tidak berhasil
1. Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

12

2. Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun

ada sedikit beberapa

kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang

umur

inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan

dengan resiko operasinya.

3. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi
dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada
pasien geriatri.
4. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila
dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat
tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi
hernia.
5. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada
hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi
untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan
dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk
merelaxkan otot-otot.
6. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan
tidak ada gejala strangulasi.
7. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan
usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.
8. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna
gelap.

7.3. Indikasi operasi :

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara
operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama
inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis,
dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan
operatif.
- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada
keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat

13

(Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery

karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.
1. Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan
lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi
Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian
bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi
dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena
merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih
mengancam
2. Operatif
-Anak-anak Herniotomy :
Karena

masalahnya

pada

kantong

hernia,maka

dilakukan

pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan

dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian
kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Karena
herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat
direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral
-

Dewasa Herniorrhaphy :
Perawatan kantung hernia dan isi hernia
Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson,
Halsted / Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair),
Shouldice, Tension free herniorrhaphy)
Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th
Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of
Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
3. Manthey,David.Hernias.2007.http://www.emedicine.com/emerg/topic251.
htm

15

4. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery

Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
5. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta.
EGC. 51
6. Shanding B. Diaphragmatic hernia. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM,
Nelson

WE,

Vaughan

VC,

penyunting.

Nelson

Textbook

of

Pediatrics.Edisi keempat belas.Philadelphia: W.B. Saunders company,

2000. h. 1032-3.
7. Steinhorn RH,

Hollands

CM.

Congenital

diaphragmatichernia.

Diperoleh :http://www.emedicine.com/ ped/topic 2603.htm

8. Hamid A, Putra IS, Semadi IN. Hernia Bochdalek. Sari Pediatri, Vol 7
No.4. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Subbagian Neonatologi
FKUNUD-RS Sanglah. 2006. H 232-236
9. Pediatric

Surgery

Update.Vol

26.

2006.

Available

from

http://home.coqui.net/titolugo/PSU26.html
10. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi
6.EGC.Huriawati hartanto.Page 413

16