BAB I

PENDAHULUAN
Osteomielitis adalah merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang
dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.
Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat
melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang
menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Dalam dua puluh
tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara
menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Seringkali usaha ini berupa suatu tim
yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli
penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk
menghasilkan perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam
suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui
peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Referat ini
berusaha merangkum mengenai patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana dari
infeksi muskuloskeletal tersebut.

Anatomi Fisiologi Tulang

Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus
mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan
mineral dan matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang
membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk
melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan
tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.

Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineralmineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat
membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks
kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan tulang.
Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari
osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada
tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan seperti
asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang
yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu
perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini
akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk lamelar.
Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder.
Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar,
dilapisi oleh selapis periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar
didekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular
atau tulang spongiosa yang mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah
terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik
menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga menompang
sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan
ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal
pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian
epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan
metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang
diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel
yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal
tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus.
Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau
tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas
yang letaknya dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan
berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan
disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh
kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak,
menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.
2

Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel :
osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan
membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan
osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif
menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan mensekresikan sejumlah besar
fosfatase alkali, yang memegang perawan penting dalam mengendapkan kalsium
dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfat alkali akan memasuki
aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi
indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah
tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.osteosit adalah sel-sel tulang
dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui
tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang
memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis
tulang, sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matris dan
beberapa asam yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat
terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon.
Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (pth) mempunyai efek langsung dan
segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan
bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan menyebabkan
peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi demineralisasi.
Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah
besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan absorbsi
tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk kalsifikasi
tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus
halus.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang
dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall,
2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang
tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi
lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar
melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum.
(Dorland, 2002).
2.2 Etiologi
Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu
melalui pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau
melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.
Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis.
Pada anak-anak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses
subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan
tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah
tulang belakang dan tulang panggul.
Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian
proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang
paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak
vaskularisasinya. Bagaimanapun, abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di
daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus, yang
merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan mukosa membran.
Umur
Neonatus (lebih kecil dari 4 bulan)

Organisme
S. aureus, Enterobacter species, and group A

Anak-anak (4 bulan 4 tahun)

and B Streptococcus species

S. aureus, group A Streptococcus species,
Haemophilus influenzae, and

Enterobacter

Anak-anak, remaja ( 4 tahun- dewasa)

species
S. aureus (80%), group A Streptococcus

Orang dewasa

species, H. influenzae, and Enterobacter species

S. aureus and occasionally Enterobacter or
Streptococcus species

Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui
fraktur terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi.
Osteomielitis kadang dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis
paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi,
pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi)
sebelum menginfeksi tulang. Pada osteomielitis tuberkulosis, tulang panjang dan
tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi.
Osteomielitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang
pada saat pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat
juga mengenai sendi tulang yang terlibat. Osteomielitis juga dapat terjadi akibat
penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam
beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe penyebaran ini biasa terjadi pada
orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan akibat trauma, terapi
radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya sedikit
sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau
gigi dapat meyebar ke tulang-tulang kepala. Penyebab osteomielitis biasanya
adalah Staphylococcus aureus, bakteri gram positif seperti Streptococcus
pyogenes atau S. Pneumoniae. Pada anak dibawah 4 tahun bakteri gram negatif
Haemophilus influenzae (insiden bervariasi dari 5-50%). Bakteri gram negatif
lainnya : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan
Bacteroides fragilis anaerobik biasanya menyebabkan infeksi tulang akut.
Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus
aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%),
Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak infeksi melalui aliran
darah berasal dari abrasi kecil pada kulit, bisul, infeksi pada gigi atau pada saat
lahir dari infeksi tali pusat. Pada dewasa sumber infeksi berasal dari kateter ureter,
jarum dan semprit arteri yang tidak pada tempatnya atau kotor.
Organisme lain ditemukan pada pecandu heroin dan kelainan oportunistik
pada pasien dengan mekanisme immune defence compromised . Pasien dengan
sickle-cell disease mudah terinfeksi Salmonella.
2.3 Epidemiologi

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates

adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan
anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma
pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM). insidensi osteomielitis
vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Osteomielitis hematogen
akut banyak ditemukan pada anak-anak, anak laki-laki lebih sering terkena
dibanding perempuan (3:1).
Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering adalah
femur, tibia, humerus, radius, ulna, fibula. Pada dewasa infeksi hematogen
biasanya paling banyak pada tulang vertebra dibandingkan tulang panjang.Orang
dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan, penyakit
ataupun

obat-obatan.

imunosupresi sementara

Diabetes

juga

berhubungan

dengan

osteomielitis,

baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan

faktor predisposisi, trauma menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan

oleh hematom kecil atau terkumpulnya cairan di tulang. Morbiditas dapat
signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan lunak yang
terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri dan
kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis.
Sebanyak10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan
neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan
osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam
(DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan
infeksi. (Randall, 2011).
Komplikasi

vaskular

tampaknya

lebih

umum

dijumpai

dengan

Staphylococcus Aureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat dari

komunitas (Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus /
CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.
1. Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau
keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.

Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.

Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanakkanak, memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang
dewasa.

Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut

hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan
fokus osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja
dari pada anak. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun.
(Randall, 2011).
2.4 Patofisiologi
Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara.
Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui
penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain
yang jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan
lingkungan sekitarnya.
Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang
biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang
merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa
end-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena
sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya
aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini
mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan
melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah
ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan
maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak
ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupakn suatu
kejadian yang jarang terjadi.
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh
darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang
kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan
lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal
Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri
8

lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi

pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks,
pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan
kulit, membentuk suatu sinus drainase.
Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis
osteomielitis

termasuk

diabetes

mellitus,

immunosupresan,

penyakit

imundefisiensi, malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan
usia tua. Sedangkan faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit
stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.
Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara dibawah
ini :

Melalui aliran darah.

Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau infeksi saluran
kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah di tulang. Pada
anak-anak, osteomielitis paling umum terjadi di daerah yang lebih lembut, yang
disebut lempeng pertumbuhan,di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan
kaki.

Dari infeksi di dekatnya.

Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. Jika luka
terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.

Kontaminasi langsung

Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang
yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung.
Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau
memperbaiki fraktur. (anonym, 2011).
Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulang dengan
mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin,
laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding
adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektinbinding adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri untuk
perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini telah
dijelaskan

S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan hidup
secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadangkadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul sebagai apa
yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi tulang
persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali, mereka akan
mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana
hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka
pendek.
Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik
antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan TNF)
yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor
osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling
tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi
infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan,
dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim
proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen bakteri
secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang
memodulasi tulang (bone modulating factors).
Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan
agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang,
menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan
infeksi. (Daniel,1997). Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan
tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang pada
hasil pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra.
Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh
darah merupakan temuan histologis utama dalam osteomielitis akut. Salah satu
penampakan yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah tulang yang
mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang
hidup.

10

2.5 Manifestasi Klinis

Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang
lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi
dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :
2.5.1

Osteomielitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat

dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

Edema lokal, eritema dan nyeri.

2.5.2

Osteomielitis hematogenus vertebral

Onset cepat

Adanya riwayat episode bakterimia akut

Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya

11

Edema lokal, eritema dan nyeri

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

2.5.3

Osteomielitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi
infeksi kronis).
Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:
Osteomielitis akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi
pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya
terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai
komplikasi dari infeksi di dalam darah (osteomielitis hematogen)
Osteomielitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu:
-

Osteomielitis hematogen, merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari

darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran
bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anakanak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh
dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak. Aliran darah yang lambat
pada daerah distal metafisis menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta
pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut
mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat. Osteomielitis
hematogenik akut
Pada anak-anak biasanya didapatkan nyeri yang hebat, malaise dan
demam. Pada beberapa kasus dapat ditandai dengan toxaemia. Penderita
biasanya akan menghindari menggunakan satu bagian tubuh yang terkena
infeksi atau untuk disentuh. Terdapat riwayat infeksi seperti septik jari kaki,
bisul, sakit tenggorokan, keluar cairan pada telinga. Yang khas pada anak-anak
terlihat sakit dan demam, anggota tubuh tetap di pegang dan ada nyeri akut
pada penekanan jari di dekat salah satu sendi yang lebih besar. Manipulasi

12

secara lembutpun menyakitkan dan pergerakan sendi terbatas. Kemerahan

terlokalisasi, bengkak, hangat dan edema tersebut menandakan bahwa pus telah
keluar dari bagian dalam tulang. Pembesaran kelenjar limfe biasanya tidak
spesifik. Pada bayi terutama, bayi baru lahir bayi gagal untuk berkembang,
mengantuk dan mudah marah. Curigai riwayat kelahiran sulit atau kateterisasi
arteri umbilikalis. Kelembutan metaphyseal dan ketahanan terhadap gerakan
sendi dapat menandakan osteomyelitis, arthritis septik, atau keduanya,
sehingga perbedaan menjadi tidak penting. Mencari infeksi ditempat lainnya ;
beberapa infeksi tidak jarang terjadi.
Pada dewasa, tempat paling umum untuk infeksi adalah spina
torakolumbar. Mungkin ada riwayat beberapa prosedur urologis yang diikuti
dengan demam ringan dan sakit punggung. Nyeri lokal tidak selalu menjadi
tanda dan mungkin memerlukan beberapa minggu sebelum tanda-tanda muncul
pada pemeriksaan x-ray, ketika muncul diagnosis mungkin masih perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan aspirasi jarum halus dan kultur bakteriologi.
Tulang lainnya kadang terlibat khususnya jika ada riwayat diabetes
melitus, malnutrisi, kecanduan obat, terapi immunosupresan atau kelemahan.
Pada orang yang lebih tua dan dengan defisiensi imun, gejala sistemik ringan
dan diagnosis dengan mudah terlewatkan.
Diagnostik imaging : dalam beberapa hati foto polos x-ray tidak
menunjukkan abnormalitas pada tulang. Pergeseran lemak menunjukan
pembesaran jaringan lunak, tetapi ini juga bisa disebabkan oleh hematoma atau
infeksi jaringan lunak. Pada akhir minggu kedua periosteal tulang baru
terbentuk. Ini merupakan tanda klasik x-ray dari osteomielitis piogenik tetapi
pengobatan tidak boleh ditunda karena menunggu sampai tanda radiologisnya
muncul. Terdapat penipisan metaphysis yang tidak sempurna dan nantinya
akan tetap muncul gambaran kasar destruksi tulang.
Tanda penting yang terlambat muncul adalah kombinasi osteoporosis
regional dengan segmen terlokalisasi menggambarkan peningkatan densitas
(contoh : pada caput femoralis). Osteoporosis dengan metabolisme aktif dan
hidup yang utama, tulang : segmen yang gagal untuk menjadi osteoporotik
adalah metabolisme tidak aktif dan kemungkinan mati

13

Radiosintigrafi dengan 99mTv-HDP menunjukan peningkatan kavitas

pada fase perfusi dan fase tulang. pemeriksaan ini sensitifitas tinggi namun
spesifitasnya rendah karena lesi inflamasi lain dapat menunjukkan perubahan
yang sama. Pada kasus yang meragukan, scan dengan 67Ga-Citrate atau
leukosit dapat lebih menunjukkan.
MRI dapat membedakan antara pus dan darah,sangat membantu pada
kasus atipikal.
Osteomielitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau
bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang
sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh trauma, yang menyebar
dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis
dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi dan melibatkan banyak jenis organisme.
Osteomielitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak
infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.
Osteomielitis Subakut
Pada beberapa negara insiden paling sering berhubungan dengan osteomielitis
akut. Pada osteomielitis subakut lebih distribusi tulang lebih variasi dibandingkan
osteomielitis akut tetapi femur distal dan proksimal dan tibia distal adalah tempat
paling sering. (Jones,Anderson and Stiles 1987).
Patologi : biasanya ada rongga/kavitas di tulang kanselus, yang berisi cairan
seropurulent seperti putih telur. Rongga dibatasi oleh campuran jaringan granulasi
akut dan sel inflamasi kronik. Sekitar tulang trabekula juga sering menebal.
Gejala Klinis : pasien biasanya anak-anak atau dewasa muda yang merasa nyeri
didekat satu sendi besar dalam beberapa minggu atau bulan. Lemas dan juga
sedikit bengkak, pengecilan otot dan nyeri tekan lokal. Suhu biasanya normal dan
sedikit menunjukkan infeksi. Leukosit dapat normal tetapi Erythrocyte
Sedimentation Rate (ESR) meningkat.
Diagnostik Imaging. Tipe lesi radiografi : kavitas bulat, melingkar atau oval
dengan diameter 1-2 cm lebih sering terlihat di metafisis tibia atau femoral, tetapi
ini juga dapat terjadi di epifisis atau pada satu tulang kuboid (contoh : calcaneum).
Kadang kavitas dikelilingi oleh halo dari sklerosis (abses Brodies klasik).
Kadang-kadang memanjang sampai diafisis. Lesi metafisis menyebabkan sedikit

14

atau tidak ada reaksi periosteal; lesi diafisis dapat berhubungan dengan
pembentukan tulang periosteal baru dan penebalan kortikal. Scan radioisotop
dapat menunjukan tanda-tanda peningkatan aktivitas.
Diagnosis : gambaran klinik dan x-ray hampir sama dengan osteoid osteoma ;
kadang-kadang menyerupai tumor tulang ganas.

Diagnosis tetap masih ragu

sampai ada hasil biopsi. Jika hasil yang dijumpai cairan, maka harus dikirimkan
untuk kultur biologic. Setengah dari kasus positif bahwa organisme yang paling
sering adalah Staphylococcus aureus.
Tatalaksana : tatalaksana biasanya konservatif jika diagnosis sudah pasti;
imobilisasi dan antibiotik (flucloxacillin dan asam fusidic) untuk 6 minggu,
biasanya sembuh membutuhkan waktu 6-12 bulan. Jika diagnosis meragukan,
open biopsi dibutuhkan dan lesi mungkin akan dikuret pada saat yang sama,
kuretase juga menjadi indikasi jika x-ray menunjukkan tidak ada penyembuhan
setelah pengobatan konservatif; ini selalu diikuti dengan pemberian antibiotik.
-

Osteomielitis kronis
Osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama
atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomyelitis akut yang tidak diterapi
secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme
yang biasa berperan adalah Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli,
Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas. Kebanyakan penyebab
dari osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi
selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan
atau beberapa tahun.
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas
berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan
di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis
pembentukan tulang baru.
Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan
terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis
berakibat terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel
radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra.

15

Osteomielitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan
biasanya terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya
osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur. Berikut merupakan beberapa
pembagian osteomielitis yang lain :
1. Osteomielitis pada vertebra
Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit
pada tulang dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra
dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi
panggul.
Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol,
selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis.
Lesi dapat bermula dibagian sentral atau tepi korpus vertebra .
Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami
destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral
yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di
daerah torakal, abses ini lebih mudah dilihat karena terdapat kontras paru.
Daerah Lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan
psoas menjadi kabur.
Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar,
biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan
sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra
di dekatnya (bony bridging).
2. Osteomielitis pada tulang lain
Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan
infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau
difuse. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.
Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.
Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang
ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi

16

tulang yang luas, bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple.
Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan
fistula.
Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada
tuberculosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential
perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.
3. Tipe khusus osteomielitis
Abses Brodie
Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat
ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran
sklerotik, kadang-kadang terlihat skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas
dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.
Osteomielitis sklerosing Garre
Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda
destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang
terkena dengan pelebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential
yang penting adalah osteoid osteoma.
4. Osteomielitis pada neonatus dan bayi
Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala
klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas
ke sendi di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko
tinggi seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti
resusitasi, vena seksi, kateterisasi dan infuse secara potensial dapat merupakan
penyebab Infeksi. Kuman penyebab tersering adalah Streptococcus.
Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari
tulang, tulang rawan dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada
hubungan antara pembuluh darah epifisis dengan pembuluh darah metafisis,
yang disebut pembuluh darah transfiseal, Hubungan ini menyebabkan
mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang
osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila,
vertebra, tengkorak, iga dan pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan
pada foto rontgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang

17

terlihat kira-kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7

hari setelah infeksi dan disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula.
Destruksi korteks dan sebagai akibatnya pembentukan tulang sub-periosteal
terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi.
2.6 Klasifikasi
Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem
klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum yaitu
akut, sub-akut, dan kronik. System klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis
dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi
yang lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari
proses penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah
akut dan kronik tidak dipergunakan pada system Cierny-Mader derajat pada
system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik
pasien, keberhasilan terapi antibiotic dan pengobatan lainnya.
Waldvogel Classification System for

Cierny-Mader

Staging

System

Osteomyelitis
Hematogenous osteomyelitis

Osteomyelitis
Anatomic type

Osteomyelitis secondary to contiguous

Stage 1: medullary osteomyelitis

focus of infection

Stage 2: superficial osteomyelitis

No generalized vascular disease

Stage 3: localized osteomyelitis

Generalized vascular disease

Stage 4: diffuse osteomyelitis

Chronic osteomyelitis (necrotic bone)

Physiologic class

for

A host: healthy
Information from Waldvogel FA, Medoff

B host:

G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review

Bs: systemic compromise

of clinical features, therapeutic

Bl: local compromise

considerations and unusual aspects (first

Bls: local and systemic compromise

of three parts). N Engl J Med

C host: treatment worse than the disease

1970;282:198-206.

Factors affecting immune surveillance,

metabolism and local vascularity
- Systemic factors (Bs): malnutrition,

18

renal or hepatic failure, diabetes mellitus,

chronic hypoxia, immune disease,
extremes of age, immunosuppression or
immune deficiency
- Local factors (Bl): chronic
lymphedema, venous stasis, major vessel
compromise, arteritis, extensive scarring,
radiation fibrosis, small-vessel disease,
neuropathy, tobacco abuse
Adapted with permission from Cierny G,
Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging
system for adult osteomyelitis. Contemp
Orthop 1985;10:17-37.

Ross dan Cole (1985) membagi

lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif
atau rongga di dalam daerah metafisis
atau diafisis. Klasifikasi ini membantu
dalam perencanaan pengobatan sebagai
lesi yang sifatnya menyerang yang
seharusnya diobati dengan pembedahan
untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan osteomyelitis subakut
berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi ini telah dimodifikasi
oleh Robert, dkk pada tahun 1982. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil
pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau
rencana pengobatan.
A. Tipe I adalah lesi metafisis
-

Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran

radiolusen, sering merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans.

Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi

pada erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma
19

osteogenik.
B. Tipe II merupakan lesi diafisis
-

Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru

osteoid osteoma.

Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan

korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang
mirip sarkoma Ewing.

C. Tipe III merupakan lesi epifisis

-

Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan

tampak sebagai gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak
pada anak-anak usia 4-5 tahun.

Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis

dan meliputi baik epifisis maupun metafisis.

D.

Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang
didefinisikan sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi
oleh kartilago (pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau
fibrokartilago), seperti vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti
tulang tarsal dan klavikula (Nixon, 1978).
-

Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau

destruksi.

Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling

sklerotik tidak adanya proses erosi maupun destruksi. Ezra, dkk
menyebutkan tipe ini pada tahun 1993 dan 1997.

Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal

dan klavikula.
Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan

infeksi dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini
tidak dapat digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik,
material yang di implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis
vertebra).

20

2.7 Faktor predisposisi

1. Diabetes mellitus
2. Penyakit sickle cell disease
3. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS)
4. IV drug abuse
5. Alcoholism
6. Penggunaan steroid jangka panjang
7. Immunosupresi
8. Penyakit sendi kronis
9. Penggunaan alat-alat bantu ortopedik.
2.7 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan

dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat
pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Pemeriksaan Laboratorium
21

Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri
biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat
C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih
berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya
peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun,
temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas
dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.
-

Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan
bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas.
Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis
hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan
untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang
dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.
Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos
Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan
radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang
mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi,
reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang
tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya
detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus
fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum.
Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali
apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat
infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya gas
gangrene. Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area
radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

22

b.

Ultrasound
Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk
mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.
Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak
dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan
sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan
lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi
memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan
untuk evaluasi korteks tulang.
c. Radionuklir
Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat
sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya,
infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress
fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat
membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan
prosedur invasif dilakukan.
d. CT Scan
CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk
menidentifikasi sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan
tampak lebih radiodense dibanding involukrum disekelilingnya.
e. MRI
MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.
Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan
radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai
pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi
positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.
f. Radionuklida scanning tulang
23

Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi
pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI.
Sebuah fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan
spesifisitas pada orang dewasa dengan temuan normal pada radiograf.
Spesifisitas

secara

dramatis

menurun

dalam

pengaturan

operasi

sebelumnya atau trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi

tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit
berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111.
2.8 Penatalaksanaan
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian
antibiotika

intravena

dimulai

tanpa

menunggu

hasil

biakan.

Karena

Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang

dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka
diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang
terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit
dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi
dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian
antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.
(Skinner,2003)
Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan
osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu
untuk memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP
yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin
memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. C-Reactive
Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati sebagai
respon adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan
proses dimana tubuh memberikan respon terhadap injury . Jumlah CRP akan
meningkat tajam beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses
inflamasi sistemik berlangsung. Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat
dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut. Berdasarkan
penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat
dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-

24

anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk
pemeriksaan LED. (Hidiyaningsih, 2012)
Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah.
Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan
memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak
sel darah merah yang mengendap maka makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya
nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama
saat terjadi radang. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti kehamilan ( 35
mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan infeksi
terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi pemeriksaan LED masih
termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu penyakit. Bila
dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai
perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. LED
yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan LED dibandingkan
sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan LED yang menurun
dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan. (Hidiyaningsih, 2012).
Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:

Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat

Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik

dan penting untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7
jam setelah inflamasi)

Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi
perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara
lambat sesuai dengan waktu paruhnya.

Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai

efikasi terapi antibiotika.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang
terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan
daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi
antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan
terhadap

debridemen

bedah.

Dilakukan

sequestrektomi

(pengangkatan

involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum).

25

Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang

dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan
kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan
yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga
satu-satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila
proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan
diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang
yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat
mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. (Hidiyaningsih, 2012)
Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :
1. Adanaya sequester.
2. Adanya abses.
3. Rasa sakit yang hebat.
4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma
Epidermoid).
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang
tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting
dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol
hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal
selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi
ini. (Canale, 2007)
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk
merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi
dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot
diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh).
Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah
kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi.
Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan
penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian
memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat
penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik

26

untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat;
mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. (Canale, 2007)
Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh (Hidiyaningsih, 2012):
1. Pemberian

antibiotik

yang

tidak

cocok

dengan

mikroorganisme

penyebabnya
2. Dosis yang tidak adekuat
3. Lama pemberian tidak cukup
4. Timbulnya resistensi
5. Kesalahan hasil biakan
6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
7. Kesalahan diagnostik
8. Pada pasien yang imunokempremaise
Debridement
Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas
debridement merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah
debridement dengan eksisi tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/
menghilangkan dead space yang dilakukan dengan memindahkan jaringan di
atasnya. Pengobatan dead space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan
dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan
untuk meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.
2.8 Diagnosis banding
Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis.
Pada demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi
lainnya. Bisa terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum.
Pada selulitis, terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis.
Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan
adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya
spasme otot.
Pada Gauchers Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi
klinis yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama
dengan adanya pambesaran hati dan lien.

27

Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakitpenyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer
tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan
pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing
sarkoma.
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis
tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan
osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan
lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang
yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan
patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga
Codman.
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak
destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang
menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang
besar.
2.9 Komplikasi
Komplikasi dari osteomielitis antara lain :
-

Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,

menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas,
kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.
-

Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di
dekatnya.
-

Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang
lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan
dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.
-

Kanker kulit

28

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan

keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel
skuamosa.
Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan
komplikasi berikut ini (Hidiyaningsih, 2012) :
1. Abses tulang
2. Bakteremia
3. Fraktur
4. Selulitis
1.

Infeksi metastasis

Terkadang terjadi umumnya pada bayi dan dapat menyerang tulang, sendi, cavitas
serosa, otak atau paru. Pada beberapa kasus infeksi dapat multifocal dari outset.
2.

Artritis supuratif

Dapat terjadi pada :

-

Anak-anak yang lempeng pertumbuhannya tidak dapat menghalangi

penetrasi
-

Metafisis intrakapsular seperti pada femur bagian atas.

Dari infeksi metastasis

USG dapat membantu menggambarkan effusi tetapi diagnosis pasti menggunakan

aspirasi persendian.
3.

Altered bone growth

Pada bayi, kerusakan physeal dapat menyebabkan pertumbuhan dan pemendekan

tulang. ada anak yang lebih tua, biasanya tulang tumbuh terlalu panjang karena
metafisis hiperemia has merangsang pertumbuhan lempeng tulang.
4.

Osteomielitis kronis

Meskipun metode diagnosis dan tatalaksana meningkat, pada osteomielitis akut

terkadang salah penanganan dan pasien mengalami infeksi kronik dan sinus
mengering. Hal ini sering diabaikan tetapi selalu terlihat kelemahan pada pasien
dan pada mekanisme pertahanan tubuhnya.
2.10 Prognosis

29

Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan

hasil yang memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun
dengan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau
tahun setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan
diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan
infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih
lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan
operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan
osteomielitis.

30

BAB III
PENUTUP
Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya
disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai
semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis
umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan
stertococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung
melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus , radius
dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula
merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena
merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.
Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu :
osteomielitis akut, sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas
tulang bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan
nyeri. Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan
lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau
hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang
terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk
dari tulang menuju kulit.
Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing
sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik
osteomielitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan
memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.
Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu
atau dengan debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama
perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang
kronis umumnya buruk.

31

DAFTAR PUSTAKA
Apley

AG,

Solomon

L.

Apleys

System

of

Orthopaedics

Fractures.ButterworthHeinemann, 1993. 364-374.4.

Brinker. Review of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania: Saunders Company,
2001.53-63.2.
King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010). Available
at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview
Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: PT. Yarsif Watampone. 2007.
355-71;429-45.2.
Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi
Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.
Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1994
Sjamsuhidajat. 1998.Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC
Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire :
Appleton & Lange ; 2003

32