Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERSYARATAN ADMINISTRASI

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

Nama
Perusahaan
Alamat
Perusahaan

No
.
I.

:
:

Hasil
Pengecekan
Ada
Tidak

Data
Keterangan Tentang Pemohon
1. Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa
b. Alamat
c. Nomor Telp / Fax
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
b. Alamat Kegiatan
c. Nomor Telp / Fax
d. Bidang Usaha
e. NPWP

II.

Keterangan Tentang Lokasi


a. Luas lahan
b. Titik Koordinat

III.

Keterangan Pengelolaan Limbah B3


a. Uraian Proses Produksi
b. Asal, Jenis, Karakteristik dan Jumlah rata-rata
limbah B3
c. Neraca Limbah B3 (kumulatif 3 bulan terakhir)
d. Logbook Limbah B3 (3 bulan terakhir)
e. Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi TPS
Limbah B3 & Koordinatnya
f. Denah, Potongan dan Dimensi TPS Limbah B3
g. SOP Penanganan Limbah B3
h. SOP Tanggap Darurat TPS Limbah B3
i. Manifest Terakhir Limbah B3
j. MoU dengan pihak ketiga
k. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga
l. Peralatan Safety (K3) di lokasi TPS

IV.

Kelengkapan Dokumen
a. Rekomendasi
UPL/DPPL/DELH/DPLH/SPPL*
b. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
c. Fotocopy IMB
d. Fotocopy SIPA

Amdal/UKL-

.........
.........
.........

.........
.........
.........

.........
.........
.........
.........
.........

.........
.........
.........
.........
.........

.........
.........

.........
.........

.........
.........
.........
.........
.........

.........
.........
.........
.........
.........

.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........

.........
.........
.........
.........
.........
.........
.........

.........
.........
.........
.........

.........
.........
.........
.........

Jakarta,

Keterangan

20.....
ttd

(Pihak Perusahaan)