Anda di halaman 1dari 3

Hal 1/2

FORM ASSESMENT DESA SEHAT


Nama petugas assessment

: .

Tanggal assessment

: .

Lokasi assessment

: .

Propinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Dusun/Ling.

1. Data Demografi Penduduk


Sumber Data :
Nama

Instansi

Kontak (alamat & telepon) : ..


Populasi
Jumlah KK
Jumlah jiwa
Bayi 0 11 bulan
Anak 1-5 tahun
Umur 6-12 tahun
Umur 13-18 tahun
Umur 19- 54 tahun
Umur > 54tahun

Ibu hamil
2. Kesehatan
Sarana Kesehatan
1. Rumah Sakit
2. Puskesmas

Ada Tidak Jumlah


______
______

Keterangan:

Tenaga Kesehatan
Ada Tidak Jumlah
1.Dokter
______

Prasarana Pelayanan Kesehatan

2..Perawat

______

2. Logistik obat-obatan

1. Ambulance

3. Pustu

_______

3.Bidan

______

3. Alkes dasar

4. Polindes

______

4.Farmasi

______

4. ..

5. Klinik

______

5.Ahli Kesling

6. Posyandu

______

6.

7. Lain-lain.

______

______
______

Akses Transportasi menuju Desa:

Akses menuju Pelayanan kesehatan

Jenis Transportasi yang tersedia

Darat
Laut/sungai/danau
Penjelasan (catatan):

Dekat
Jauh
Penjelasan (catatan):

1..
2.
3..

3.Kader Kesehatan Masyarakat


Jumlah kader

Laki-laki

Perempuan

Pendidikan terakhir
SD=
SMP=
SMA=

Hal 2/2
Kegiatan Pelatihan yang didapatkan
1
2.
3..

Materi pelatihan

Difasilitasi oleh:

Aktivitas Kader
1
2.
3.

1 bulan

2-3 bulan sekali

Dukungan stakeholder kegiatan kader


Ada
Tidak

Jika ada , siapa?

Mitra local dengan apa saja:

4. Pendidikan
SD
Jumlah Sarana Pendidikan
Tenaga Pengajar
Komentar Kondisi Pendidikan maupun akses ke Pendidikan:

SMP

5. Lingkungan /Masyarakat
Sumber Air

Sanitasi (MCK)

Pemanfaatan pekarangan

Mata air

Umum

Sayur,mayur

Sumur

SMA/Kejuruan/dll

Lain-lain

Umbi-umbian
Keluarga

Sungai

Apotik hidup

Parit

Ternak

Kolam
Air tadah hujan

6. Kegiatan Ekonomi
Mata pencaharian utama (komentar)
Pertanian
Perkebunan

Potensi pengembangan ekonomi :

Komentar Umum dari hasil lapangan :


Rekomendasi dan kebutuhan untuk ditindaklanjuti :
Tanda tangan petugas Assesment

Perikanan

Peternakan