PANITIA PELAKSANA MAHASISYA UPANAYANA XII

FORUM PERSAUDARAAN MAHASISWA HINDU DHARMA

UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Jalan SMA 3 No. 7A, Denpasar, Telp 081916318978
FORMULIR MAHASISWA HINDU

1. Nama
2. Tempat/Tgl.lahir
3. Alamat
4. Fakultas/Prog.Studi
5. NIM
6. No. Tlp/HP
7. E-mail
8. FB
9. Vegetarian
10. Penyakit Khusus
11. Hobby

:
:
:
:
:
:
:
:
: Ya / Tidak (pilih Iya jika anda seorang vegetarian)
:
:
Dan atau dapat dipilih salah satu
Yoga / Menari / Mekidung / Jurnalistik/ Hiking / Sepak Bola/
Bulutangkis / Basket / Tirtayatra / Membaca / Menabuh / Diskusi
12. Pengalaman organisasi :
a) .
b) .
c) .
13. Nama Orang Tua
:
14. No HP Orang Tua
:

Pendaftar
FOTO

Nama Lengkap
Catatan :

Foto copy KRM sebanyak 1 lembar.

Untuk memudahkan komunikasi, bila No.Tlp berubah, segera memberitahukan panitia
FPMHD-UNUD.
Formulir dibawa pada saat pembayaran kontribusi.