Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT
Oleh:
Aggy P. Putra (092011101041)
SMF Ilmu Penyakit THT RSUD dr. Soebandi Jember
2014

I. Identitas pasien
Nama

: Ny. Dian
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 24 Tahun
Status marital : Sudah Menikah
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: JL. PB. Sudirman No. 25 Jember
No Rekam Medik : 02.48.11

II. Anamnesa
Keluhan Utama

Nyeri telinga kanan


Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh telinga kanan terasa nyeri
dan cekot-cekot. Sebelumnya pasien sering merasa telinganya
gatal, sehingga pasien sering mengorek-orek telinganya. Daun
telinga pasien terasa sakit bila ditekan, tetapi pendengaran tidak
berkurang. Telinga bertambah sakit ketika mengunyah. Telinga
pasien tidak mengeluarkan cairan. Telinga pasien tidak terasa
penuh. Pasien terkadang demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak
sebelumnya

pernah

mengalami

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)
Riwayat Penyakit Obat

Pasien belum pernah berobat ke dokter


Riwayat Alergi

(-)

keluhan

ini

III. Pemeriksaan Fisik


A. Status Generalis
Kesadaran
Keadaan umum
Tanda tanda vital

: Compos Mentis
: Baik
: T = 120/70 mmHg

RR = 20 x/menit
N = 82 x/menit
t = 36,7 0C
Kepala/Leher
: a/i/c/d = -/-/-/pembesaran KGB leher (-)
Thorax
: C : S1S2 tunggal
P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/ Abdomen
: flat, bising Usus +N, tympani, soepel
Ekstremitas
: Akral hangat
Oedem
+ +

+ +
-

B. Status Lokalis

1. Regio Colli

Inspeksi: Pembesaran KGB leher (-)


Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)

2. Telinga

AS

AD

furunkel
serumen

Sebelum suction CAE AD


CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AD

AS

+
+
+

?
?
?
?
?

Putih mutiara
+
-

2. Telinga

AS

AD

furunkel

Setelah dibersihkan CAE AD


CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AD

AS

+
+

Putih mutiara
+
-

Putih mutiara
+
-

Palpasi
Tragus pain
Nyeri tarik auricula
Nyeri retroaurikula

AD

AS

+
-

3. Hidung

Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:

Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)


Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : merah muda, edema (-), hiperemi (-)
Meatus : sekret (-), massa (-)
Palpasi :
Krepitasi
: (-)
Nyeri tekan daerah sinus
: (-)

4. Tenggorokan

Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula
: deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring
: hiperemi (-), edema (-)
Tonsil
: ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte tidak
melebar, detritus -/-, permukaan tidak rata.

IV. RESUME:
Pasien 24 th dengan keluhan otalgia AD sejak 3 hari yll, riwayat
mengkorek-korek telinga (+), daun telinga sakit bila ditekan,
telinga bertambah sakit ketika mengunyah, pendengaran dbn,
otorhoeae (-), tinitus (-), demam (+).

Status Lokalis:
R. Colli : dalam batas normal
Telinga:
AD: nyeri tarik auricula (+), tragus pain (-), CAE: hiperemi
(+), furunkel (+), sekret (-), serumen (+), edema (-),
Membran Tympani: dalam batas normal
AS: CAE & MT: dalam batas normal
Hidung & tenggorok: dalam batas normal

V. DIAGNOSIS BANDING
Otitis Eksterna Difusa AD

VI. DIAGNOSIS:
Otitis Eksterna SirkumskriptaAD

VI. PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:

Antibiotik (Ciprofloxacin) 2 x 500mg

Analgesik
(asam
mefenamat)
3x500mg

VII. EDUKASI:
Menjaga hygiene telinga

VIII. Prognosis:
Ad vitam

: ad bonam
Ad fungsional: ad bonam

Terima Kasih