Anda di halaman 1dari 10

BAB II

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien

II.

Nama

: An. k

Umur

: 9 Bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Muntilan

Tanggal Masuk Ruangan

: 8 September 2015

Tanggal Keluar

: 10 September 2015

Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis ke ibu pasien

terhadap pasien pada tanggal 8 September 2015, pukul 09.00 WIB di IGD RST
Dr. Soedjono Magelang.
a. Keluhan Utama : kejang
b. Keluhan Tambahan : Lemas
III.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan kejang, kejang tidak disertai demam, kejang hari ini

sudah 2x lama kejang kurang dari 30 detik, kejangnya tonik klonik di seluruh
tubuh, mata melihat keatas, sebelum kejang tidak disertai adanya aura, saat kejang
tidak sadar, kejang selesai sadar melihat sekitar disertai lemas setelah kejang,
dalam seminggu ini minum asi mulai berkurang dan aktivitasnya sedikit kurang
aktif, tidak ada keluhan batuk maupun pilek, BAB dan BAK normal
IV.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat kejang disertai demam bulan agustus 2015 sebanyak 3x.

V.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien menyangkal

VI.

Riwayat Pengobatan
Tidak mengkonsumsi obat obatan

VII.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
N

: 160 x/menit

RR

: 42 x/menit

: 36,7 C

GCS (Glaw Coma Scale)


Eyes

:4

Verbal

:5

Motorik

:6

GCS

: 15

Pupil

: Bulat, isokor

BMI (Body Mass Index)


Berat Badan : 6,7Kg
Kepala
Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata
Palpebra

: Edema /

Konjungtiva : Anemis -/-

Refleks Cahaya : +/+

Sklera

Katarak

: Ikterik /

: /

Telinga
Bentuk

: Normal/Normal

Mukosa

: Hiperemis (-)

Liang

: Lapang

Serumen

: /

Hidung
Bentuk

: Normal

Deviasi Septum

Sekret

: /

Concha

: Hipertrofi /, hperemis /, oedem /

Mulut
Bibir :normal

Tonsil

: T1T2 tenang

Lidah : normal

Mukosa Faring : normal

Leher
KGB

: Tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : Tidak terdapat pembesaran


Thoraks
Paru
Inspeksi

: Hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan

dinamis
Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki /, wheezing -/Jantung


Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ IBJ II reguler, murmur (), gallop ()


Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat


Palpasi

: Supel, Nyeri tekan ()

Perkusi
Ekstremitas
Atas

: Timpani

Akral

: Hangat

Perfusi

: Baik

Sianosis

: ()

Edema

: ()

Akral

: Hangat

Perfusi

: Baik

Sianosis

: (-)

Edema

: ()

Bawah

Status neurologis :
Kaku kuduk sign : Kernig sign

:-

Brudzinski sign : Lasegue Sign


V.

:-

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tabel 1. Hasil Laboratorium Pasien
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI
REFERENSI

HEMATOLOGI
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT

VI.

9,4
4.59
11.5
33.7
322

Diagnosis
Obs kejang dd epilepsi

VII. Terapi
D5 1/4 NS 600 cc/24 jam
Alxil syr 2x1 cth
Pamol 75 mg
Steolid 0,3 mg
Puyer 3x1
Bila kejang ekstra stesolid sup 5mg
Falpro 2x1,7 ml
VIII. Planning (Rencana)
Cek DL

x103/L
x106/L
g/dL
%
x103/L

4.0 10.0
3.50 5.50
11.0 15.0
36.0 48.0
150 450

Cek EEG : Abnormal epileptiform dishcharge difuse amplitude tinggi

IX.

FOLLOW UP RUANGAN

Hari/Tanggal/
Jam
8
September
2015

Hasil Pemeriksaan
S: Pasien mengeluhkan kejang,

Instruksi Dokter
Therapy:

kejang tidak disertai demam, kejang


hari ini sudah 2x lama kejang kurang D5 1/4 NS 600 cc/24
dari 30 detik, kejangnya tonik klonik jam
Alxil syr 2x1 cth
di seluruh tubuh, mata melihat Pamol 75 mg
keatas, sebelum kejang tidak disertai Steolid 0,3 mg
adanya aura, saat kejang tidak sadar, Puyer 3x1
Bila kejang ekstra
kejang selesai sadar melihat sekitar
stesolid sup 5mg
disertai lemas setelah kejang, dalam Falpro 2x1,7 ml
seminggu ini minum asi mulai
berkurang dan aktivitasnya sedikit Planning:
kurang aktif, tidak ada keluhan batuk 1. Cek DL
maupun pilek, BAB dan BAK
normal
O: KU/KS : tampak sakit sedang/ CM
VS : N : 160 x/menit
R : 42x/menit
S : 36o C
Kepala : normochepal
Mata : CA +/+, SI /
Leher : KGB () membesar
Mulut : tonsil T1-T1
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()

2. Cek EEG

Abdomen: BU (+) , supel, timpani


+
+

+
+

Ekstremitas : akral hangat

A : Obs kejang dd epilepsy


Hari/Tanggal/

Hasil Pemeriksaan

Instruksi Dokter

Jam
9
September

S: Semalam kejang 1x lama kejang

Therapy:

2015

kurang dari setengah menit, selama

D5 1/4 NS 600 cc/24

jam
Alxil syr 2x1 cth
sadar, demam- batuk pilek- mual Pamol 75 mg
Steolid 0,3 mg
muntah - diare kejang tidak sadar, sehabis kejang

O: KU/KS : tampak sakit ringan / CM


VS : N : 152 x/menit
R : 40 x/menit
S : 37o C

Puyer 3x1
Bila kejang ekstra
stesolid sup 5mg
Falpro 2x1,7 ml

Kepala : normochepal
Mata : CA -/-, SI -/- ,
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()
Abdomen: supel, BU (+),
nyeri tekan (-)
+
+

Ekstremitas : akral hangat

A : obs kejang dd epilepsy


Hari/Tanggal/
Jam

Hasil Pemeriksaan

Instruksi Dokter

+
+

10
2015

september

S: kejang sudah tidak ada, lemas,

Therapy:

demam- , batuk- pilek-, diare-, mual

D5 1/4 NS 600 cc/24

muntah -

jam
Alxil syr 2x1 cth
Pamol 75 mg
Steolid 0,3 mg

O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM


VS :
N : 148 x/menit
R : 32 x/menit
S : 37,2o C
Kepala : normochepal

Puyer 3x1
Bila kejang ekstra
stesolid sup 5mg
Falpro 2x1,7 ml

Mata : CA /, SI / ,
Leher : KGB () membesar
Thorax : Simetris, statis & dinamis,
retraksi (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+,
Rh -/- , Wh -/Cor : BJ III regular, murmur (),
gallop ()
Abdomen: supel, BU (+), timpani
Ekstremitas : akral hangat

A : obs kejang dd epilepsi

+
+

+
+