Anda di halaman 1dari 7

JOURNAL READING

STRUMA NODUSA NON TOXIC

Disusun Oleh : M Abby Wicaksono 1420221155


Dibimbing oleh: dr. Shofia Agung Priyanto Sp.B, Msi. Med

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
PERIODE 4 JANUARI 2016 14 MARET 2016

LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING

STRUMA NODOSA NON TOKSIK


Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah


Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun oleh:
M. Abby Wicaksono
1420221155

Telah dipresentasikan dan disetujui pada:


2016
Mengetahui,
Dosen Pembimbing

dr. Shofia Agung Priyanto Sp.B, Msi. Med

STRUMA MULTINODULAR - PERTIMBANGAN DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN


M Regina Castro, MD, FACE

Edidemiologi dan manifestasi klinis


Kasus Nodul tiroid sangatlah umum di temukan di situasi klinis dan, walaupun mayoritas bersifat
jinak, sekitar 5% dapat bersifat ganas. Prevalensi kasus tiroid sangat berpengaruh dari metode
yang digunakan saat mendeteksi kasus tiroid. Dengan meningkatnya penggunaan Ultrasonografi
(US) untuk menilai lesi non tiroid di leher, ditemukannya kasus tiroid secara tidak disengaja
semakin menignkat. Kasus tiroid sering meningkat seiring dengan usia dan lebih sering di
perempuan. Namun, kasus tiroid pada pasien laki laki lebih cenderung mengarah ke ganas, pada
pasien denga riwayat terappar radiasi di leher dan kepala, anak anak , dan pada pasien muda
(<30) dan pasien tua (>60)
Penilainan pasien dengan kasus nodul soliter yang dapat teraba biasanya mudah dan sering di
tambahkan dengan biopsi fine-needle aspiration (FNA) dengan bantuan atau tidak menggunakan
ultrasound. Penting diingat bahwa lebih dar 50% pasien dengan nodul soliter yang teraba, pada
pemeriksaan ultrasonografi akan ditemukan satu atau lebih nodul yang lain. Penilaian dan
penatalaksaan pasien dengan stuma multinodular menjadi lebih sulit di situasi klinis. Nodul yang
tidak teraba mempunyai resiko yang sama menjadi ganas seperti nodul tiroid yang teraba dengan
ukuran yang kurang lebih sama. Secara umum, pasien dejgan struma multinodular mempunyai
resiko lebih rendah menjadi keganasan daripada dengan nodul soliter, beberapa penelitian
menunjukan bahwa kedua jenis struma mempunyai reisko yang sama.
Manifestasi klinis pada pasien dengan struma multinodular sangat berbeda beda dan dipengaruhi
oleh ukuran dan lokasi struma tersebut serta apakah nodul berfungsi berlebihan atau tidak.
Banyak pasien dengan multinodular goiter bisa tidak menunjukan gejala apapun, terutama jika
struma berukuran kecil dan kerja dari tiroid bersifat normal. Sedangkan pasien lain dengan
struma yang terlihat jelas selama bertahun tahun dengan menunjukan gejala klinis apapun.
Namun beberapa pasien dengan pertumbuhan gouter yang terjadi didalam cavitas thorax (struma
substernal) dan dapat menyebabkan obstruksi atau penekanan dari organ didalam kavitas
tersebut.Kompresi trakea dapat menyebabkan dispneu yang biasanya eksterional. Disfagia atau
suara yang serak dapat ditemukan pada pasien dengan struma yang besar yang menekan pada
laring. Gejala hipertiroid kadang ditemukan pada sekitar 25% pasien dengan struma multinodular

Penilaian Diagonois
Serum TSH
Evaluasi pasien dengan struma nodular berawal dengan pemeriksaan fisk dan pemeriksaan serum
TSH. Jika kadar TSH rendah, yang menandakan gejala hipertiroid dari salah satu nodul yang
hiperfungsi dan diperlukan Scintigraphy untuk menentukan fungsi dari nodul tersebut. Kadar
TSh yang tinggi sering di hubungkan dengan penyakit Hashimoto. Evaluasi Ultrasonografi dapat
membentu dalam membedakan macam macam perbedaan nodul dari nodul tiroid yang
sebenarnya. Penelitian terbaru menemukan bahwa kadar TSH merupakan salah satu factor yang
mengarah ke keganasan. Studi terhadap 1500 pasien , resiko peningkatan keganasan naik dari

2,8% ketika TSH sekirar <0.4mU/I menjadi 3,7% ketika TSH berada di 0.4 to 0.9mU/l dan
meningkat menjadi 29.7% ketika TSH menjadi >5.5mU/l.
Thyroid Scintigraphy
Scintigraphy adalah metode standar untuk pencitraan fungsional tiroid. Pada pasien dengan
penyakit gondok nodular dan kadar serum TSH yang rendag , pemeriksaan tiroid dapat
menentukan fungsi tiroid menyerap yodium yang berada dalam suatu nodul dibandingkan
dengan jaringan tiroid sekitarnya. Kepekaan dari pemindaian adalah ~ 83%, sedangkan
pemindaian teknesium sekitar ~91%. spesifiktas tiroid scan sangat rendah m25% untuk
radioiodine scan dan 5% -15% untuk teknesium scan. Spesifitas rendah ini dikarenakan ada lesi
tiroid lain yang mengganggu penyerapan radioisotopes. Karena akurasi diagnostik yang rendah,
utilitas skintigrafi tiroid dalam evaluasi tiroid nodul sangat terbatas dan, saat ini, peran utama
dalam mengkonfirmasikan status fungsional dari suatu nodul tiroid.
Ultrasonografi
Teknologi Ultrasonografi sekarang menggunakan resolusi tinggi transduser, suatu metode yang
sangat baik untuk mendeteksi nodul tiroid sekecil 1-2mm. Kepekaannya mendekati 95% ,lebih
baik daripada metode lain yang tersedia, termasuk radioisotope scanning, computed tomography
(CT), dan magnetic resonance imaging (MRI). Ultrasonografi tiroid semakin banyak digunakan
sebagai perpanjangan dari pemeriksaan fisik, yang sering menyebabkan epidemi tiroid
incidentaloma . Semua pasien dengan tiroid nodular, baik nodul soliter teraba atau MNG, lebih
baik dievaluasi dengan US. Ultrasonografi berguna dalam mengkonfirmasikan adanya massa,
menentukan apakah itu dari tiroid atau extrathyroidal , menilai apakah lesi adalah tunggal atau
ganda, dan membantu pemeriksaan FNA. Dikarenakan tidak ada yang bisa memastikan suatu
keganasn hanya dari pemeriksaan ultrasonografi, pemilihan suatu nodul yang akan dibiopsi harus
sangat hati hati. Beberapa petunjuk seperti hypoechogenicity, adanya mikrokalsifikasi,
peningkatan alur darah atau batas yang irregular yang sering dihubungkan dengan keganasan
,dapat membantu klinisi untuk memilih lokasi untuk dilakukan biopsy FNA. Pasien dengan
MNG sebaiknya dilakukan pemeriksaan leher periodik dan ultrasonografi, dan pemeriksaan
biopsi yang berulang jika terdapat pertumbuhan yang signifikan dari nodul atau ada tanda tanda
yang mengkhawatirkan secara klinis ( suara serak, disfagia, adenopati, dll).
Modalitas pencitraan lainnya
CT dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada pasien dengan tiroid nodul
dikarenakan biaya yang tinggi, tapi modalitas pencitraan ini dapat berharga dalam menilai
ukuran, perpanjangan substernal, dan hubungan posisi ke sekitar struktur, terutama pada pasien
dengan gondok besar, orang-orang dengan diduga ekstensi substernal, dan mereka dengan gejala
obstruktif.
Fine-needle Aspiration Biopsy

Teknik ini adalah metode yang paling akurat untuk memilih pasien yang membutuhkan bedah
tiroid. Kebanyakan pusat kesehatan setelah memanfaatkan biopsy FNA menghasilkan
pengurangan 35% -75% jumlah pasien yang memerlukan operasi, sementara masih ada dua kali
lipat atau tiga kali lipat hasil keganasan di thyroidectomy. Pemilihan nodul yang memerlukan
biopsi pada pasien dengan MNG sangat sulit. Dengan pengalaman, sampel yang memadai dapat
diperoleh sekitar 90%-97% dari aspirasi nodul padat. Sebagai pasien dengan MNG memiliki
risiko yang sama untuk keganasan seperti mereka dengan nodul soliter tiroid. Penggunaan
Ultrasonografi telah terbukti sangat membantu dalam memilih yang terbaik target nodul untuk
FNA, dan sangat membantu pada nodul berukuran kecil (<1,5 cm) dan penting untuk nodul yang
tidak teraba yang akan membantu untuk memastikan penempatan yang tepat ujung jarum untuk
sampling yang tepat.

Pilihan pengobatan untuk pasien dengan Struma Multinodular


Beberapa modalitas pengobatan tersedia untuk pasien dengan MNGs. Pemilihan pilihan terapi
terbaik akan tergantung pada beberapa faktor, termasuk ukuran gondok , lokasi, adanya dan
keparahan gejala kompresi, dan adanya atau tidak adanya thyrotoxicosis.
Thyroid-hormone-suppressive Therapy
Dikarenakan TSH dianggap sebagai faktor pertumbuhan untuk sel epitel tiroid, pengobatan
dengan levothyroxine dalam dosis yang cukup untuk menekan TSH telah digunakan selama
bertahun-tahun untuk mencegah atau mengurangi pertumbuhan nodul tiroid. Namun, efektivitas
dari praktek ini tetap kontrovesial. Terdapat 78 pasien dengan non-toksik gondok diobati dengan
levothyroxine atau plasebo selama sembilan bulan dan kemudian diikuti untuk tambahan
sembilan bulan menunjukkan penurunan sebesar 58% volume gondok yang dinilai oleh
ultrasonografi versus penurunan 4% dalam kelompok plasebo, tetapi efek ini telah hilang setelah
terapi levothyroxine diberhentikan .Dari tujuh non-acak pencobaan penekanan terapi untuk
struma toksis yang ditemukan bahwa 60% pasien memiliki beberapa penurunan ukuran gondok
selama therapy.Penurunan hormone tiroid cenderung terjadi pada tiga bulan pertama perawatan,
dan respons yang lebih baik diamati pada pasien dengan goiter yang difus. Efektivitas terapi
penekanan levothyroxine mencegah kekambuhan gondok pertumbuhan setelah operasi
pengangkatan tiroid parsial kurang jelas. Beberapa percobaan menyarankan bahwa levothyroxine
efektif untuk tujuan ini, tetapi uji acak telah gagal untuk menunjukkan penurunan yang
signifikan dalam terulangnya penyakit gondok di pasien. Telah disarankan bahwa pada pasien
dengan MNG, terapi levothyroxine dapat mencegah pembentukan nodul baru dengan ikut
campur dengan proses goitrogenesis, bahkan jika itu tidak menyebabkan regresi nodul.
Radioiodine Therapy

Radioiodine (RAI) telah secara luas dan efektif digunakan untuk pengobatan struma toksik.
diberikan secara oral, biasanya dalam dosis tunggal, itu cepat terkonsentrasi dalam jaringan tiroid
dan hasil dalam penghancuran nodul toksik selama dua sampai empat bulan. Beberapa pasien,
khususnya dengan hipertiroidisme atau dalam penyembuhkan penyakit struma yang besar,
mungkin memerlukan lebih dari satu dosis untuk mencapai euthyroidism. Radioiodine adalah
obat yang teakumulasi dalam nodul yang berhiperfungsi dan, karena itu, tingkat hipotiroidisme
jauh lebih rendah daripada pada pasien yang dirawat dengan RAI untuk penyakit Grave. Pasien
dengan thyrotoxicosis parah, terutama orang tua dan orang-orang dengan penyakit jantung
sering pra-diobati dengan obat antitiroid (methimazole [MMI] atau propylthiouracil [PTU]). Ada
bukti bahwa PTU, tapi tidak MMI, dapat mengurangi efektivitas terapi RAI berikutnya .Pasein
muda dan pasien yang dinyatakan telah sehat tidak memerlukan pra-pengobatan dengan obat
antitiroid. Meskipun RAI tidak dianggap sebuah perawatan untuk pasien dengan struma
nontoksik, beberapa studi, sebagian besar dari Eropa, telah menunjukkan bahwa itu adalah
sebenarnya aman dan effectif. Perawatan ini memiliki keuntungan yaitu pengurangan secara
signifikan ukuran gondok (30%-60%), sebagian besarterjadi dalam tahun pertama
pengobatan,yaitu dengan perbaikan dalam gejala obstruktif (dyspnea disfagia) pada kebanyakan
pasien, dan di salah satu studi RAI menjadi lebih efektif daripada terapi levothyroxine dalam
mengurangi ukuran gondok.
Surgery
Pasien Struma toksik yang besar, obstruktif dan substernal atau mereka dengan pertumbuhan
terus embemsar dapat dikelola dengan operasi jika mereka memilih risiko bedah. Komplikasi
operasi untuk pengangkata stuma yang bedar lebih terlihat daripada pada pasien yang menjalani
operasi pengangkatan tiroid servikal ,cedera saraf laring ,trakea, dan kelenjar paratiroid. Sebuah
studi hampir 34.000 pasien yang menjalani operasi pengangkatan tiroid sekitar 1,153 (3,4%)
telah operasi pengangkatan tiroid substernal. Kelompok terakhir ini adalah pasien yang lebih tua,
lebih mungkin untuk memiliki kondisi komorbiditas, jenis kelamin laki-laki, tidak punya
asuransi kesehatan, dan untuk menjalani operasi pengangkatan tiroid total, dan cenderung untuk
menjalani operasi pengangkatan tiroid untuk keganasan dan memiliki prosedur ini dilakukan di
pusat kesehatan dengan jumlah operasi yang relative tinggi. Pasien yang membutuhkan
pembedahan untuk substernal gondok harus dirujuk ahli bedah berpengalaman di pusat-pusat
kesehatan yang terbaik untuk meminimalkan tingkat komplikasi.
Kesimpulan
Evaluasi dan manajemen pasien dengan gondok nodular sering lebih sulit dibandingkan pasien
dengan nodul tiroid soliter. Ada konsensus tentang pentingnya pengukuran serum TSH sebagai
langkah awal untuk mengecualikan hiperfungsi nodul (yang memiliki risiko yang sangat rendah
untuk keganasan) dan peran sentral ultrasonografi dan biopsi FNA (sebaiknya dengan bantuan
Ultrasonografi dalam pengambilan sampel) ketika terdapat suatu nodul yang mencurigakan ,
dengan tujuan utama untuk menyingkirkan keganasan.Pengawasan berulang dengan

Ultrasonografi untuk menilai dari pertumbuhan suatu nodul yang mungkin suatu saat untuk
dilakukan aspirasi ulang dengan pemeriksaan FNA. Meskipun beberapa modalitas pengobatan
yang tersedia untuk pengelolaan pasien dengan MNG, kemanjuran dari beberapa perawatan ini,
seperti terapi penekanan levothyroxine, kurang jelas dan rasio risiko-manfaat dari setiap pilihan
harus hati-hati didiskusikan dengan pasien. Munculnya dalam beberapa tahun terakhir yiaut
rhTSH dan potensinya menjanjikan, termasuk penggunaannya dalam pra-pengobatan pasien
dengan nontoxic MNGs yang menerima RAI, memungkinkan untuk pengurnagna dosis dari
RAI. Namun, saat itu masih belum disetujui oleh US Food and
Drug Administration (FDA) untuk tujuan ini dan lebih ke arah hati-hati dalam penggunaanya
,terutama pada pasien usia lanjut ,orang-orang dengan gondok ukuran besar dan terdapat gejala
tekan. Selanjutnya, sebuah studi prospektif terkontrol diperlukan untuk lebih menilai nilai dan
aplikasi klinis sebelum penatalaksaan yang definitif dapat ditentukan.