BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Colorectal 2.1.

1 Struktur Colon dimulai

dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm, sampai perbatasan
sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon transversum, colon
descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan bagian terlebar (7,5 8,5
cm), dan colon sigmoideum merupakan bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus
obstruksi di distal, caecum merupakan bagian yang paling sering ruptur. Lapisan
dinding colon adalah mucosa, submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang
bergabung dengan taenia coli, dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon
berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon
ascendens dan colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan
caecum, colon transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan
mobil. Omentum menempel pada colon transversum. Rectum memiliki panjang 1215 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum sampai perbatasan rectum-anus.
Taenia coli berakhir pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari
rectum terus berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum
di bagian anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi
oleh fascia pelvis.1 Gambar 1. Anatomi colorectal 7 2.1.2 Fisiologi Pertukaran air
dan elektrolit Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek,
serta mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan
keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien
dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum
adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan. Motilitas colon Pola
kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan pergerakan
massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke arah anus.
Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet. Flora colon Bakteri yang
paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides. Escherichia coli dan
enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon berperan penting dalam
produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan antibiotik broad-spectrum dapat
menyebabkan pertumbuhan berlebih dari patogen, khususnya Clostridium difficile.
Gas colon 99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen,
dan metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi
karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus
dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1 2.2 Etiologi & faktor risiko
Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa
proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode
genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat. Faktor herediter Faktor
herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15%
carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous
Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch. Usia Usia merupakan faktor risiko dominan

untuk carcinoma colorectal. Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu

pada usia berapapun tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila
ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi. Diet dan lingkungan
Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada
populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet lemak
jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma colorectal,
sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun)
tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung meracuni mukosa
colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya, diet tinggi
serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara konsumi alkohol
dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C,
dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal.
Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma
colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya
carcinoma colorectal. Inflammarory bowel disease Pasien dengan Inflammatory
bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis, berhubungan dengan
meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi kronis
merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko tinggi
terjadi keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan
menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy
dengan biopsi mukosa multipel secara acak setiap tahunnya pada pasien setelah 710 tahun menderita pancolitis. Faktor risiko lainnya Merokok berhubungan dengan
meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah penggunaan lebih dari 35
tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya
adenoma dan carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth
factor-1 akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko
carcinoma recti. Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk
menentukan program skrining dan surveillance.1 2.3 Patogenesis Defek genetik
Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan
abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas
adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen
(K-ras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal
carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari polip adenoma dengan
akumulasi mutasi tersebut. Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada
pasien FAP dan ditemukan mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80%
carcinoma colorectal sporadis. Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi
pada alel-alel diperlukan untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi
adalah stop codon yang prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong.
Pada FAP, lokasi mutasi berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit Akumulasi

mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang menghasilkan

keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan pembelahan sel
yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan
kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53
merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang mempunyai
kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3 Skema yang menunjukkan
progresi dari epitel colon yang normal menjadi karsinoma colon1,5 2.4 Gejala Klinik
Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan berat
badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru timbul
ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat dengan
anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul3. Gejala klinik dibagi
menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala metastasis3. Gejala lokal1,3,4 :
Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare. Perasaan BAB yang
tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces mengecil sering ditemukan pada
karsinoma colorectal. Feces yang bercampur darah Feces dengan mucus
Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya lebih
berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal bagian atas seperti
kelainan pada lambung atau duodenum. Obstruksi usus menyebabkan nyeri,
kembung, dan muntah yang seperti feces. Dapat teraba massa di abdomen.
Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria
menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina menyebabkan
pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada stadium akhir, menunjukkan
tumor yang besar. Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 : Kehilangan berat badan
mungkin adalah gejala yang paling umum, disebabkan karena hilangnya nafsu
makan. Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara
klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar
haemoglobin yang rendah. Gejala metastasis1,3,4 Metastasis pada hati
menyebabkan : Ikterus Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas
dari epigastrium atau dinding kanan abdomen. Pembesaran hepar Bekuan
darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang berhubungan dengan
hiperkoagulabilitas dari darah. 2.5 Tumor ganas 2.5.1 Hereditary colorectal
carcinoma a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Merupakan polip adenoma
yang berproses menuju keganasan mengikuti runtutan adenoma-carcinoma, dimana
jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah 100%. b. Hereditary
Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynchs Syndrome) Sindroma ini dikrakteristikan
oleh autosomal dominan yang diturunkan, manifestasi keganasan terjadi pada usia
muda, lesi predominan pada proximal colon, dan adanya tendensi lesi synchronous
dan metachronous. Pasien sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal.
Carcinoma berkembang dari polip adenoma melelui progresifitas adenoma-

carcinoma yang tipikal. Pada varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi
keganasan endometium, gaster, ovarium, dan traktus urinarius. Kriteria untuk
sindroma ini adalah: Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya
didapatkan asdanya 3 hubungan dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut
merupakan derajat pertama. Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasi
Sekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun. 1,3,4 2.5.2
Carcinoma colorectal Insidensi Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang
paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di
Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Insidensi pria sebanding
dengan wanita. Carcinoma recti lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma
colon lebih sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi
lebih sering pada usia diatas 50 tahun.1,2 Predileksi Sekitar 75% carcinoma
colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2 Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2
Letak Persentase Caecum dan colon ascendens 10 Colon transversum 10 Colon
descendens 5 Rectosigmoid 75 Gambar 6. Predileksi carcinoma colorectal2
Patologi Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid
atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan
terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan
penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di
colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di
bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar
carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna.2 Gejala
klinis Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan
atau akibat metastasis. 2.5.2.1.Carcinoma colon kanan Jarang terjadi stenosis dan
faeces masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi. Gambaran klinis tumor
caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala umumnya nerupa dyspepsia,
kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu pasien
sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan
bermula di epigastrium. 2.5.2.2 .Carcinoma colon kiri dan rectum Sering bersifat
skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena
faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau
defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau
seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus
merupakan gejala yang biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri
bermula di bawah umbilicus Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak
teraba pada palpasi abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan
lanjut. Massa di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain
colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. 2 Tabel 2. Faktor yang

menentukan tanda dan gejala2 Colon kanan Colon kiri Rectum Tipe tumor
Vegetative ulseratif Stenotik Infiltratif Ulseratif Vegetatif Kaliber viskus Besar
Kecil/pipih Besar Isi viskus Setengah cair Setengah padat Padat Fungsi utama
absorbsi Penyimpanan Defekasi Tabel 3. Gejala klinis 2 Colon kanan Colon kiri
Rectum Aspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis Nyeri Karena penyusupan Karena
obstruksi Tenesmus Defekasi Diare atau diare berkala konstipasi progresif
Tenesmus terus menerus Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang Darah pada
faeces Samar Samar atau makroskopis Makroskopis Faeces Normal (atau diare)
Normal Perubahan bentuk Dispepsi Sering Jarang Jarang Memburuknya keadaan
umum Hampir selalu Lambat Lambat Anemia Hampir selalu Lambat Lambat 2.6
Pemeriksaan penunjang Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk
tujuan ini3 : Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter
memasukkan jarinya yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk
meraba daerah yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang
cukup besar pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan
skrining awal3. Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah
dalam feces. Ada 2 tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based
(pemeriksaan kimiawi) dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi
tidak spesifik, sebab 90% pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima
colon. Sensitivitas dari pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada
pemeriksaan secara kimiawi1,3. Endoskopi Rectosigmoidoskopi
Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon
sigmoideum bagian distal. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi Sigmoidoskop
dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik dapat memperlihatkan
gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik. Sigmoidoskopi dan
colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan terapetik, merupakan metode
yang paling akurat untuk menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk
mendeteksi dan dapat untuk melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik
memiliki satu saluran untuk lewatnya alat-alat seperti snare, forcep biopsi,
elektrocauter, dan sebagai jalan untuk melakukan penghisapan dan irigasi.
Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2 saluran yang dapat digunakan secara
simultan untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat. Gambar 7.
Colonoskopi carcinoma colorectal6 Gambar karsinoma colon dan polip colon
Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk
membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema
dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon.
Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah dalam dari
colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X. karsinoma atau polip
prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun teknik ini dapat gagal

mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau berukuran kurang dari 1 cm.
Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast
barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,3,7 Pencitraan Xray foto polos dan colon in loop X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan
penting dalam mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal.
Foto polos abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas
usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk
mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif untuk
mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang
kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa
colon yang nonobstruksi. Gambar 8. Colon in loop carcinoma colorectal8 CT scan
Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal, karena
kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis. CT Colonografi (Virtual
colonoscopy) Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3
dimensi untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan
kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras per
oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat carcinoma
colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap dibutuhkan jika
terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal.
Keterbatasannya adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula,
lipatan haustrae, artefak, dan ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.
Virtual colonoscopy carcinoma colorectal9 MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI)
lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding
pelvis akibat perluasan carcinoma colorectal. Penggunaan endorectal coil akan
menambah sensitivitas. PET Positron Emmision Tomography (PET) digunakan
untuk pencitraan jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada
tumor ganas. PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam
staging carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker
rekuren dengan fibrosis. Endorectal ultrasound Endorectal ultrasound digunakan
untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti. Dinding rectum yang normal
terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif
berdasarkan integritas lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor
superficial T1-T2 dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound
dalam mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%.
Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang
menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 5883%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi lokal setelah
pembedahan. Laboratorium Pemeriksaan darah samar pada faeces Digunakan
untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik, pada individu dengan

risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial karena kebanyakan carcinoma
colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini merupakan tes nonspesifik untuk
peroxidase yang terkandung dalam haemoglobin. Perdarahan traktus
gastrointestinal akan memberikan hasil positif. Beberapa makanan (daging,
beberapa buah dan sayuran, dan viamin C) dapat memberikan false positif,
sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3 hari sebelum tes. Tes ini dapat
ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya dengan menggunakan immunochemical.
Hasil positif pada tes ini sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.
Pemeriksaan DNA feces Pemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang
berkembang untuk skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan
karsinoma menhasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses
pencernaan dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini
memiliki sensitivitas 71-91% Tumor marker Tumor marker seperti CEA, CA 19-9,
dan CA-50 digunakan untuk pasien carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen
(CEA) yang paling umum digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin
digunakan. CEA dapat meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma
colorectal. Namun CEA bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk
keganasan. CEA tidak spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan
carcinoma selain carcinoma colorectal. d. Tes serum Pemeriksaan fungsi hepar
seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan LDH dapat memprediksi
kemungkinan metastasis ke hepar. Biopsi Biopsi dilakukan melalui endoskopi.
Hasil patologi dari biopsi dapat mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel
yang paling sering didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma
(95%). Histopatologi carcinoma colorectal6 Biopsi nodus limfatikus sentinel Teknik
ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma mammae dan
melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi nodus limfatikus pertama
yang sering menjadi tempat pertama metastasis. Pada colorectal carcinoma, teknik
ini bertujuan untuk meningkatkan hasil staging. Pemeriksaan yang intensif dengan
potongan histopatologi yang multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase
polymerase chain reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada
pasien yang diketahui N0 pada teknik konvensional.1,4,6 2.7 Diagnosis Diagnosis
carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan
patologi anatomi.2 2.8. Diagnosis banding Tabel 4. Diagnosis banding 2 Colon
kanan Colon tengah Colon kiri Rectum Apendicular abscess Massa
periappendicular Amuboma Enteritis regionalis Ulcus pepticum Carcinoma gaster
Abscess hepar Hepatocellular carcinoma Cholecystitis Kelainan pancreas Kelainan
saluran empedu Colitis ulcerative Polip Diverticulitis Endometriosis Polip Prokitis
Fissura ani Haemorrhoid Carcinoma ani 2.9. Klasifikasi American Joint Committee

on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini memisahkan dan mengidentifikasi

berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T), status nodus limfatikus regional (N)
dan ada tidaknya metastase (M) a.Sistem TNM Tabel 5. Klasifikasi carcinoma
colorectal berdasarkan sistem TNM3 Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 T2 N0 N0
M0 M0 Stadium II T3 T4 N0 N0 M0 M0 Stadium III Semua T N1 N2,N3 M0 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1 Tumor Primer TX: Tumor primer tidak bisa
ditemukan T0: Tidak ada bukti tumor primer Tis: Carcinoma insitu T1: Tumor
menginvasi submukosa T2: Tumor menginvasi muscularis propria T3: Tumor
menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non peritonealisasi
pericolic atau perirectal T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum
visceral atau invasi ke organ atau struktur lain. Nodus limfatikus regional NX: Nodus
limfatikus regional tidak ditemukan N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus
regional N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal N2:
Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal N3:
Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darah
Metastase jauh MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai M1: Tidak ada
metastase M2: Metastase Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang
lebih sederhana Stadium I dari TNM sama dengan Duke A Stadium II dari TNM
sama dengan Duke B Stadium III dari TNM sama dengan Duke C Stadium IV dari
TNM sama dengan Duke D 3 b. Sistem Dukes2 Tabel 6. Klasifikasi Duke 2 Dukes
Dalamnya infiltrasi Prognosis hidup setelah 5 tahun A Terbatas di dinding usus 97%
B Menembus lapisan muskularis mukosa 80% C C1 C2 Metastasis ke kelenjar limfe
Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer Dalam kelenjar limfe jauh 65% 35% D
Metastasis jauh <5% Staging TNM carcinoma colorectal5 klasifikasi Duke5 c.AJCC
stage groupings1,5 Stadium karsinoma biasanya dituliskan sebagai angka I,II,III,IV,
yang merupakan turunan dari sistem TNM, berdasarkan prognosisnya. Angka yang
lebih besar menunjukkan karsinoma yang lebih lanjut dan hasil akhir yang lebih
buruk. Stage 0 Tis, N0, M0 Stage I T1, N0, M0 T2, N0, M0 Stage IIA T3, N0, M0
Stage IIB T4, N0, M0 Stage IIIA T1, N1, M0 T2, N1, M0 Stage IIIB T3, N1, M0 T4,
N1, M0 Stage IIIC Any T, N2, M0 Stage IV Any T, Any N, M1 Gambar penyebaran
karsinoma 2.10 Histopatologi Hasil histopatologi biasanya didapatkan dari analisis
jaringan yang diambil dari biopsi ataupun pembedahan. Tipe yang paling umum
adalah adenocarcinoma, yang didapatkan pada 95% kasus. Tipe lain yang lebih
jarang adalah lymphoma dan squamous cell carcinoma. Karsinoma pada colon
kanan (colon ascendens dan caecum) biasanya exophytic, di mana tumor tumbuh
keluar dari dinding usus, maka jenis ini sangat jarang menyebabkan obstruksi usus
dan biasanya muncul dengan gejala awal anemia. Sedangkan karsinoma pada
colon kiri seringnya sirkumferential, dan dapat menyebabkan obstruksi usus3.
Gambar 2.6 Gambaran histologis dari karsinoma colon dengan pewarnaan HE3

Pada pemeriksaan histopatologi adenocarcinoma adalah tumor ganas epitelial,

berasal dari kelenjar epitel dari mukosa colorectal. Tumor ini akan menginvasi
mukosa, menginvasi muscularis mucosa, submucosa, lalu ke muscularis propria.
Sel tumor memiliki struktur tubular yang irregular, inti yang beragam, berlumen
banyak, dan stroma yang sedikit. Terkadang, sel tumor menginvasi jaringan
intersistial dan menghasilkan banyak mucus. Pada pemeriksaan mikroskopis
tampak sebagai daerah-daerah yang kosong, ini disebut mucinous (colloid)
adenocarcinoma, dan merupakan jenis yang berdiferensiasi buruk. Jika mucus
tertahan di dalam sel dan mendorong intinya ke tepi maka akan memberikan
gambaran Signet ring cell. Berdasarkan arsitektur kelenjarnya, pleomorfisme seluler,
dan pola sekresi mucus, adenocarcinoma dapat dibedakan menjadi berdiferensiasi
baik, sedang, ataupun buruk. Jika perubahan histologis mengarah pada squamous
cell carcinoma maka lesi tersebut akan lebih responsif terhadap kemoterapi dan
radioterapi3,8,9. Gambar karsinoma colon invasif ( bentuk seperti kawah,
kemerahan,bentuk irregular)3 2.11. Metastasis Carcinoma colorectal mulai
berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus dinding dan meluas
secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan organ visceral lainnya.
Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya
seperti ureter, vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat. Keterkaitan nodus
limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering pada penyebaran
carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau menyebabkan
carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus meningkat dengan pertambahan
ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular dan
kedalaman invasi. Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti
aliran vena besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum
mengikuti 2 jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang
pembuluh rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian
bawah, pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran
sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang
terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal diblok
oleh tumor. Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma
colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui
system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis
ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade tumor, namun
tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paru-paru juga
merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun jarang
terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis (metastasis
peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites.1,2 2.12. Penatalaksanaan A.
Pembedahan3 Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative,

bypass, fecal diversion,atau open-and-close. Curative, tindakan ini dapat

dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma yang sangat dini seperti polip biasanya
dapat disembuhkan dengan polypectomy pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih
lanjut membutuhkan sebagian colon yang mengandung tumor dibuang hingga batas
tertentu (contohnya colectomy) dan reseksi radikal en-bloc dari mesenterium dan
lymph node untuk mengurangi resiko rekurensi. Jika mungkin bagian yang tersisa
dari colon dilakukan anastomosis, jika tidak memungkinkan anus buatan (stoma)
harus dibuat. Pembedahan terhadap metastase ke hepar yang terisolasi dapat
menyembuhkan pada pasien tertentu. Dengan semakin majunya kemoterapi, maka
semakin banyak pasien yang ditawarkan pembedahan terhadap metastasis ke
hepar yang terisolasi. Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel.
Reseksi dari tumor primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat
perdarahan, invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak dapat
direseksi untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan
supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat diangkat maka dapat
dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada metastasis ke hepar yang
tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian
sitostatika melalui arteri hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi
embolisasi2 Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit
dilakukan, maka ahli bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor
(ileotransverse bypass) atau melakukan fecal diversion dengan pembuatan stoma
pada tempat yang lebih proximal. Pada kasus terburuk dapat dilakukan
pembedahan open-and-close. Hal ini dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor
tidak dapat direseksi dan usus kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan
lebih membahayakan pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah
jarang terjadi. Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif
yang dapat mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi. Komplikasi dari
pembedahan antara lain3,9 : Infeksi luka Impotensi Dehiscence atau hernia
anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau
fistula, dan atau peritonitis. Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan
hematom Adhesi menyebabkan obstruksi usus Cedera organ di sekitarnya
(seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica urinaria) Komplikasi
Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia cordis, emboli paru dan
sebagainya. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna,
baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan
tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan
gejala penyebaran lokal maupun jauh. Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas
carcinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor
primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan,

anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri. Pada carcinoma caecum atau colon
ascendens dilakukan hemicolectomy kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica
dextra, dan cabang kanan dari colica media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal
sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon
transversum. Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon
transversum dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan
hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada
pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan
anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan,
maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis
ileum dengan colon descendens. Pada carcinoma colon transversum tengah dan
distal dilakukan colectomy transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica
media. Kemudian dilakukan anastomosis colocolonik. Pada carcinoma colon
transversum distal, flexura lienalis, dan colon descendens dilakukan hemicolectomy
kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media, colica kiri, dan cabang pertama
pembuluh darah sigmoid diligasi. Kemudian dibuat anastomosis colocolonik. Pada
carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy kiri yang
diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi pada
cabang kanan pembuluh darah colica media. Pada carcinoma colon sigmoideum
dilakukan colectomy sigmoideum. Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig
dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi
peritoneum dan dibuat anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.
Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial adenomatous
poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica dextra, colica media,
dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah rectalis superior
dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon sigmoideum, maka
pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis dibuat antara ileum
dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan anastomosis ileosigmoid).
Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoidf diligasi dan dipisahkan,
dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal
colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika anastomosis dikontraindikasikan,
maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau colon sigmoideum digunakan sebagai
fistula mucus atau Hartmann pouch. reseksi colon A. carcinoma caecum, B.
carcinoma flexura hepatica, C. carcinoma colon transversum, D. carcinoma flexura
lienalis, E. carcinoma colon descendens, F. carcinoma colon sigmoideum1 Tipe-tipe
terminologi reseksi colorectal: AC ileocecectomy; A+BD ascending colectomy;
A+BF hemicolectomy kanan; A+BG hemicolectomy kanan diperluas; E+FG+H
colectomy transversus; GI hemicolectomy kiri; FI hemicolectomy kiri diperluas;
J+K colectomy sigmoid; A+BJ colectomy subtotal; A+BK colectomy total; A+BL

proctocolectomy total.1 Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih

tergantung dari letaknya, khususnya jarak batas bawah carcinoma dan anus.
Sedapat mungkin anus dengan sphincter ani eksternus dan sphincter ani internus
akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Pada carcinoma recti
1/3 proximal dilakukan reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3 tengah dilakukan
reseksi dengan mempertahankan sphincter anus. Pada carcinoma recti 1/3 distal
dilakukan amputasi rectum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles.
Reseksi anterior Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal sampai
pelvis tanpa melakukan incisi pada perineal, sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3
tipe reseksi anterior yaitu: High anterior resection Reseksi bagian distal colon
sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya digunakan untuk tumor jinak pada
rectosigmoid junction. Rectum tidak seluruhnya dibebaskan dari kelengkungan
sacrum, bagian atas rectum dibebaskan namun peritoneum pelvis tidak dipisahkan.
Arteri mesenterica inferior dan vena mesenterica inferior diligasi pada pangkalnya
secara terpisah. Dibuat anastomosis antara colon dan ujung rectum (biasanya ujung
ke ujung). Low anterior resection Digunakan untuk carcinoma recti atas dan tengah.
Rectosigmoid dibebaskan, peritoneum pelvis dibuka, dan arteri mesenterica inferior
diligasi dan dipisahkan. Rectum dipisahkan dari sacrum. Diseksi dilakukan distal
dari batas anorectal, diperluas ke posterior melalui fascia rectosacral sampai coccyx
dan ke anterior melalui fascia Denonvilier sampai vagina pada wanita atau vesicular
seminalis dan prostat pada pria. Rectum dan mesorectum dipisahkan. Anastomosis
rectum letak rendah biasanya memerlukan pembebasan flexura lienalis dan ligasi
serta pemisahan vena mesenterica inferior dengan pancreas. Alat stapler sirkuler
dapat digunakan untuk membuat anastomosis. Penyulit yang sering terjadi dalah
gangguan fungsi seks. Extended low anterior resection Extended low anterior
resection diperlukan untuk membuang tumor yang berada di distal rectum, beberapa
centimeter di atas sphincter ani. Rectum dibebaskan seluruhnya sampai batas
musculus levator ani, diseksi ke anterior diperluas sepanjang septum rectovaginal
pada wanita dan distal vesicular seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi,
dibuat anastomosis coloanal. Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan
terjadinya sepsis ketika anastomosis dibuat pada distal rectum atau canalis analis,
maka dapat dibuat ileostoma semetara. Prosedur Hartmann dan fistula mukus
Biasanya dilakuan pada pasien dengan carcinoma rectum dimana anastomosis
pada pelvis tidak dapat dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan untuk reseksi colon
atau rectum tanpa anstomosis dimana colostomi atau ileostomi dibuat dan distal
colon atau rectum ditinggalkan sebagai kantung tertutup. Kondisi ini biasanya
digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum direseksi dan sisa rectum ditutup dan
ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal cukup panjang untuk mencapai dinding
abdominal. Maka dapat dibuat fistula mucus dengan membuka usus yang tak

berfungsi dan menjahitnya ke kulit. Reseksi abdominoperineal menurut QuenuMiles Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan
permanen colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada
abdomen dan pelvis sama dengan extended low anterior resection. Rectum dan
sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum dan
retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui incisi
perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen.
Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan batas sirkumferensial
yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan dengan posisi lithhotomy atau
posisi prone setelah penutupan abdomen dan pembuatan colostoma. Penutupan
luka meninggalkan defek perineal yang besar, khususnya bila telah digunakan
radiasi, maka diperlukan penutupan dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit
yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks.1,2,5 Terapi operatif carcinoma
recti5 B. Kemoterapi3 Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan
metastasis, mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor.
Biasanya diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan
(neo-adjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah
pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node
(stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug Administration
adalah : Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi : Kombinasi dengan infusan
5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX) 5-fluorouracil (5-FU) atau
Capecitabine (Xeloda) Leucovorin (LV, Folinic Acid) Oxaliplatin (Eloxatin)
Kemoterapi untuk yang sudah metastasis3,10 : Obat pilihan utamanya adalah
kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX) dengan bevacizumab
atau infusan 5-fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) dengan
bevacizumab 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine UFT atau Tegafur-uracil
Leucovorin (LV, Folinic Acid) Irinotecan (Camptosar) Oxaliplatin (Eloxatin)
Bevacizumab (Avastin) Cetuximab (Erbitux) Panitumumab (Vectibix) Sedang
dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif dengan
kemoterapi di atas : Bortezomib (Velcade) Oblimersen (Genasense, G3139)
Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva) Topotecan (Hycamtin) C. Radioterapi3 Radioterapi
tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena dapat menyebabkan
radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik dari colon. Biasanya
lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal karena rectum tidak
bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik. Indikasi radioterapi
adalah : Karsinoma colon : Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan
pada deposit tumor jika menekan struktur vital atau menyebabkan sakit.
Karsinoma rectal Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada
tumor yang tumbuh keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus,

dengan tujuan menurunkan resiko rekurensi. Adjuvant, jika tumor menyebabkan

perforasi dari rectum atau karsinoma sudah menyebar ke nodus limfatikus.
Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala. D.
Immunoterapi3 Bacillus Calmette-Gurin (BCG) sedang diteliti sebagai campuran
adjuvant untuk terapi colorectal3. E. Vaksin3,4 Pada November 2006, vaksin baru,
TroVax bekerja dengan meningkatkan immunitas pasien untuk melawan penyakit.
Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium1 Stadium Terapi Stadium 0
(Tumor In Situ) Eksisi lokal secara komplit melalui endoskopi Stadium 1 (Carcinoma
Colorectal terlokalisasi) Reseksi colon atau rectum Dapat ditambah adjuvant
kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda, temuan histologi yang beresiko tinggi)
Stadium 2 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi) Reseksi colon atau rectum Dapat
ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda, temuan histologi
yang beresiko tinggi) Stadium 3 (Metastasis ke nodus limfatikus) Adjuvant
kemoterapi, radioterapi imunoterapi. Reseksi radikal Stadium 4 (Metastasis jauh)
Adjuvant kemoterapi Reseksi hepar bila terdapat metastasis ke hepar Terapi Paliatif
2.13. Prognosis Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu
klasifikasi penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai
diferensiasi sel tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.2 Angka
harapan hidup pada stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir.
CEA juga secara langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit 2.14
Follow-up U.S. National Comprehensive Cancer Network dan American Society of
Clinical Oncology memberikan panduan untuk follow-up karsinoma colon :
Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6 bulan
selama 5 tahun. CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan secara rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan resiko tinggi
terjadi rekurensi. Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum
dilakukan pada sebelum pembedahan karena adanya massa yang menghalangi.
Dalam kasus tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3 Sampai 6 bulan. PET or
ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap atau tes fungsi hati
tidak disarankan3.
Copy the BEST Traders and Make Money : http://bit.ly/fxzulu