LAPORAN KASUS

Oleh:
Kiki Amilia Brillianita
102011101011
Pembimbing:
dr.H. Hudoyo, SpPD, FINNIM
LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

Identitas Pasien
Nama

: Ny.JH
Umur: 29 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat : Rinjani RT1/8 Karangrejo-Jember
Status : Menikah
Pendidikan: SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa-Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 3 Februari 2015
Tanggal pemeriksaan
: 5 Februari 2015
Tanggal KRS : 6 Februari 2015
No. RM : 06.60.24

Anamnesis
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan
kepada
pasien dan suami pasien pada tanggal 5
Februari 2015 di
Ruang Adenium RSD dr. Soebandi
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu.

Demam dirasakan meningkat mulai sore hari sampai malam

hari disertai dengan mual maupun muntah. Pasien juga
mengaku lemas dan sedikit pusing.
Pada hari pertama
demam, pasien sempat memeriksakan kondisinya ke mantri
dan mendapat obat penurun panas, namun demamnya tak
kunjung menghilang. Pada demam hari ke empat, kondisi
pasien semakin menurun, nafsu makan juga berkurang serta
mengeluhkan nyeri kepala berputar, selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri pada sendi sendi tulangnya, dan kemudian
pasien dibawa ke PKM. Setelah dirawat di PKM tersebut,
demam pasien sempat menghilang, namun kondisi pasien
tidak membaik sehingga pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi.
Pasien adalah salah pedagang sayuran di pasar dan pasien
tidak pernah keluar pulau dalam beberapa bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit demam thyfoid 5 tahun

yang lalu.
Riwayat demam berdarah disangkal
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit di keluarga pasien disangkal

Riwayat Pengobatan
Obat penurun panas dari mantri

Riwayat Sosial Ekonomi Dan

Lingkungan
Pasien

adalah seorang pedagang sayuran di

pasar. Pasien sehari-hari berdagang di pasar
tersebut dari pukul 05.00 wib sampai 15.00 wib.
Teman pasien berdagang juga menderita sakit
yang sama seperti pasien.
Pasien adalah istri dari seorang satpam dan ibu
dari satu orang putra, penghasilan perbulan
tidaklah tetap, namun hanya berkisar antara 300
ribu - 500 ribu rupiah. Rumah pasien berukuran
5x6 meter dengan 2 kamar tidur , 1 kamar tamu
dan 1 dapur. Dinding terbuat dari tembok dan alas
semen. Lingkungan tempat kerja pasien sangat
kotor, banyak sampah yang berserakan, dan
sanitasinya buruk.

Anamnesis sistem

Kepala : nyeri kepala(+), demam (-), perdarahan gusi (+)

Leher
: nyeri telan (-)
S. Dermis : kulit sawo matang, luka (-), gatal (-), ruam (+)
S. Kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-)
S. Pernapasan

: sesak (-), batuk (-)

S. Gastrointestinal
: nafsu makan turun (+) mual (+),
muntah (+), nyeri perut (-), Diare (-), BAB (+) bercampur
darah
S. Urogenital
: BAK lancar, tidak ada keluhan
S. Integumentum : turgor kulit normal, tidak ada keluhan
S. Muskuloskeletal

: oedema (-), atrofi (-), tidak ada

keluhan
Kesan : Pada pasien terdapat Nyeri kepala berputar,
Nafsu makan menurun, Mual sampai Muntah, BAB
disertai darah segar, Perdarahan gusi, Ruam pada
seluruh extremitas tubuh

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital

cukup
komposmentis (GCS = 4-5-6)
TD : 130/100 mmHg

: 84 x/mnt

RR : 20 x/mnt

:
:
:

Tax : 36,80C
Kulit
: Turgor kulit normal, elastisitas baik, ruam (+)
keempat extremitas
Kelenjar Limfe
: Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak
membesar.
Otot
: Dalam batas normal, atrofi (-), spastik (-)
Tulang
: Tidak ada deformitas, krepitasi ataupun false
movement pada tulang tubuh.

Kesimpulan

: keadaan umum cukup, kesadaran kompos mentis

dan pemeriksaan

Pemeriksaan khusus
Kepala
Bentuk : bulat, simetris
Rambut: pendek, warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak

terdapat edema palpebra pada kedua mata, mata tidak cowong,
Hematom peripalpebra -/-. Reflek cahaya +/+

Hidung : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan

pernafasan cuping hidung (-)

Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan

Mulut/Bibir : sianosis (-) pada gusi ditemukan perdarahan.
Lidah

: tidak kotor, tidak hiperemi

Kesan : pada pasien ditemukan perdarahan pada gusi

Pemeriksaan khusus
Leher

Inspeksi

: simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher

Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher
Kaku kuduk
: tidak ada
JVP

: tidak meningkat
Kesan : tidak didapatkan kelainan pada leher

Pemeriksaan khusus
Dada
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
D

: Ictus Cordis tak terlihat

: Ictus Cordis tidak teraba
: Batas kanan : redup pada ICS IV PSL

Batas kiri : redup pada ICS V MCL S

Auskultasi
: S1S2 tunggal
Kesan: tidak didapatkan kelainan pada
jantung

Pulmo

Anterior
I

Simetris, retraksi -/-,

ketinggalan gerak -/-

Posterior
Simetris, retraksi -/Ketinggalan gerak -/-

P Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+ normal

P Sonor +/+

Sonor +/+

A Vesikuler, Rh-/-, Wh -/-

Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada paru

Pemeriksaan khusus
Abdomen
Inspeksi

: flat, massa (-), lesi (-)

Palpasi :

hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan,

soepel, turgor kulit normal

Perkusi : timpani
Auskultasi

: Bising usus (+) 12x/menit

Anogenital

: anus (+), genital wanita

Ekstremitas

: Superior : akral hangat +/+, edema -/-

Inferior

: akral hangat +/+, edema -/-

Kesan : Abdomen, Anogenital dan ekstrimitas dalam batas

normal

Pemeriksaan khusus
Dilakukan uji torniket pada pasien, hasil (+)
Keterangan : hasil (+) apabila ptechie yang

ditemukan >10 dalam lingkaran diameter

pemeriksaan.
Kesan : uji Torniket (rumple leed) (+)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (3 Februari 2015)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (3 Februari 2015)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (4 Februari

2015)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (5 Februari

2015)

RESUME
Pasien Perempuan berumur 29 tahun datang

dengan keluhan demam 5 hari, badan lemas,

pusing atau nyeri kepala dan nafsu makan
menurun, mual (+) muntah (+).
Pasien
memiliki riwayat tekanan darah
rendah. Terdapat perdarahan spontan pada
gusi. Pada uji torniket didapatkan hasil (+)
Hasil lab menunjukkan penurunan trombosit
dan peningkatan hematokrit.

Diagnosis Kerja
Dengue Hemorragic fever grade II

Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm
Inj cefotaxim 3x1 gr
Inj Antrain 3x1 amp
Inj Ranitidin 2x1 amp
Inj Ondansentron 3x1 amp

Follow Up tgl 3 Feb 2015 (H1MRS)

Follow Up tgl 4 Feb 2015

(H2MRS)

Follow Up tgl 5 Feb 2015

(H3MRS)

Follow Up tgl 6 Feb 2015

(H4MRS)

PEMBAHASAN
Dengue Hemorragic Fever
(demam berdarah/DBD)

Definisi
suatu

penyakit
infeksi
virus
yang
menimbulkan demam akut disertai dengan
manifestasi perdarahan yang bertendensi
menimbulkan
renjatan
yang
dapat
menyebabkan kematian
Pada DBD terjadi perembesan plasma yang
ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit) atau penumpukan cairan di
rongga tubuh serta penurunan trombosit.
Sindrom renjatan dengue (dengue shock
syndrome) adalah demam berdarah dengue
yang ditandai oleh renjatan/syok.

Epidemiologi
Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun

2010
terkena
Daerah
Jakarta,

di Indonesia tercatat 14.875 orang

DBD dengan kematian 167 penderita.
yang perlu diwaspadai adalah DKI
Bali,dan NTB.

Etiologi
Virus : DEN 1
DEN 2 *
DEN 3 *
DEN 4

Vektor : Nyamuk AEDES EGYPTI

31

Patogenesis
Khas DBD: permeabilitas plasma

kebocoran plasma + syok pada kasus yang

berat selektif di rongga pleura dan
peritoneal (24-48 jam) perubahan
fungsional, bukan kerusakan struktural
Reaksi silang sel T aktivitas sitolitik,
produksi sitokin (TNF-a, IFN-g dan kemokin)

antigen NSI dari virus Dengue mengatur

aktivasi komplemen
DBD level fragmen komplemen
Fragmen komplemen (C3a dan C5a) efek
permeabilitas membran

Teori 1: Peningkatan Reaksi

Imunologis

Teori 2: Aktivasi Limfosit T

Antigen DBD aktivasi monosit direkam

pada limfosit
Pada infeksi sekunder limfosit T CD4
proliferasi INF rangsang sel terinfeksi +
monosit lisis dan mengeluarkan mediator
kebocoran plasma dan perdarahan

Patofisiologi: Sistem Koagulasi &

Fibrinolisis

Patofisiologi: Sistem
Komplemen

Patofisiologi: Respon Leukosit

Manifestasi Klinis

DD/DBD

Grade

Demam
Dengue

DBD

DBD

II

DBD
(DSS)

III

Tanda dan Gejala

Demam disertai 2 keadaan
berikut :
-Nyeri Kepala
-Nyeri retro-orbita
-Mialgia
-Rash
-Atralgia/Nyeri tulang
-Manifestasi perdarahan
-Tanpa disertai adanya
plasma Leakage
Demam disertai manifestasi
perdarahan (torniquet tes +
) dan adanya plasma
leakage
Grade I ditambah
perdarahan spontan

Laboratorium
-Leukopenia
( < 5000 sel/mm3)
-Trombositopenia
( < 150.000 sel/mm3)
-Peningkatan Hematokrit
( 5 10 % )
-Tidak ditemukan kebocoran
plasma
Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3)
Hematokrit Meningkat
( > 20 % )
Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3)
Hematokrit Meningkat
( > 20 % )

Grade I atau II ditambah

adanya kegagalan sirkulasi :
-pulsasi nadi yang
Trombositopenia
lemah,
( < 100.000 sel/mm3)
-hipotensi,
Hematokrit Meningkat
-perbedaan sistole
( > 20 % )
dan diastole yang sempit
-kondisi umum
gelisah
Grade III ditambah dengan Trombositopenia

Diagnosis DBD (Kriteria WHO)

Klinis:
Demam mendadak terus menerus 2-7

hari tanpa sebab yang jelas tipe

demam bifasik
Manifestasi perdarahan, salah satu
tergantung:

Uji torniquet +
Petechiae, echymosis, atau purpura
Perdarahan spontan. Seperti gusi berdarah,

perdarahan mukosa gastrointestinal mukosa

gastrointestinal
Hematemesis dan melena
Hepatomegali

42

Diagnosis
Laboratorium
Trombositopenia 100.000/ ul dan

hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari

peningkatan nilai hematokrit > 20 %
dibandingkan dengan nilai hematokrit pada
masa sebelum sakit atau masa konvalesen..
Selain itu beberapa pemeriksaan tambahan
juga dapat dilakukan, seperti isolasi virus
Dengue dan pemeriksaan IgG dan IgM anti virus
Dengue. Ditemukannya dua atau tiga patokan.
klinis pertama disertai trombositopenia dan
hemokonsentrasi

gambaran suhu badan dapat

diklasifikasi seperti gambar berikut:
Masa inkubasi
5-9 hari

Masa akut

Masa kritis

1-4 hari

1-2 hari

Masa penyembuhan
1-2 hari

41
40
39
38
37

1
8

744

Diagnosis
2 Kx + 1 Lab
Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila

didapatkan minimal 2 kriteria klinis disertai

1 kriteria laboratoris (hemokonsentrasi).
Demam merupakan gejala yang harus ada.

46

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Parameter laboratorium yang dapat diperiksa

antara lain :
Leukosit
Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3
dapat ditemukan limfositosis relative (>45%
dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma
biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit
pada fase syok akan meningkat.
Trombosit
Umumnya terdapat trombositopenia pada hari
ke 3-8.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hematokrit

Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan

hematokrit
20% dari hematokrin awal,
umumnya dimulai pada hari ke-3 demam
Hemostasis
Dilakukan pemeriksaan AP, APTT, Fibrinogen,
D- Dimer atau FDP pada keadaan yang
dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan
pembekuan darah.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Serologi
Dilakukan pemeriksaan serologi IgM
dengue, yaitu:

dan IgG terhadap

IgM muncul pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3,

menghilang setelah 60-90 hari

IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer), hari ke 2
(infeksi sekunder).
NS1

Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari

pertama sampai hari kedelapan. Sensitivitas sama tingginya
dengan spesitifitas gold standart kultur virus. Hasil negatif
antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus
dengue.

Pemeriksaan Penunjang:
Radiologis
Pada

foto dada didapatkan efusi pleura,

terutama pada hemitoraks kanan tetapi
apabila terjadi perembesan plasma hebat,
efusi pleura dapat dijumpai pada kedua
hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada
sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus
kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah
kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula
dideteksi dengan pemeriksaan USG

Klasifikasi Infeksi Virus Dengue

(DD/DBD)
DD/DBD

Derajat

DD

Gejala

Keterangan

Demam disertai satu/lebih

gjl: nyeri kepala, nyeri retro
orbita, mialgia, artralgia

Rawat jalan

DBD

Gejala tsb di atas,

+ uji torniquet positif

Rwt observasi do
puskesmas/RS tipe D/C

DBD

II

Gejala tsb di atas,

+ perdarahan spontan

Rawat inap di
puskesmas/ RS tipe D/C

DBD

III

Gejala tsb di atas,

+kegagalan sirkulasi

Rawat inap di RS tipe

C/B/A

DBD

IV

Syok berat disertai TD &

nadi tak terukur

Rawat di RS B/A
51

Penatalaksanaan

Tanda Kesembuhan
Nadi, Tekanan darah, dan frekuensi pernafasan

yang stabil
Suhu yang normal
Tidak ada gejala terjadinya perdarahan baik
eksternal maupun internal
Nafsu makan baik
Tidak ada nyeri perut maupun muntah
Output urin bagus
Hematokrit stabil dan ada pada batas dasar
Dapat timbul bercak merah yang cenderung gatal,
terutama di ekstremitas.

Prognosis
Bila tidak disertai renjatan dalam 24 36 jam, biasanya

prognosis akan menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam

belumada tanda perbaikan, kemungkinan sembuh kecil dan
prognosisnya menjadi buruk. Penyebab kematian Demam
Berdarah Dengue cukup tinggi yaitu 41,5 %. Secara
keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin
penderita demam berdarah dengue, tetapi kematian lebih
banyak ditemukan pada anak perempuan daripada laki laki.
Penyebab kematian tersebut antara lain:
1.Syok lama
2.Overhidrasi
3.Perdarahan masif
4.Demam Berdarah Dengue dengan syok yang disertai
manifestasi yang tidak syok

Perbandingan
Textbox
demam mendadak terus
menerus 2-7 hari tanpa sebab
yang jelas tipe demam bifasik
Manifestasi perdarahan, salah
satu tergantung:
Uji torniquet +
Petechiae, echymosis, atau
purpura
Perdarahan spontan. Seperti
gusi berdarah, perdarahan
mukosa gastrointestinal dsb
Hematemesis dan melena
Hepatomegali
Kegagalan Sirkulasi
Trombositopenia

AT <

100.000
Hemokonsentrasi

20%

HCT >

Pasien
Demam mendadak bahkan
sampai menggigil
Perdarahan gusi (+)
Uji torniket (+)
Hipotensi (+)
Trombositopenia (+)

Terima kasih