Anda di halaman 1dari 42

A.

Konsep Dasar Penyakit


1. Pengertian
Hipertensi didefinisikan sebagai suatu peningkatan tekanan darah
sistolik dan/atau distolik yang tidak normal. (S ylvia A. Price
(1995), hal. 533)
Hipertensi didefinisikan peningkatan tekanan sistolik diatas
standar dihubungkan dengan usia. Tekanan darah dipengaruhi
oleh kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan tahanan
dinding vaskuler. Batasan nilai sistole dan diastole dikatakan
hipertensi.
a)

Menurut WHO 1978


Tekanan

Tekanan

Sistole (mmHg)

Distole (mmHg)

Normal

140

90

Hipertensi

141 159

91 94

160

95

Tekanan

Tekanan

Sistole (mmHg)

Distole (mmHg)

Borderline
-

Hipertensi
Difinite

b)

INCV (1992)

Normal

< 130

< 85

Normal tinggi

130 139

85 89

Hipertensi TK I

140 159

90 99

TK II (Sedang )

160 179

100 109

TK III (Berat)

180 209

110 119

TK IV (Sangat Berat)

210

120

(Ringan)

2. Epidemiologi/insiden kasus
-

Kira-kira 10% sampai 15% kasus hipertensi yang tak


dirawat akan berkembang menjadi gagal ginjal.

3. Penyebab
a.

Kelainan ginjal
-

Glamerulonefritis akut (GNA)

Glomerulonefritis kronis (GNC)

P ylonenefritis kronis (PNC)

Penyempitan arteri renalis

b.

Kelainan hormon
-

Diabetes melitus

Pil KB

Phaecromacytoma (tumor adrenal)

c.

Kelainan neurologis
-

Polinueritis

Polimyelitis

d.

Lain-lain
-

Obat-obatan

Preeklamsi

Koartasio aorta

4. Patofisiologi
Hipertensi disebabkan oleh banyak faktor penyebab seperti
penyempitan

arteri

renalis

atau

penyakit

parenkim

ginjal,

berbagai obat, disfungsi organ, tumor dan kehamilan. Gangguan


emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan, rangsangan
kopi yang berlebihan, tembakau dan obat-obatan dan faktor
keturunan,

faktor

umur.

Faktor
2

penyebab

diatas

dapat

berpengaruh

pada

sistem

saraf

simpatis.

Mekanisme

yang

mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak


dipusat vasomotor pada medula diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke korda spinalis
dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis
ditoraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan
dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem
jarak simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin yang merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah dengan dilepaskannya
norepinefrin mengakibatkan kontriksi pembuluh darah. Pada saat
bersamaan sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respon rangsang emosi kelenjar adrenal terangsang,
vasokonstriksi bertambah. Medula adrenal mensekresi epinofrin
menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol
dan

steroid

yang

memperkuat

respons

vasokontriksi

dan

mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal merangsang


pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiptensin I
dan diubah menjadi angiotensin II yang mengakibatkan retensi
natrium

dan

pembuluh

air

darah

yang
juga

menimbulkan

odema.

mengakibatkan

Vasokontriksi

peningkatan

tahanan

perifer, meningkatnya tekanan arteri juga meningkatkan aliran


balik darah vena ke jantung dalam keadaan ini tubuh akan
berkompensasi untuk meningkatkan curah jantung mengalami
penurunan.

Hal

ini

mempengaruhi

suplai

O2

miokardium

berkurang yang menimbulkan manifestasi klinis cianosis, nyeri


dada/ angina, sesak dan juga mempengaruhi suplai O 2 ke otak
sehingga timbul spasme otot sehingga timbul keluhan nyeri
kepala/pusing, sakit pada leher. Tingginya tekanan darah yang
3

terlalu lama akan merusak pembuluh darah diseluruh tubuh


seperti pada mata menimbulkan gangguan pada penglihatan,
jantung, ginjal dan otak karena jantung dipaksa meningkatkan
bebab kerja saat memompa melawan tingginya tekanan darah.
Diotak tekanan darah tinggi akan meningkatkan tekanan intra
kranial

yang

menimbulkan

manifestasi

klinis

penurunan

kesadaran, pusing, mual/muntah dan gangguan pada penglihatan


kadang-kadang sampai menimbulkan kelumpuhan.
5. Klasifikasi
a.

Berdasarkan WHO
Klasifikasi
Normotensi
Hipertensi ringan
Hipertensi perbatasan
Hipertensi sedang dan

Sistolik (mmHg)
< 140
140 180
140 160
> 180

Distolik (mmHg)
< 90
90 105
90 95
< 150

berat
Hipertensi sistolik

> 140

< 90

terisolasi
Hipertensi sistolik

140 160

< 90

pembatasan
b.

Berdasarkan penyebab
Hipertensi dapat dibedakan menjadi 2
1) Hipertensi

primer

atau

esensial/idiopatik

merupakan

bagian terbesar (90%) dari penderita hipertensi. Penyebab


pasti

tidak

diketahui,

tetapi

ada

faktor

risiko

yang

mempengaruhi yaitu genetic, lingkungan, hiperaktifitas


susunan saraf simpatik, obesitas, alkohol, merokok serta
polisemia.
2) Hipertensi sekunder/renal, penyebab pasti diketahui seperi
4

a) Penyakit ginjal
-

Stenosis arteri renal

P yelonefritis kronik

Glomerulonefritis

Tumor ginjal

Penyakit batu ginjal dan bendungan saluran kemih

Terapi radiasi yang mengenai ginjal

b) Kelainan endokrin
-

Aldosteronisme

S yndrome chusing

c) Obat-obatan
-

Kontrasepsi oral

Kortikosteroid

Eritropoetin

Kokain

3) Berdasarkan the sixth report of the joint nation committee


on prevention, detection, evaluation and treatment of high
blood pressure, 1997.
Kategori
Normal
Pembatasan
Hipertensi tingkat 1
Hipertensi tingkat 2
Hipertensi tingkat 3

Sistolik (mmHg)
< 130
130 139
140 159
160 179
180

6. Gejala Klinis
a.

Sakit kepala

b.

Pusing

c.

Lemas

d.

Sesak nafas
5

Diatolik
< 85
85 89
90 99
100 109
110

e.

Kelelahan

f.

Kesadaran menurun

g.

Gelisah

h.

Mual, muntah

i.

Kelemahan otot

j.

Nyeri dada/angina

7. Pemeriksaan Fisik
Melalui pemeriksaan fisik didapatkan : kulit tampak pucat,
sianosis,

tampak

sesak,

terdapat

odema

pada

ekstermitas,

peningkatan tekanan darah, nadi, respirasi. Pada bunyi jantung :


terdengar S 2 pada dasar, S 3 (CHF dini), S 4 (pengerasan ventrikel
kiri/hipertrori ventrikel kiri), terdapa murmur stenosis valuular.
8. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
a.

Pemeriksaan laboratorium
-

Hemoglobin/hematokrit: bukan diagnostik tetapi mengkaji


hubungan
(viskositas)

dari
dan

sel-sel
dapat

terhadap

volume

caian-cairan

mengindikasikan

faktor-faktor

risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.


-

BUN/kreatinin:

memberikan

informasi

tentang

perfusi/fungsi ginjal
-

Glukosa: hiperglikemia

Kalium serum: hipokalemia

Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium

Kolesterol dan trigeliselida serum mengalami peningkatan

Kadar aldosteron urin/serum

Urinalisa: darah, protein, glukosa

Asam urat : hiperurisemia


6

b.

EKG
Kemungkinan ada pembesaran ventrikel kiri, pembesaran
atrium kiri. Adanya penyakit jantung koroner atau aritmia.

c.

Ekokardiogram:
Tampak penebalan dinding ventrikel kiri, kemungkinan juga
sudah terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan
diastolik.

d.

Foto rontgen
Kemungkinan ditemukan pembesaran jantung vaskularisasi
atau corta yang lebar.

9. Diagnosis/kriteria diagnosis
Klien dikatakan menderita hipertensi apabila memiliki tekanan
darah lebih dari 140/90 mmHg.
10.

Therapi/Tindakan Penanganan
a.

Pengobatan dan farmakologi


1) Perubahan cara hidup
2) Mengurangi asupan garam dan lemak
3) Mengurangi asupan alkohol
4) Berhenti merokok
5) Mengurangi berat badan bagi penderita obesitas
6) Olahraga teratur
7) Menghindari ketegangan
8) Istirahat cukup
9) Berdoa

b.

Pengobatan farmakologi
-

Diuretik

Inhibitor adrenergic
7

Vasodilator

Penghambat enzim pengubah angiotensin

Antagonis calsium

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pasien Hipertensi


1. Pengkajian
a. Data Obyektif
1) Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi, penyakit
jantung, kencing manis, riwayat penyakit ginjal.
2) Pasien mengeluh adanya bengkak pada tangan dan kaki
3) Pasien mengeluh pusing/sakit kepala
4) Pasien mengeluh adanya gangguan penglihatan
5) Pasien mengeluh nyeri pada dada
b. Data obyektif
1) Adanya peningkatan tekanan darah (pengukuran serial)
2) Kulit pucat, cianosis
3) Pasien tampak gelisah, otot muka tegang, mata kemerahan
4) Adanya odema ekstremitas.
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium
dan air
d. Perbahan perfusi serebral berhubungan dengan hemorogi
risiko tinggi.
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dan muntah
8

f. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan suplai


O2
g. Perubahan

perfusi

jaringan

perifer

berhubungan

dengan

penurunan suplai O 2
h. Gangguan

sensori

perseptual:

penglihatan

berhubungan

dengan gangguan penerimaan sensori


i. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
struktural pada arteri dan vena
j. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

4.

Intervensi

N
o
1
1

Diagnosa
Keperawatan
2
Nyeri
akut 1.

Intervensi

Rasional

4
Mempe 1.

Me

berhubungan dengan

rtahankan tirah baring

minimalkan

peningkatan

tekanan

selama fase akut

stimulasi/meningkat-

vaskular

serebral

pasien
kekakuan

kan relaksasi

melaporkan
leher,

2.

Berikan 2.
tindakan

pusing

Tin
dakan

nonfarmakologi

untuk

menghilangkan

sakit

yang

menurunkan

tekanan

vaskuler serebral dan

kepala, misal kompres

yang

dingin pada dahi, pijat

memblok

punggung

simpatis efektif dalam

dan

leher,

memperlambat/

tenang, redupkan lampu

menghilangkan

kamar, teknik relaksasi

kepala

(panduan

komplikasinya.

imajinasi,

respons
sakit
dan

ditraksi) dan aktivitas


waktu senggang.
3.

Hilangk 3.

Akt

an/minimalkan aktivitas

ivitas

vasokonstriksi

yang

meningkatkan

meningkatkan

vasokontriksi

dapat
sakit

kepala,

mis.,

yang

menyebabkan

mengejan saat BAB,

kepala

batuk

peningkatan

panjang,

membungkuk.
10

pada

sakit
adanya
tekanan

vaskular serebral

4.

Bantu

4.

Pus

pasien dalam ambulasi

ing

sesuai kebutuhan

kabur

dan

penglihatan
sering

berhubungan

dengan

sakit

Pasien

kepala.

juga dapat mengalami


episode

hipotensi

postural.
5.

Berikan 5.

Me

cairan, makanan lunak,

ningkatkan

perawatan mulut yang

kenyamanan

teratur

terjadi

Kompres hidung dapat

perdarahan hidung atau

mengnganggu menelan

bila

umum.

atau membutuhkan
1

3
kompres hidung telah

4
napas dengan mulut,

dilakukan

menimbulkan stagnasi

untuk

menghentikan

sekresi

oral

dan

perdarahan

mengringkan membran
mukosa

6.

Kolabo 6.

Me

rasi dalam pemberian

nurunkan/ mengontrol

obat:

nyeri dan menurunkan

analgesik,

antiansietas

rangsang sistem saraf


simpatis.

Intoleransi

aktivitas 1.

Kaji
11

1.

Menyebutkan

berhubungan dengan

respons pasien terhadap

parameter

kelemahan

ditandai

aktivitas,

dalam

pasien

frekuensi

dengan

perhatikan
nadi

lebih

membantu
mengkaji

respons

fisiologi

mengeluh sulit untuk

dari 20 kali per menit di

terhadap stres aktivitas

bergerak.

atas frekuensi istirahat:

dan,

peningkatan TD yang

merupakan

nyata

dari

selama/sesudah

aktivitas

(tekanan

sistolik meningkat 40
mmHg

atau

bila

ada
indikator

kelebihan

kerja

yang berkaitan dengan


tingkat aktivitas.

tekanan

diastolik meningkat 20
mmHg); dispnea atau
nyeri dada; keletihan
dan kelemahan yang
berlebihan;

diaforesis;

pusing atau pingsan.


2.

Instruks 2.
ikan

pasien

Teknik

tentang

menghemat

teknik

penghematan

mengurangi

energi,

mis.,

penggunaan

menggunakan

kursi

juga

energi
energi,
membantu

saat mandi, duduk saat

keseimbangan

menyisir rambut atau

suplai dan kebutuhan

menyikat

oksigen.

melakukan

gigi,
aktivitas

dengan perlahan.

12

antara

13

3
3.

4
Kemajuan

Berikan 3.
dorongan

untuk

aktivitas

bertahap

melakukan

mencegah peningkatan

aktivitas/perawatan diri

kerja jantung tiba-tiba.

bertahap

Memberikan

bantuan

hanya

sebatas

jika

ditoleransi.

dapat
Berikan

bantuan

sesuai

kebutuhan

kebutuhan.

akan

mendorong
kemandirian

dalam

melakukan aktivitas.
3

Kelebihan
cairan

volume 1.

berhubungan

dengan
natrium
ditandai

retensi
dan

air

dengan

odema.

Pantau

1.

Evaluat

pemasukan/pengeluaran

or

Hitung

keseimbangan

cairan. Perubahan tiba-

cairan, catat kehilangan

tiba pada berat badan

tak

dicurigai

kasat

mata.

Timbang berat badan

langsung

status

kehilangan/

retensi cairan.

sesuai indikasi.
2.

Evaluasi turgor kulit, 2.


kelembaban

3.

membran

Indikat
or

langsung

status

mukosa, adanya edema

cairan/perbaikan

dependen/umum.

ketidakseimbangan

Pantau

tanda

vital 3.

kekura

(tekanan darah, nadi,

ngan cairan mungkin

frekuensi pernapasan).

dimanifestasikan

Auskultasi bunyi napas,

hipotensi dan takikardi,

14

oleh

catat adanya krekels.

karena

jantung

mencoba

untuk

mempertahankan curah
jantung.

Kelebihan

cairan/terjadinya gagal
mungkin
dimanifestasikan
hipertensi,
takipnea,

takikardi,
krekels,

distres pernapasan.

15

oleh

3
4.

4
Kaji ulang kebutuhan 4.

Tergant

cairan. Buat jadwal 24

ung pada situasi, cairan

jam

dibatasi atau diberikan

dan

rute

digunakan.

yang

Pastikan

terus.

Pemberian

miuman/makanan yang

informasi

melibatkan

disukai pasien.

pasien pada pembuatan


jadwal

dengan

kesukaan individu dan


meningkatkan

rasa

terkontrol

dan

kerjasama

dalam

program
5.

Hilangkan

tanda 5.

Dapat

bahaya dan ketahui dari

menurunkan rangsang

lingkungan.

pusat muntah.

Berikan

kebersihan mulut yang


sering.
6.

Anjurkan pasien untuk 6.


minum

dan

makan

dengan perlahan sesuai

Dapat
menurunkan terjadinya
muntah bila mual.

indikasi.
7.

Perubahan

Kolaborasi

dalam 7.

Cairan

pemberian cairan IV

dapat dibutuhkan untuk

melalui alat kontrol

mencegah dehidrasi

perfusi 1. Tentukan faktor-faktor 1. Mempengaruhi


16

jaringan

serebral

yang

berhubungan

penetapan intervensi.

keadaan/

Kerusakan/kemungdur

berhubungan dengan

dengan

hemoragi

penyebab

khusus

an

selama

koma/

neurologis

mengalami

penurunan

perfusi

kegagalan

penurunan.

serebral dan potensial

memperbaikinya

terjadinya peningkatan

setelah

TIK.

memerlukan tindakan

dengan

ditandai
pasien

17

tanda/gejala
atau

fase

awal

4
pembedahan

dan/atau

pasien

harus

dipindahkan ke ruang
perawatan kritis (ICU)
untuk

melakukan

pemantauan

terhadap

peningkatan TIK.
2. Pantau/catat
neurologis

status 2. Mengetahui
sesering

mungkin

dan

bandingkan

dengan

kecenderungan tingkat
kesadaran

dan

potensial peningkatan

keadaan

TIK dan mengetahui

normalnya/standar.

lokasi,

luas

dan

kemajuan/resolusi
kerusakan SPP. Dapat
menunjukkan

TIA

yang merupakan tanda


terjadi trombosis CVS
baru.
3. Pantau

tanda-tanda 3. Variasi

vital, seperti catat

terjadi

mungkin
oleh

karena

tekanan/trauma
serebral pada daerah
vasomotor otak.
4. Letakkan
dengan

kepala 4. Menurunkan tekanan


posisi

18

agak

arteri

dengan

ditinggikan dan dalam

meningkatkan

posisi

drainase

anatomis

(netral).

dan

meningkatkan
sirkulasi/perfusi
serebral.

5. Pertahankan

keadaan 5. Aktivitas/stimulasi

tirah baring: ciptakan

yang kontinyu dapat

lingkungan

meningkatkan

tenang:

yang
batasi

Istirahat

pengunjung/aktivitas
1

TIK.

total

dan

ketenangan mungkin
4

pasien sesuai indikasi.

diperlukan

Berikan istirahat secara

pencegahan

terhadap

periodik antara aktivitas

perdarahan

dalam

perawatan,

batasi

kasus

stroke

lamanya

setiap

hemoragik/perdarahan

prosedur.
6. Cegah

untuk

lainnya.
terjadinya 6. Manuver

Valsalva

mengejan

saat

dapat

defekasi,

dan

TIK dan memperbesar

pernapasan

yang

memaksa (batuk terus-

meningkatkan

risiko

terjadinya

perdarahan.

menerus).
7. Berikan oksigen sesuai 7. Menurunkan hipoksia
indikasi

yang

dapat

menyebabkan
vasodilatasi
19

serebral

dan

tekanan

meningkat/terbentukn
ya edema.
5

Perubahan

nutrisi 1. Kaji/catat pemasukan 1. Membantu

kurang dari kebutuhan


tubuh
dengan

diet

mengidentifikasi

berhubungan
mual

dalam

dan

muntah

defisiensi

dan

kebutuhan

diet.

Kondisi fisik umum,


gejala uremik (contoh
mual,

anoreksia,

gangguan rasa) dan


pembatasan

diet

multipel
mempengaruhi
pemasukan makanan.
2. Berikan makan sedikit 2. Meminimalkan
dan sering

anoreksia dan mual


sehubungan

dengan

status
uremik.menurunnya
peristaltik.
1

3
4
3. Berikan pasien/orang 3. Memberikan
terdekat
makanan/cairan

daftar
yang

tindakan
dalam

pasien
kontrol

pembatasan

diizinkan dan dorong

diet.

terlibat pada pilihan

rumah

dapat

menu.

meningkatkan

napsu

20

Makanan

dari

makan.
4. Tawarkan
mulut

perawatan 4. Membran
sering/cuci

mukosa

menjadi kering dan

dengan larutan (25%)

pecah.

Perawatan

cairan

mulut

menyejukkan,

asam

asetat.

Berikan permen karet,

meminyaki,

permen

membantu

keras,

dan

penyegar mulut mulut

menyegarkan

rasa

diantara makan.

mulut,

yang

sering

tidak

nyaman

pada

uremia dan membatasi


pemasukan

oral.

Pencucian

dengan

asam asetat membantu


menetralkan
yang

amonia

dibentuk

oleh

perubahan urea.
5. Timbang berat badan 5. Pasien puasa/katabolik
tiap hari

akan secara normal


kehilangan
kg/hari.

0,2-0,5
Perubahan

kelebihan 0,5 kg dapat


menunjukkan
perpindahan
keseimbangan cairan.
6

Pola

nafas

tidak 1. Kaji

frekuensi, 1. Kecepatan
21

biasanya

efektif

berhubungan

dengan

penurunan

suplai

O2

dengan
kecepatan

ditandai
perubahan

kedalaman pernapasan

meningkat.

dan

dada.

dan

upaya

peningkatan

ekspansi

Catat

Dispnea
terjadi
kerja

pernapasan, termasuk

napas (pada awal atau

penggunaan

hanya

otot

bantu/pelebaran nasal.

22

tanda

EP

sebakut). Kedalaman

4
pernapasan

bervariasi

tergantung

derajat

gagal napas. Ekspansi


dada

terbatas

berhubungan

yang
dengan

atelektasis

dan/atau

nyeri dada pleuritik.


2. Auskultasi

bunyi 2. Bunyi napas menurun/

napas dan catat adanya

tak

bunyi

napas

obstruksi
terhadap

napas

ada

bila

adventisius,

seperti

sekunder

krekels,

mengi,

perdarahan,

gesekan pleural.

atau

jalan

bekuan

kolaps

jalan

napas

kecil

(atelektasis).

Ronki

dan mengi menyertai


obstruksi

jalan

napas/kegagalan
pernapasan.
3. Dorong/bantu
dalam
dan

pasien 3. Dapat

napas

dalam

meningkatkan/banyak

latihan

batuk.

nya sputum dimana

Penghisapan per oral

gangguan

ventilasi

atau nasotrakeal bila

dan

diindikasikan.

ketidaknyamanan

ditambah

upaya bernapas.
23

4. Bantu

pasien 4. Perasaan

mengatasi

takut

ansietas

takut/ansietas

(rujuk

dan
berat

berhubungan

dengan

DK:

ketidak

Ketakutan/Ansietas

bernapas/terjadinya

(Uraikan

hipoksemia dan dapat

hal. 181.

Tingkatan),

mampuan

secara

aktual

meningkatkan
konsumsi
oksigen/kebutuhan.

24

3
5. Kolaborasi
pemberian

4
dalam 5. Memaksimalkan
oksigen

tambahan.

bernapas

dan

menurunkan
napas.

kerja

Memberikan

kelembaban

pada

membran mukosa dan


membantu
pengenceran
untuk

sekret

memudahkan

pembersihan.
Memudahkan

upaya

pernapasan dalam dan


meningkatkan
drainase sekret dari
segmen paru kedalam
bronkus, dimana dapat
lebih

mempercepat

pembuangan

dengan

batuk/penghisapan.
7

Perubahan

perfusi 1.

jaringan

perifer

Aus

1. Takikardia

sebagai

kultasi frekuensi dan

akibat hipoksemia dan

berhubungan dengan

irama

Catat

kompensasi

upata

penurunan suplai O2

terjadinya

bunyi

peningkatan

aliran

ditandai

jantung ekstra.

dengan

jantung.

sianosis

darah
jaringan.
irama
dengan

25

dan

perfusi
Gangguan

berhubungan
hipoksemia,

ketidakseimbangan
elektrolit,

dan/atau

peningkatan regangan
jantung kanan. Bunyi
jantung ekstra, mis.,
S3

dan

sebagai

S4

terlihat

peningkatan

kerja
jantung/terjadinya
dekompensasi.

26

3
2.

Obs

4
2. Gelisah,

bingung,

ervasi perubahan status

disorientasi, dan/atau

mental.

perubahan
sensori/motor

dapat

menunjukkan
gangguan alian darah,
hipoksia, atau cedera
vaskuler

serebral

(CVS) sebagai akibat


emboli sistemik.
3.

Obs

3. Kulit

pucat

atau

ervasi warna dan suhu

sianosis, kuku, mebran

kulit/membran mukosa

bibir/lidah;
dingin,

atau

kulit

burik

menunjukkan
vasokonstriksi perifer
(syok)

dan/atau

gangguan aliran darah


sistemik.
4.

Uku 4. Syok lanjut/penurunan


r haluaran urine dan

curah

catat berat jenisnya.

menimbulkan
penurunan

jantung
perfusi

ginjal.
Dimanifestasikan oleh
penurunan
27

haluaran

urine

dengan

berat

jenis

normal

atau

meningkat.
5.

Eva

5. EP sering dicetuskan

luasi ekstremitas untuk

oleh

trombus

yang

adanya/tak ada/kualitas

naik

dari

vena

nadi. Catat nyeri tekan

profunda (pelvis atau

betis/pembekakan.

kaki).

Tanda

dan

gejala

mungkin

tak

tampak.

28

3
6.

4
6. Tindakan

ini

ggikan kaki/telapak bila

dilakukan

untuk

ditempat

menurunkan

statis

Tin
tidur.kursi.

dorong pasien

untuk

latihan

kaki

dengan

fleksi/

ekstensi

kaki

vena

di

kaki

dan

pengumpulan

darah

pada

pelvis

vena

pada pergelangan kaki.

untuk menurunkankan

Hindari menyilangkan

risiko

kaki dan duduk atau

trombus.

berdiri

terlalu

pembentukan

lama.

Pakai/tunjukan
bagaimana
menggunakan

atau

melepas stoking bila


digunakan .
7.

Kol

7. Peningkatan

aborasi

dalam

diperlukan

pemberian

cairan

menurunkan

(IV/per

sesuai

hipervikositas

oral)

indikasi

cairan
untuk
darah

(potensian
pembentukan
trombus)
mendukung

atau
volume

sirkulasi/perfusi
jaringan.
8

Gangguan

sensori 1. Tentukan
29

ketajaman 1. Kebutuhan

individu

perseotual

penglihatan,

catat

dan pilihan intervensi

penglihatan

apakah satu atau kedua

bervariasi

berhubungan dengan

mata terlibat.

kehilangan

gangguan penerimaan

sebab

penglihatan

terjadi

lambat dan progresif.


Bila

bilateral,

tiap

mata dapat berlanjut


pada

laju

berbeda,

yang
tetapi

biasanya hanya satu


mata diperbaiki per
1

3
2. Perhatikan

prosedur.
4
tentang 2. Gangguang

suram atau penglihatan

penglihatan/iritasi

kabur dan iritasi mata,

dapat berakhir 1-2 jam

dimana dapat terjadi

setelah tetesan mata

bila menggunakan tetes

tetapi secara bertahap

mata.

menurun

dengan

penggunaan. Catatan:
iritasi

lokal

harus

dilaporkan ke dokter,
tetapi jangan hentikan
penggunaan

obat

sementara.
3. Letakan barang yang 3. Memungkinkan pasien
dibutuhkan/posisi
pemanggil
jangkauan
30

bel
dalam

pada

sisi

melighat objek lebih


mudah
memudahkan

dan

yang tak dioperasi.

panggilan

untuk

perolongan

bila

diperlukan.
9

Penurunan

curah 1. Auskultasi nadi apikal; 1. Biasanya

jantung berhubungan

kaji frekuensi, irama

takikardi

dengan

jantung

pada

perubahan

terjadi
(meskipun

saat

istirahat)

struktural pada arteri

untuk

dan

mengkompensasi

vena

dengan

ditandai

nyeri

dada,

penurunan

cianosis.

kontraktilitas
ventrikuler.
2. Catat bunyi jantung

2. S1 dan S2 mungkin
lemah
menurunnya

karena
kerja

pompa. Irama gallop


umum (S3 dan S4)
dihasilkan

sebagai

aliran darah kedalam


serambi yang distensi.
Murmur

dapat

menunjukkan
inkompetensi/stenosis
katup.

31

3
3. Palpasi nadi perifer

4
3. Penurunan

curah

jantung

dapat

menunjukkan
menurunnya
radial,

nadi
popliteal,

dorsalis

pedis,

postibial.

dan
Nadi

mungkin cepat hilanga


tau tidak teratur untuk
dipalpasi dan pulsus
alternan (denyut kuat
lain

dengan

denyut

lemah) mungkin ada.


4. Kaji

kulit

terhadap 4. Pucat

pucat dan sianosis

menunjukkan

menurunnya
perifer

perfusi
sekunder

terhadap

tidak

adekuatnya

curah

jantung,
vasokonstriksi,

dan

anemia. Sianosis dapat


terjadi

sebagai

refraktori GJK. Area


yangs
berwarna
belang

akit
biru

sering
atau
karena

peningkatan kongesti
32

vena.
5. Pantau haluaran urine, 5. Ginjal
catat

penurunan

haluaran

dan

untuk

berespons
menurunkan

curah jantung dengan

kepekatan/konsentrasi

menahan cairan dan

urine.

natrium.

Haluaran

urine

biasanya

menurun

selama

sehari

karena

perpindahan cairan ke
jaringan tetapi dapat

33

4
meningkat pada malam
hari sehingga cairan
berpindah kembali ke
sirkulasi

bila

pasien

tidur.
6. Kaji perubahan pada 6. Dapat

menunjukkan

sensori, contoh letargi,

tidak

bingung,

perfusi

serebral

sekunder

terhadap

disorientasi,

cemas, dan depresi.

adekuatnya

penurunan

curah

jantung.
7. Berikan istiarhat semi 7. Istirahat fisik harus
rekumben pada tempat

dipertahankan

tidur atau kursi. Kaji

memperbaiki efisiensi

dengan

kontraksi jantung dan

pemeriksaan

fisik sesuai indikasi.

untuk

menurunkan
kebutuhan/konsumsi
oksigen miokard dan
kerja berlebihan.

8. Berikan

istirahat 8. Stres

psikologi

dengan

menghasilkan

lingkungan

tenang;

vasokontriksi,

emosi
yang

menjelaskan

meningkatkan TD dan

manajemen

meningkatkan

medik/keperawatan;

frekuensi/kerja

membantu

jantung.

34

pasien

menghindari
stres,

situasi

mendengar/

berespons

terhadap

ekspresi perasaan/takut.
9. Berikan

pispot

di 9. Pispot

digunakan

samping tempat tidur.

untuk

Hindari

aktivitas

kerja ke kamar mandi

respons

valsalva,

atau

contoh

mengejan

selama defekasi,

35

menurunkan
kerja

keras

menggunakan bedpan.
Manuver Valsalva

4
menahan napas selama

menyebabkan

rangsa

perubahan posisi.

vagal diikuti dengan


takirkardi,

yang

selanjutnya
berpengaruh
fungsi

pada

jantung/curah

jantung.
10. Tinggikan kaki, hindari 10. Menurunkan
tekanan

pada bawah

vena

statis

dan

dapat

lutut. Dorong olahraga

menurunkan

insiden

aktif/pasif. Tingkatkan

trombus/pembentukan

ambulasi/aktivitas

embolus.

sesuai toleransi.
11. Periksa

nyeri

tekan 11. Menurunnya

curah

betis, menurunnya nadi

jantung,

pedal, pembengkakan,

bendungan.statis vena

kemerahan lokal atau

dan tirah baring lama

pucat pada ekstremitas.

meningkatkan

risiko

tromboflebitis.
12. Jangan beru preparat 12. Insiden

toksisitas

digitalis dan laporkan

tinggi (20%) karena

dokterbila

sempitnya batas antara

nyata

perubahan

terjadi

pada

rentang terapeutik dan

frekuensi jantung atau

toksik. Digoksin harus

irama

dihentikan

pada

adanya

obat

atau

tanda

toksisitas digitalis.
36

kadar

toksik,

frekuensi

jantung lambat, atau


kadar kalium rendah.
13. Berikan

oksigen 13. Meningkatkan sediaan

tambahan
kanula

dengan
nasal/masker

sesuai indikasi

oksigen
kebutuhan

untuk
miokard

untuk melawan efek


hipoksia/iskemia.

37

1
10

2
3
4
Ansietas berhubungan 1. Jelaskan tujuan tes dan 1. Menurunkan
dengan

perubahan

prosedur,

status

kesehatan

stres.

ditandai

contoh

tes

dan

takut

cemas
terhadap

diagnosa

dengan

dan

prognosis.

pasien gelisah
2. Tingkatkan
perasaan

ekspresi 2. Perasaan
dan

contoh

tidak

takut,

diekspresikan

menolak,

menimbulkan

dapat

depresi,

dan

marah.

kekacauan intenal dan

Biarkan

pasien/orang

efek gambaran diri.

terdekat mengetahui ini

Pernyataan

sebagai reaksi nromal.

menurunkan tegangan,

Catat

mengklarifikasi

pernyataan

masalah,

conroh

serangan jantung tak


dapat dielakan

masalah

tingkat koping, dan


memudahkan
pemahaman perasaan.
Adanya bicara tentang
diri

negatif

meningkatkan

tingkat

cemas dan eksaserbasi


serangan angina.
3. Dorong keluarga dan 3. Meyakinkan

pasien

teman

untuk

bahwa peran dalam

menganggap

pasien

keluarga

seperti sebelumnya.
4. Beritahu

dan

tidak berubah.

pasien 4. Mendorong

program medis yang


38

kerja

pasien

untuk mengontrol tes

telah

dibuat untuk

gejala (contoh, tak ada

menurunkan/membatasi

angina dengan tingkat

serangan akan datang

aktivitas

dan

Untuk

meningkatkan

stabilitas jantung

tertentu).
meningkatkan

kepercayaan

pada

program medis dan


mengintegrasikan
kemampuan

dalam

persepsi diri.

5. Evaluasi
a. Dx 1
Karakteria hasil yang diharapkan :
1) Melaporkan nyeri/ketidaknyaman hilang/terkontrol
2) Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
3) Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan
b. Dx 2
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Berpartisipasi

dalam

aktivitas

yang

diinginkan/

diperlukan.
2) Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang
dapat diukur
3) Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi
fisiologi.
c. Dx 3
Kriteria hasil yang diharapkan :

39

1) Mendemonstrasikan

volume

cairan

stabil

dengan

keseimbangan masukan/haluaran, berat stabil, tanda vital


dalam batas normal dan tak ada edema.
2) Menyatakan hilangnya mual dan tak adanya muntah

d. Dx 4
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Mempertahankan

tingkat

kesadaran

biasanya/membaik,

fungsi kognitif dan motorik/sensori


2) Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak adanya
tanda-tanda peningkatan TIK
3) Menunjukkan tidak ada kelanjutan kekambuhan
e. Dx 5
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti ayng
diindikasikan oleh situasi individu, bebas edema.
f. Dx 6
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan
kedalam dalam rentang normal dan paru jelas/bersih/
2) Berpartisipasi

dalam

aktivitas/perilaku

meningkatkan

fungsi paru.
g. Dx 7
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Menunjukkan
individual,

peningkatan
status

mental

perfusi

sesuai

secara

biasa/normal

irama

jantung/frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal, tak


40

adanya

sianosis

sentral/perifer,

kulit

hangat/kering,

haluaran urine dan berat jenis dalam batas normal.


h. Dx 8
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi
individu
2) Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap
perubahan
3) Mengidentifikasikan/memperbaiki potensial bahaya dalam
lingkungan.
i. Dx 9
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Menyatakan pemahaman tentang proses

penyakit dan

regimen pengobatan
2) Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan
komplikasi yang perlu diperhatikan
3) Mempertahankan TD dalam parameter normal
j. Dx 10
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat
diatasi
2) Menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat
3) Menyatakan masalah tentang efek penyakit pada pola
hidup, posisi dalam keluarga dan masyarakat
4) Menunjukkan

strategi

pemecahan masalah.

41

koping

efektif/keterampilan

42