Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

Tumor Mammae

Disusun oleh:
Qanita Afla Afnia
406148106

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2015

STATUS ILMU BEDAH


SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Qanita Afla Afnia

NPM

: 406148106

Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. Med
Tanggal

: 17 November 2015

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. A
Usia
: 18 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Semarang
II.

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS

:
:
:
:
:

Perempuan
Jawa
Islam
SMK
16 November 2015

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 17
November 2015 pukul 20.00 WIB di bangsal Prabu Kresna dan rekam
medik pasien.
A. Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. A datang ke poli bedah umum RSUD Kota Semarang, pada
tanggal 16 November 2015 dengan keluhan benjolan pada payudara
kanan sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Benjolan
tidak teraba nyeri. Menarche pasien pada usia 13 tahun. Haid teratur
dan tidak ada nyeri saat haid.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya.
Riwayat penyakit DM disangkal, riwayat penyakit hipertensi

disangkal
C. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat penyakit DM disangkal. Ayah pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi.
D. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja sebagai karyawan. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS PBI.
E. Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
-

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Suhu

: 36,4C

Pernapasan

: 20 kali/menit

Berat Badan

: 45 kg

Tinggi Badan

: 150

IMT(BB/TB2)

: 20 kg/m2

Kepala

: Normocephal, rambut warna hitam

Mata

: Konjungtiva anemis -/- , Injeksi

konjungtiva -/- Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-., Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-.

Leher

: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar

tiroid tidak membesar.

Thorax

- Inspeksi : bentuk dada simetris saat diam maupun saat


pergerakan nafas. Sela iga tidak melebar. Tidak tampak deviasi
trachea.
Palpasi

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).


Perkusi
: Pada dada bagian depan terdengar bunyi
sonor.
Auskultasi

Terdengar bunyi vesikuler, wheezing -/-,

rhonki -/

Cor
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
Batas

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.


: Iktus cordis tidak teraba.
:
atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis

dextra.
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea para sternalis

dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea para sternalis

dextra.
Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea midclavicularis

sinistra.
- Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi

: terdengar BJ I dan BJ II
: kontur abdomen simetris, scar (-), striae (-),

dilatsi vena (-), peristaltik (-), pulsasi epigastrium (-)


-

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani di keempat kuadran


abdomen.

- Palpasi :
Teraba supel, nyeri tekan (-) di keempat kuadran abdomen
Ekstremitas
: akral hangat

B. Status Lokalis
Payudara :
- Inspeksi
- Payudara kanan dan kiri simetris
4

- Lokasi : benjolan teraba di jam 12


- Bentuk : bulat
- Peau dorange : (-)
- Retraksi putting susu : (-)
- Dumpling : (-)
- Ulserasi : (-)
- Ulkus : (-)
- Hiperemis : (-)
- Venetaksi : (-)
- Warna : sama dengan kulit sekitar
- Palpasi
Ukuran : 2,5 cm
Konsistensi : kenyal
Batas : tegas
Mobilitas : mobile
Permukaan : licin
Fluktuasi : (-)
Nyeri : (-)
Suhu : sama dengan kulit sekitar
Pulsatif : (-)
Discharge putting : (-)
Indurasi : (-)

IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN

13 November 2015

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

12,6 g/dl

11,7 15,5

Hematokrit

37,60 %

35 47

Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Masa pendarahan/BT
Masa pembekuan/CT
IMUNOLOGI
HBsAg

9 /uL
310.000
02 min 30 sec
08 min 10 sec

3,6 11,0
150.000 - 400.000
27
4 10

Negatif

Negatif

C. Ro/ thorax
Cor
: curiga kardiomegali
Elongatio aorta
Pulmo : curiga TB aktif lesi luas
Efusi pleura kiri (minimal)

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita Nn. A, umur 18 tahun, dengan keluhan
dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 1 bulan yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit. Benjolan tidak teraba nyeri. Menarche
pasien pada usia 13 tahun. Haid teratur dan tidak ada nyeri saat haid.

Pemeriksaan Fisik :
Status lokalis : payudara
- Inspeksi

Payudara kanan dan kiri simetris


Bentuk : bulat
Peau dorange : (-)
Retraksi putting susu : (-)
Dumpling : (-)
Ulserasi : (-)
Ulkus : (-)
Hiperemis : (-)
Venetaksi : (-)
Warna : sama dengan kulit sekitar
- Palpasi
Lokasi : benjolan teraba di jam 12
Ukuran : 2,5 cm
Konsistensi : kenyal
Batas : tegas
Mobilitas : mobile
Permukaan : licin
Fluktuasi : (-)
Nyeri : (-)
Suhu : sama dengan kulit sekitar
Pulsatif : (-)
Discharge putting : (-)
Indurasi : (-)

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium

: dalam batas normal

Diagnosa Kerja
1. Tumor mammae

Prognosis
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

Tatalaksana
- Inj.

Anda mungkin juga menyukai