PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 24 AMPENAN

Jl. Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475 Ampenan
Email: sdn24ampenan@gmail.com web: www.sdn24ampenan. com

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 24 AMPENAN
Nomor
: 036 / 421.2/ SD.24-A / III / 2015
TENTANG
PANITIA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH DAN
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
KEPALA SD NEGERI 24 AMPENAN
Menimbang

Bahwa dalam rangka pelaksanaan Ujian Sekolah (US) dan Ujian Sekolah
Berstandar Nasional (USBN)

dapat terselenggara dengan baik, maka

dipandang perlu menetapkan Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah dan Ujian

Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 di SD Negeri 24
Ampenan
Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan;
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor

6 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah pada

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Dasar Luar Biasa, dan
Penyelenggara Program Paket A/Ula;
4. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian

Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 009/H/HK/2015 tentang Prosedur

Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah pada
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Dasar Luar Biasa, dan
Penyelenggara Program Paket A/Ula Tahun Pelajaran 2014/2015;
5. Rapat Dinas Dewan Guru SD Negeri 24 Ampenan tanggal 28 Maret 2015
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama

:
:

Membentuk Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah dan Ujian Sekolah

Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015

Kedua

Susunan Panitia Ujian Sekolah dan Ujian Sekolah Berstandar Nasional Tahun

Ketiga

Pelajaran 2014/2015 (terlampir)

Segala biaya yang diakibatkan oleh Surat Keputusan ini dibebankan kepada

anggaran BOS yang relevan dan anggaran yang tidak mengikat

Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah dan Ujian Sekolah Berstandar Nasional

Keempat

Tahun Pelajaran 2014/2015 ini berlaku terhitung mulai tanggal 30 Maret 2015
Kelima

sampai dengan tanggal 20 Juni 2015

Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan
: Mataram
Pada Tanggal : 30 Maret 2015
Kepala Sekolah

Muhyin, S.Pd
NIP. 19571231 197601 1 042
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kota Mataram
2. Kepala UPTD-PA TK/SD Kecamatan Ampenan
3. Pengawas Pendidikan Dinas Dikpora Kota Mataram
4. Pengurus Komite Sekolah
5. Panitia US dan USBN SDN 24 Ampenan
6. Arsip

Lampiran
Nomor
Tanggal
Tentang

I.

:
:
:
:
:

Keputusan Kepala SD Negeri 24 Ampenan

036 / 421.2/ SD.24-A / III / 2015

30 Maret 2015

Pembentukan Panitia Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah dan Ujian

Sekolah Berstandar Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015

SUSUNAN PANITIA UJIAN SEKOLAH

No
.

Nama

Jabatan
Kepanitiaa
Dinas
n

NIP

1.

Muhyin, S.Pd

0000000000000000

Kep.Sek

Kepala
Sekolah
Penyelenggara

2.

Suri Rahmini, S.Pd

0000000000000000

Guru

Ketua

3.

Usman Jayadi, S.Pd

Guru/TU

Sekretaris

4.

Nurul Aini, S.Pd

0000000000000000

Guru

Bendahara

5.

Rusmiati, S.Pd

0000000000000000

Guru

Anggota

6.

Supratman, A.Ma

0000000000000000

Guru

Anggota

7.

Endah Kristiyowati, SE

0000000000000000

Guru

Anggota

8.

Rena Asniwati, SHI

0000000000000000

Perpustakaa
n

Anggota

9.

Alimsyah

Penjaga

Anggota

Ket.

II. DAFTAR PETUGAS KHUSUS UJIAN SEKOLAH

No
.

Nama

NIP

Tugas

1.

Usman Jayadi, S.Pd

0000000000000000

Koordinator Administrasi

2.

Supratman, A.Ma

0000000000000000

Perlengkapan US

3.

Endah Kristiyowati, SE

0000000000000000

Konsumsi

4.

Rena Asniwati, SHI

0000000000000000

Konsumsi

5.

Alimsyah

0000000000000000

Kebersihan & Keamanan

III. DAFTAR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH (SILANG GUGUS)

No
.

Nama

NIP

Tempat Mengawas

1.

Nurmi, S.Pd

19601029 198203 2 006

SDI Lukmanul Hakim

2.

Huswatun Hasanah, S.Pd.I

19660809 198605 2 002

SDN 9 Ampenan

3.

Imo, S.Pd

19810816 200901 1 011

SDN 9 Ampenan

Ket

4.

Yeni Suryani, S.Pd.SD

19840714 201101 2 006

SDN 30 Ampenan

5.

Sulasmini, A.Ma

19770624 200701 2 022

SDN 9 Ampenan

6.

Ni Ketut Suryati, S.Pd

19850728 201001 2 015

SDN 9 Ampenan

IV. DAFTAR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH TERTULIS (DI SEKOLAH)

No
.

Nama

1.

Nurmi, S.Pd

2.

Huswatun Hasanah,
S.Pd.I

3.

Imo, S.Pd

4.

Yeni Suryani, S.Pd.SD

5.

Sulasmini, A.Ma

6.

Ni Ketut Suryati, S.Pd

NIP
19601029 198203 2
006
19660809 198605 2
002
19810816 200901 1
011
19840714 201101 2
006
19770624 200701 2
022
19850728 201001 2
015

Pengawas Ruang

Ket

III
II
II
I
I
III

V. DAFTAR PENGUJI US PRAKTEK

No
.

Nama

NIP

Mata Pelajaran

1.

Nurul Aini, S.Pd

19591231 197911 2 035

IPA

2.

Suri Rahmini, S.Pd

19630713 198303 2 011

Bahasa Indonesia

3.

Rusmiati, S.Pd

19620212 198203 2 008

Muatan Lokal

4.

Nurmi, S.Pd

19601029 198203 2 006

SBK

5.

Sulasmini, A.Ma

19630203 198403 2 012

SBK

6.

Huswatun Hasanah, S.Pd.I

19660809 198605 2 002

Agama Islam

7.

Ni Ketut Suryati, S.Pd

19810816 200901 1 011

Penjasorkes

8.

Yeni Suryani, S.Pd.SD

19840714 201101 2 006

Bahasa Indonesia

9.

Emmy Herdiana, A.Ma

19770624 200701 2 022

Muatan Lokal

10.

Usman Jayadi, S.Pd

19850728 201001 2 015

IPA

11.

Supratman, A.Ma

19840714 201101 2 006

Penjasorkes/
Agama Islam

Ket

VI. PENGOLAH NILAI & PENULISAN IJAZAH

No
.

Nama

NIP

Jabatan

1.

Nurul Aini, S.Pd

00000

Pengolah Nilai

2.

Suri Rahmini, S.Pd

00000

Pengolah Nilai

3.

Usman Jayadi, S.Pd

00000

Pengolah Nilai/
Penulisan Ijazah

Ditetapkan
Pada Tanggal

: Mataram
: 30 Maret 2015

Kepala Sekolah

Muhyin, S.Pd
NIP. 19571231 197601 1 042

Ket