Anda di halaman 1dari 37

Kasus

Tn. Iko, usia 55 tahun, BB 55 kg, TB 175 cm mempunyai riwayat nyeri


pada perut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri
dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di sekitar umbilicus, disertai
mual dan muntah. Keluhan tersebut diobati sendiri oleh Tn. Iko selama
1 tahun dan gejala mulai menghilang, tetapi kadang-kadang kambuh.
Pasien riwayat menolak operasi. Saat ini pasien dirawat di ruang bedah
dengan keluhan utama nyeri perut disebelah kanan bawah selama 2
minggu, diobati sendiri tidak sembuh-sembuh, demam, perut
kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan kaku, nyeri tekan
lepas. Hasil pemeriksaan didapatkan data: skala nyeri 8, suhu 38.5 0C,
TD 100/70 mmHg, RR 25x/m, Nadi 110x/m, leukosit 30.000/dl; Hb 10.9
mg/dl. Klien direncanakan untuk pembedahan sehingga perlu
persiapan. Hasil USG abdomen menunjukkan adanya pelebaran
diameter.

Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam setelah operasi),


didapatkan data: TD 120/80, Nadi 90x/m, RR 20x/m, pasien sadar. Saat
ini pasien terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan
pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area
operasi, klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post
operasi didapatkan kondisi balutan luka abdomen pos operasi
merembes, warna merah, lalu dilakukan penggantian balutan dan
didapatkan data gambaran luka sebagai berikut:

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI


I.
PENGKAJIAN
1. Identitas klien
- Nama
: Tn. Iko
- Jenis kelamin
: Laki-laki
- Usia
: 55 tahun
- Status
: (tidak terkaji)
2. Status kesehatan saat ini
- Keluhan utama
: Nyeri perut disebelah kanan
bawah, demam, perut kembung, mual-muntah, abdomen
-

3.

yang tegang dan kaku, nyeri tekan lepas.


Lama keluhan
: 2 minggu
Kualitas keluhan
: Nyeri skala 8
Faktor pencetus
: Apendisitis
Faktor pemberat
: Klien menolak operasi
Upaya yang telah dilakukan
: Klien mengobati sendiri

keluhan yang dirasakan, namun tidak sembuh.


- Diagnosa medis
: Apendisitis
Riwayat kesehatan saat ini
Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut
disebe;ah kanan bawah, demam, perut kembung, mualmuntah, abdomen tegang, kaku dan nyeri tekan lepas. Klien
berusaha mengibati sakitnya sendiri, namun tidak sembuhsembuh. Klien menolak untuk dilakukan operasi.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
Klien memiliki riwayat nyeri perut kanan bagian bawah
sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan yang dirasakan klien
timbul-hilang, kadang menyebar disekitar umbilicus, disertai
mual-muntah. Keluhan tersebut diobati oleh klien sendiri dan
gejalanya mulai menghilang, tetapi kadang-kadang kambuh.
5. Riwayat penyakit keluarga
(tidak terkaji)

6.

Pemeriksan fisik
a. Keadaan umum :
- Kesadaran
: Kompos mentis
- Tanda-tanda vital
TD
: 100/70 mmHg
Nadi
: 110 x/menit
Suhu
: 38,50 C
RR
: 25 x/menit
- TB/BB
: 175 cm/ 55 kg
b. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi
: Perut kembung dan perut tampak kaku
- Palpasi
: Perut tegang dan kaku serta terdapat

c.

nyeri tekan lepas (Tes Rebound +)


- Perkusi
: (tidak terkaji)
- Auskultasi : (tidak terkaji)
Hasil pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Leukosit : 30.000/dl
Hb
: 10.9 mg/dl
Pemeriksaan radiologi
:
USG
:
Abdomen
menunjukan

adanya

pelebaran diameter

d. Pengkajian skor Alvarado

Tabel Skor Alvarado


Gejala Klinis

Skor

Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan

Nafsu makan menurun

Mual dan atau muntah


Tanda Klinis

Nyeri lepas

Nyeri tekan fossa iliaka kanan

Demam (suhu > 37,2 C)


Pemeriksaan Laboratoris

Leukositosis (leukosit > 10.000/ml)

Shift to the left (neutrofil > 75%)

TOTAL

Interprestasi :

Skor Alvarado < 3, kemungkinan bukan apendisitis (unlikely

appendicitis).
Skor Alvarado 4-6, mungkin apendisitis (possible appendicitis).
Skor
Alvarado
6-8,
kemungkinan
besar
apendisitis

(probable/likely appendicitis).
Skor Alvarado 9-10, pasti apendisitis (definite appendicitis).

Kesimpulan : Klien diduga kemungkin besar apendisitis akut.


7. Terapi yang telah akan dilakukan
Persiapan untuk pembedahan yang akan dilakukan klien
II.
N
O
1.

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

DS:
-

Etiologi, factor risiko


Tn

Iko

mengeluh

Inflamasi pada appendiks


Appendicitis

demam

Rmerangsang pelepasan
pirogen-endogen

DO:
o

Suhu 38,5

C
Leukosit

30.000 dL
Nadi
110

x/menit
RR
25

x/menit
Hasil
USG
abdomen
menunjuka
n

adanya

pelebaran
diameter

Menstimulus pusat
termoregulator di
hipotalamus
Peningkatan suhu
hipertermia

MASALAH
KEPERAWATAN
Hipertermia

apendik
2.

DS:
-

Etiologi, factor risiko

Riwayat

nyeri

pada

perut

kanan bawah 1
tahun

yang

Klien mengeluh
nyeri
hilang

Nyeri
timbul,

Kadang

Appendicitis
Pelepasan mediator
bradikinin)
Pengiriman impuls nyeri
pada medulla spinalis
Nyeri menyebar ke

menyebar

ke

umbilikus.
-

Inflamasi pada appendiks

inflamasi (histamine,

lalu,
-

Nyeri kronis

sekitar

Klien mengeluh
Mual

persarafan visceral organ

dan

Nyeri menjalar dari RLQ


abdomen (nyeri tekan
lepas)

muntah

Nyeri hilang timbul 1


tahun yang lalu

DO:
-

Skala nyeri 8

TD

Nyeri Kronis

100/70

mmHg,

RR

25x/m,

Nadi

110x/m,
-

Hasil

USG

abdomen
menunjukkan
adanya
pelebaran
diameter.
3.

DS:
-

Etiologi, factor risiko


mengeluh
nyeri perut
disebelah

Inflamasi pada appendiks

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan

Appendicitis

kanan
bawah
selama 2
minggu
abdomen
yang
tegang dan
kaku
klien
mengeluh
mual
dan
muntah,
perut
kembung

tubuh
Pelepasan mediator
inflamasi (histamine,
bradikinin)
Pengiriman impuls nyeri
pada medulla spinalis
Nyeri menyebar ke
persarafan visceral organ
sekitar
Kompensasi otot
abdomen untuk

DO :
-

Nyeri tekan
lepas
BB = 55kg
TB = 175
cm
[BMI klien
=
55
/
(1.75)2
=
17.95 (>18
kg/m2 )]

melindungi organ di
dalamnya
Distensi otot abdomen
Menekan gaster
Peningkatan produksi HCl
Mual muntah
Tidak nafsu makan
Intake turun
BB dibawah normal
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

4.

DS:
-

kebutuhan tubuh
Etiologi, factor risiko
Klien
mengataka
n keluhan
diobati
sendiri
selama
1
tahun dan
gejala
mulai
menghilang

Inflamasi pada appendiks


Appendicitis
Pelepasan mediator
inflamasi (histamine,
bradikinin)
Pengiriman impuls nyeri

Kurang
pengetahuan

tetapi
kadangkadang
kambuh
Klien
menolak
operasi

pada medulla spinalis


Nyeri menyebar ke
persarafan visceral organ
sekitar
Nyeri sejak 1 tahun yang
lalu hilang timbul
Keluhan nyeri diobati
sendiri oleh klien dan
tidak mau menjalani
operasi
Kurang pajanan informasi
Defisit pengetahuan

III.

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri kronis b/d ketunadayaan fisik kronis ditandai dengan
klien mengeluh nyeri perut disebelah kanan bawah dengan
skala nyeri 8
2. Hipertermi b/d

penyakit

(appendisitis)

ditandai

dengan

peningkatan suhu (38,5o C)


3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
faktor biologis ditandai dengan Mual dan Muntah, Nyeri perut,
Abdomen kaku dan tegang, BB < 20%
4. Kurang pengetahuan b/d kurang pajanan informasi ditandai
dengan klien mengobati sendiri keluhannya dan tidak mau
menajalani operasi.
IV.
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa 1
: Nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan
fisik kronis yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri di peryt kanan
bawah sejak satu tahun yang lalu
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24 jam, nyeri dapat diatasi dengan
Kriteria hasil
: Skor 4 dalam indikator NOC
NOC : Pain Level
No

Indikator

1
Melaporkan nyeri
2
Ekspresi wajah
3
Pernapasan
4
Nadi
Keterangan :

V
V
V
V

1 = severe
2 = substantial
3 = moderate
4= mild
5= None
NIC : Pain management
Intervensi
Kaji
nyeri

(lokasi,

karakter,

Rasionalisasi
Perubahan
dalam

onset/durasi, frekuensi, intensitas).

tidak

Amati

menunjukkkan terjadinya komplikasi


Mengamati
ekspresi
wajah
atau

isyarat

nonverbal

umum

lokasi/intensitas

tindakan

Gunakan komunikasi terapeutik untuk

tingkat nyeri
Agar
dapat

mengetahui riwayat nyeri klien.


Kaji pengetahuan dan kepercayaan

pencegahan nyeri
Untuk mengetahui pengalaman klien

klien tentang nyeri


Kaji penggunaan metode pereda nyeri

tentang nyeri yang dirasakan


Untuk mengetahui tindakan apa saja

farmakologi saat ini.

yang dilakukan klien untuk mengatasi

kualitas

pengaruh
hidup

klien

nyeri
(nafsu

terhadap
makan,

aktifitas).

untuk

dapat

ketidaknyamanan.

Tentukan

klien

tetapi

melakukan

nyerinya
Untuk mengetahui
klien

mengetahuan

terhadap

tindakan

pengaruh

aktivitas

nyeri

sehari-hari.

Dan mengajarkan untuk relaksasi agar


klien

tidak

hanya

berfokus

pada

Berikan informasi kepeda klien tentang

nyerinya saja
Agar klien mengetahui penyebab nyeri

penyebab nyeri.

dan cara mengatasinya

Kontrol

lingkungan

yang

mempegaruhi respon nyeri klien.

dapat

Lingkungan yang bising atau ramai


dapat

mempengaruhi

tingkat

ketenangan pasien dalam mengatasi

Kurangi/ hilangkan faktor yang dapat

nyeri nya
Menghidari faktor penyebab dan faktor

meningkatkan nyeri

yang memperparah nyeri

Pastikan

pemberian

analgesic

sebelum

pprosedur

farmakologi

Untuk mengurangi nyeri klien

operasi.

Diagnosa 2

: Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai


o

dengan Suhu 38,5 C, RR, 25x/menit, leukisit 30.000/dl, nadi


110x/menit.
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x 24 jam, suhu tubuh kembali normal dan tanda-tanda infeksi mulai


berkurang.
Kriteria hasil

: Skala 4 pada indikator NOC

NOC : Thermoregulation
No Indikator
1.
Nadi radialis
2.
RR
3.
Peningkatan temperatur tubuh
4.
Hipertermi
Keterangan :

4
V
V
V
V

4
V
V
V
V

1 = Severely Compromised
2 = Substantially Compromised
3 = Moderately Compromised
4 = Mildly Compromised
5 = Not Compromised
NOC : Infection Severity
No Indikator
1.
Demam
2.
Nyeri
3.
Gejala-gejala penyakit GI
4.
Peningkatan jumlah leukosit
Keterangan :
1 = Severe
2 = Substantial
3 = Moderate

4 = Mild
5 = None
NIC : Fever Treatment
No
1.

Intervensi
Monitor temperatur dan TTV

Rasional
Pemantauan tanda vital yang

lain

teratur dapat menentukan


perkembangan keperawatan yang

2.

Monitor warna kulit dan

selanjutnya
Mengetahui adanya peningkatan

3.

temperatur
Berikan medikasi atau cairan IV

suhu tubuh
Untuk menurunkan suhu tubuh

(ex : antipiretik)

dan mengganti cairan yang hilang

4.

Anjurkan intake cairan (banyak

akibat evaporasi
Kebutuhan cairan meningkat

5.

minum)
Fasilitasi istirahat, termasuk

karena evaporasi tubuh meningkat


Aktivitas meningkatkan

pembatasan aktifitas jika perlu

metabolisme dan meningkatkan


panas

NIC : Infection Control


No
1.

Intervensi
Bersihkan lingkungan setelah

Rasional
Meminimalisir resiko penyebaran

2.

digunakan pasien lain


Berikan terapi antibiotik

infeksi
Melawan bakteri penyebab

3.

Instruksikan pasien untuk

apendisitis
Penggunaan antibiotik yang tidak

minum antibiotik sesuai resep

sesuai menyebabkan bateri


resisten

Diagnosa 3

: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan factor biologis, ditandai dengan Mual dan


Muntah, Nyeri perut, Abdomen kaku dan tegang, BB < 20%
Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

x24 jam, berat badan meningkat dan nutrisi terpenuhi


Kriteria Hasil

: sesuai dengan skala NOC

NOC : Nutrisen Status

No

Indikator

.
1.

Adanya peningkatan berat badan sesuai

dengan tujuan
2.

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

3.

badan

4.

Mampumengiden tifikasi kebutuhan

5.

nutrisi

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi


6.

Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan


Tidak terjadi penurunan berat badan

Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Never demonstrate
Rarely demonstrate
Sometimes demonstrate
Often demonstrate
Consistenly demonstrate

NIC : Nutrition Management :


-

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang di butuhkan pasien


Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c
Berikan makanan yang terpilih (sudah di konsukan dengan ahli

gizi)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang di
butuhkan

Nutrition Monitoring
-

BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor lingkungan selama makan
Monitor mual dan muntah
Monitor kalori dan intake nutrisi

B. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI


I.
PENGKAJIAN
A. Masuk ruang rawat jam
: 2 jam sesudah operasi
B. Tanda vital
:
- TD
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 90 x/menit
- Suhu
: (tidak terkaji)
- RR
: 20 x/menit
C. Menggigil
: (tidak terkaji)
D. Keadaan umum
: Baik
E. Kesadaran
: Kompos mentis
F. Keadaan emosional
: (tidak terkaji)
G. Pernafasan
: (tidak terkaji)
H. Sirkulasi
: (tidak terkaji)
I. Turgor kulit
: (tidak terkaji)
J. Mukosa mulut
: (tidak terkaji)
K. Ekstrimitas atas
: (tidak terkaji)
L. Ektrimitas bawah
: (tidak terkaji)
M. Posisi
: (tidak terkaji)
N. Cairan drain
: (tidak terkaji)
O. Pengeluaran urin
: (tidak terkaji)
P. Keluhan
: Klien mengeluh nyeri pada area
operasi, klien batuk-batuk disertai mengedan.
Q. Luka operasi merembes
: Setelah hari ke 3 post operasi
terjadi perembesan luka dengan warna merah
R. Pengkajian luka post operasi :

Item
1. Ukuran

Lokasi
Bentuk luka

: Bagian kanan abdomen kuadran bawah


: Bulat-oval

Pengkajian
1 = Panjang X Lebar < 4cm

3 hari post op
Sekitar :

2 = Panjang X Lebar 4 s.d <16 cm

Panjang

3 = Panjang X Lebar 16,1 s.d <36cm

cm

4 = Panjang X Lebar 36,1 s.d < 80cm

Lebar = 1cm

5 = Panjang X Lebar > 80 cm

Ukuran
cm2
Skor = 1

2. Kedalaman
1 = tidak ada eritema pada kulit yang utuh
2 = hilangnya sebagaian kulit termasuk
epidermis dan atau dermis

Skor = 3

3 = hilangnya seluruh bagian kulit terjadi


kerusakan atau nekrosis pada subkutan;
dapat

menembus

melampaui

fasia;

kedalam
dan

tapi

atau

tidak

campuran

sebagian dan seluruh kulit hilang dan atau


lapisan jaringan tidak dapat dibedakan
dengan jaringan granulasi.
4 = dikaburkan dengan nekrosis
5

kehilangan

seluruh

kulit

dengan

kerusakan yang luas, jaringan nekrosis


atau otot yang rusak, tulang atau struktur
penyokong
3. Tepi luka
1 = tidak dapat dibedakan, bercampur,
tidak dapat dilihat dengan jelas
2 = dapat dibedakan, batas luka dapat
dilihat dengan jelas, berdekatan dengan
dasar luka

Skor = 5

3 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak


berdekatan dengan dasar luka
4 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak
berekatan

dengan

batas

luka,

bergelombang ke bawah, menebal


5 = dapat dibedakan dengan jelas, fibrotik,
berskar atau hiperkeratosis

1,5

1,5

4. Terowongan
1 = tidak ada terowongan
2 = terowongan < 2 cm dimana saja

Skor = 1

3 = terowongan 2-4 cm seluas < 50 %


area luka
4 = terowongan 2-4 cm seluas > 50 %
area luka
5 = terowongan >4 cm dimana saja
5.

Tipe

Jaringan

1 = tidak ada jaringan nekrotik

Nekrotik

2 = putih / abu-abu jaringan tidak dapat


teramati

dan

atau

jaringan

nekrotik

kekuningan yang mudah lepas

Skor = 1

3 = jaringan nekrotik kekuningan yang


melekat tapi mudah dilepas
4 = melekat, lembut, eskar hitam
5 = melekat kuat, keras, eskar hitam
6.

Jumlah

Jaringan

1 = tidak ada jaringan nekrotik

Nekrotik

2 = <25 % permukaan luka tertutup

Skor = 1

3 = 25 % permukaan luka tertutup


4 = > 50 % dan <75% luka tertutup
5 = 75% s. d 100% jaringan luka terutup
7.

Tipe

Exudate

1 = tidak ada exudates


2 = berdarah
3

serosangueneous,

encer,

berair,

merah pucat atau pink


4 = serosa, encer, berair, jernih
5 = purulen, encer atau kental, keruh,
kecoklatan/

kekuningan,

tanpa bau
8.

Jumlah

1 = tidak ada, luka kering

dengan

atau

Skor = 3

Exudate

2 = sangat sedikit, luka tampak lembab

Skor = 3

tapi exudates tidak teramati


3 = sedikit
4 = moderat
5 = banyak
9. Warna kulit

1 = pink atau warna kulit normal setiap

sekitar luka

etnis

Skor = 2

2 = merah terang dan atau keputihan bila


disentuh
3

putih

atau

abu-abu

pucat

atau

hipopigmentasi
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak
pucat
5 = hitam atau hiperpigmentasi
10.

Edema

Perifer

/tepi

Jaringan

tidaka

ada

pembengkakan

atau

edema
2 = tidak ada pitting edema sepanjang < 4
cm sekitar luka

Skor = 4

3 = tidak ada pitting edema sepanjang 4


cm sekitar luka
4 = pitting edema sepanjang < 4 cm
sekitar luka
5 = krepitus dan atau pitting edema
sepanjang > 4 cm sekitar luka
11.

Indurasi

1 = tidak ada indurasi

Jaringan

2 = indurasi <2 cm sekitar luka

Perifer

3 = indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar


luka
4 = indurasi 2-4 cm seluas 50% sekitar
luka
5 = indurasi > 4cm di mana saja pada luka

12.

Jaringan

1 = kulit utuh atau luka pada sebagian

Skor = 3

Granulasi

kulit

Skor = 3

2 = terang, merah seperti daging; 75% s.d


100%

luka

terisi

granulasi

dan

atau

jaringan tumbuh berlebih


3 = terang, merah seperti daging; <75%
dan > 25% luka terisi granulasi
4

pink,

dan

atau

pucat,

merah

kehitaman dan atau luka 25 % terisi


granulasi
5 = tidak ada jaringan granulasi
13. Epitelisasi

1 = 100 % luka tertutup, permukaan utuh


2 = 75 % s.d 100 % luka tertutup dan atau

Skor = 5

terdapat jaringa epitel meluas sepanjang


> 0,5 cm pada permukaan luka
3 = 50 % s.d 75% luka tertutup dan atau
terdapat jaringan epitel meluas sepanjang
< 0,5 cm pada permukaan luka
4 = 25 % s.d 50 % luka tertutup
5 = < 25 % luka tertutup
Total Skor
Tanda Tangan
II.

ANALISA DATA

NO
1

35

ANALISA DATA

ETIOLOGI

DS : -

Post appendiktomi

DO :

Pada hari ke 3 post operasi

Teputusnya kontinuitas

didapatkan kondisi balutan

jaringan akibat insisi

luka
warna

operasi

merembes,

merah,

dan

didapatkan data gambaran


luka sebagai berikut:

Resiko pemajanan
mikro organism

Resiko infeksi

MASALAH
KEPERAWATAN
Resiko Infeksi

DS:
-

Post Appendiktomi

Klien mengeluh nyeri


pada area operasi

Teputusnya kontinuitas
jaringan akibat insisi

DO:
Klien batuk-batuk

disertai mengejan

Berkurangnya efek

Balutan luka merembes,

anastesi

Nyeri Akut

warna merah

Pengiriman impuls
nyeri ke medulla
spinalis oleh serabut
saraf sekitar

Ds :
-

Pasien batuk disertai


mengejan

Do :
-

Nyeri akut
Post operasi

Teputusnya kontinuitas
jaringan akibat insisi

Kondisi balutan luka

operasi merembes,

Klien batuk disertai

warna merah
Gambaran luka jahitan
terbuka

mengedan

Tekanan area insis


bertambah tinggi

Luka robek

Kerusakan integritas

Kerusakan integritas
jaringan

jaringan
III.

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Kerusakan integrritas jaringan b/d factor mekanik (tindakan
operasi) ditandai dengan kerusakan jaringan submukosa,
integument, atau subkutan
2. Nyeri akut b/d agen cidera biologis ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada area operasi
3. Risiko infeksi b/d prosedur invasif

IV.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan


factor mekanik yang ditandai dengan tindakan pembedahan
Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

4x24 jam, diharapkan luka pasien tidak merembes


Kriteria Hasil

: mendapatkan skor sesuai indicator NOC

NOC: Tissue integrity: Skin and mucous membrane


NO
1.

INDIKATOR
Tekstur

2.

Kedalaman

3.

Perfusi jaringan

4.

Integritas kulit

5.

Pigmentasi abnormal

6.

Eritema

7.

Indurasi

Keterangan: 1. Severely compromised, 2. Substantially compromised,


3. Moderately compromised, 4. Middly compromised, 5. Not
compromised
NOC: Wound care

NO

INDIKATOR

Granulasi

Penurunan ukuran luka

Drainage purulent

Keterangan: 1. None, 2. Limited, 3. Moderate, 4. Substantial, 5.


extensive
4
Eritema kulit sekitar
5

Inflamasi luka

Keterangan: 1. Extensive, 2. Substantial, 3. Moderate, 4. Limited, 5.


None
NIC: Wound Care
1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainage, warna, ukuran,
dan bau
R/ menilai proses penyembuhan luka dan kemungkinan adanya
komplikasi
2. Mengukur dasar luka
R/sebagai pengkajian luka yang dapat digunakan sebagai
penatalaksanaan
3. Membersihkan luka dengan NS atau pembersih non-toxic
R/mencegah luka dengan NS atau pembersih non toxic
4. Memberikan perawatan area insisi
R/untuk mempercepat penyembuhan luka dan mencegah
terjadinya komplikasi
5. Menerapkan balutan sesuai tipe luka
R/ agar balutan yang sesuai tipe luka dapat mempercepat
penyembuhan luka
6. Mempertahankan teknik

balutan

steril

ketika

melakukan

perawatan luka
R/ mencegah transmisi bakteri patogen
7. Mengganti ballutan menurut jumlah eksudat dan drainage
R/karena cairan abnormal bisa menjadi sumber infeksi
8. Melihat luka tiap mengganti balutan
R/ menilai adanya keabnormalan pertumbuhan jaringan baru
9. Dengan tepat bandingkan dan catat setiap perubahan luka
R/ Menilai prognosis
10.Reposisi pasien setiap 2 jam
R/mencegah terjadinya luka akibat penekan
11.Memberikan cairan
R/ mencegah terjadinya dehidrasi
12.Instrusikan pasien atau anggota keluarga tentang prosedur
perawatan luka

R/ untuk memandirikan pasien atau anggota keluarga ketika


dirumah
13.Instrusikan pasien atau keluarga tentang tanda dan gejala infesi
R/agar pasien atau anggota keluarga segera dating ke
pelayanan kesehatan
14.Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan penampilan
R/catatan perawat untuk mengetahui prognosis luka
NIC: Incision Site Care
1. Inspesi

2.
3.
4.
5.
6.

area

insisi

terhadap

kemerahan,

pembengkakan,

pengeluaran isi perut


R/sebagai tanda adanya proses inflamasi
Mencatat karakteristik drainage
R/untuk menentukan jenis balutan yang sesuai
Monitor proses penyembuhan
R/lakukan pengkajian luka setiap penggantian balutan
Monitor insisi terhadap tanda dan gejala
R/adanya tanda-tanda inflamasi
Mempertahankan posisi tube drainage
R/mencegah terjadinya manipulasi pada pipa tube drainage
Menggunakan salep antiseptic, sesuai order
R/mencegah terjadinya infeksi

SOAP
S

: Setelah dilakukan pembedahan , klien mengeluh nyeri pada


area operasi, klien batuk-batuk disertai mengedan

: Kondisi balutan luka post abdomen post operasi merembes,


berwarna merah, setelah dilakukan penggantian balutan luka
yang didapat adalah : tidak ada jaringan nekrotik, tipe eksudat
serosangueneous, encer, berair, merah pucat atau pink, jumlah
eksudat sedikit, ukuran = 1,5 cm 2 ,tepi luka dapat dibedakan
dengan jelas, fibrotik, berskar atau hiperkeratosis, tidak ada
terowongan,

warna

kulit

sekitar

merah

terang

dan

atau

keputihan bila disentuh, pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar


luka, indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar luka, Jaringan
granulasi terang, merah seperti daging; <75% dan > 25% luka
terisi granulasidan < 25 % luka tertutup
A

: Masalah tidak teratasi

: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainage, warna,
ukuran, dan bau
2. Mengukur dasar luka
3. Membersihkan luka dengan NS atau pembersih nontoxic
4. Memberikan perawatan area insisi
5. Menerapkan balutan sesuai tipe luka
6. Mempertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka

Diagnosa 2

: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

(distosia) ditandai dengan perubahan TD, perubahan nadi, perubahan


frekuensi napas, melaporkan nyeri dengan isyarat, dan indikasi nyeri
yang dapat diamati secara non verbal
Tujuan

: Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam

nyeri klien berkurang


Kriteria Hasil

:Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada

skor seperti dibawah ini.


NOC : Pain Level
N

INDIKATOR

O
1.

Klien melaporkan nyerinya berkurang

2.

Episode nyeri klien memendek

3.

Ekspresi nyeri klien berkurang

4.

TD klien dalam rentang normal

Keterangan Penilaian :
1
2
3
4
5

:
:
:
:
:

Parah
Cukup parah
Sedang
Cukup sedang
Tidak ada

NOC : Pain Control


N
O

INDIKATOR

1.

Mengetahui faktor penyebab nyeri

2.

Mengetahui permulaan terjadinya nyeri

3.

Melaporkan gejala

4.

Melaporkan kontrol nyeri

Keterangan Penilaian :
1
2
3
4
5

:
:
:
:
:

Parah
Cukup parah
Sedang
Cukup sedang
Tidak ada

Intervensi NIC :Pain Management; Analgesic Administration


-

Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi,


durasi, kualitas, keparahan nyeri dan faktor pencetus nyeri.
Rasional
:Mengetahui
daerah
nyeri,kualitas,kapan
nyeri
dirasakan,factor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.

Gunakan teknik komunikasi terapeutik kepada pasien


Rasional : untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal relaksasi, guide


imajeri, terapi musik, distraksi.
Rasional : Untuk mengajarkan pasien apabila nyeri timbul

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu


ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Rasional : Untuk mengetahui agen penyebab nyeri

Berikan terapi obat analgetik


Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan


nyeri tidak berhasil
Rasional : Untuk mengetahui hasil terapi nyeri yang telah
diberikan

Tentukan

lokasi,

karakteristik,

kualitas,

dan

derajat

nyeri

sebelum pemberian obat


-

Rasional : Mengetahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat


nyeri untuk pemberian obat yang tepat.

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Rasional : Untuk mengetahui jenis obat,dosis,dan frekuensi obat


yang telah diinstruksikan dokter.
-

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik


pertama kali
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien setelah
pemberian terapi analgesic.

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat


Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)


Rasional : Untuk mengetahui hasil terapi analgesic yang telah
diberikan.

SOAP
Nyeri akut
S

: Setelah dilakukan pembedahan , klien mengeluh nyeri pada

area operasi
O

: Kondisi balutan luka post abdomen post operasi merembes,


berwarna merah

: Masalah tidak teratasi

: Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi lokasi,
durasi, kualitas, keparahan nyeri dan faktor pencetus nyeri.
2. Ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal relaksasi, guide
imajeri, terapi musik, distraksi.
3. Berikan terapi obat analgetik
4. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil

Diagnosa 3 : Risiko infeksi berhubungan dengan pajanan pada wabah,


prosedur invasif dan gangguan integritas kulit

Tujuan

: Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam

risiko infeksi berkurang, tidak terjadi infeksi dan luka post operasi
dapat sembuh dengan baik
Kriteria Hasil

: Didapatkan skor 4 pada kriteria NOC

NOC : Infection Severity


Indikator
Perubahan bau tidak sedap
Drainase purulen
Demam
Nyeri
Gejala gastrointestinal
Malaise
Lethargy
Kolonisasi kultur luka

Kenaikan/penurunan leukosit

NIC : Infection Control


Intervensi
1. Membersihkan lingkungan sekitar
klien

Rasional
Untuk meminimalisir
berkembangbiaknya mikroorganisme di
lingkungan yang dapat menyebabkan

2. Selalu mencuci tangan sebelum

infeksi
Mengurangi transmisi mikroorganisme

kontak dengan pasien (baik untuk


tenaga kesehatan dan pengunjung)
3. Menggunakan APD (masker, sarung

Mencegah kontaminasi dari pasien ke

tangan, Gown dan caps (jika perlu),

tenaga kesehatan yang melakukan

sebelum melakukan pengkajian

intervensi

dan perawatan luka pasien


4. Melakukan perawatan luka dengan
teknik rawat luka yang tepat
5. Mengkaji hasil laboratorium (sel
darah putih)

Perawatan luka yang tepat akan


mempercepat proses penyembuhan
luka
Untuk mengetahui sel darah putih yang
salah satunya menjadi marker adanya
infeksi

6. Kaji suhu, warna kulit, turgor dan


tekstur, cuci area luka dengan hatihati
7. Memberikan intake nutrisi yang
adekuat

Untuk mengetahui kondisi luka pasien


dan menjadi kunci ditegakkannya
intervensi lanjutan
Nutrisi merupakan hal penting dalam
proses penyembuhan luka, nutrisi yang
adekuat dapat mempercepat

8. Menyediakan waktu istirahat yang


adekuat

penyembuhan luka
Untuk mengurangi metabolisme yang
berlebihan pada tubuh pasien dan
mengurangi kehilangan energi yang
berarti pada pasien dalam proses

9. Mengajarkan kepada pasien dan

penyembuhan luka
Kerjasama yang baik antara tenaga

keluarga tentang tanda dan gejala

kesehatan, pasien dan keluarga untuk

infeksi (kemerahan, panas, nyeri,

mengontrol infeksi sehingga

tumor) serta kapan harus

diharapkan proses penyembuhan luka

melaporkan gejala tersebut

berjalan dengan baik dan tidak terjadi

SOAP
S

: Setelah dilakukan pembedahan , didapatkan hasil TD 120/80,


Nadi 90x/m, klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien
batuk-batuk disertai mengedan

: Kondisi balutan luka post abdomen post operasi merembes,


berwarna merah, setelah dilakukan penggantian balutan luka
yang didapat tipe eksudat serosangueneous, encer, berair,
merah pucat atau pink,tepi luka dapat dibedakan dengan jelas,
fibrotik, berskar atau hiperkeratosis, pitting edema sepanjang <
4 cm sekitar luka, indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar luka,
Jaringan granulasi terang, merah seperti daging; <75% dan >
25% luka terisi granulasidan < 25 % luka tertutup

: Masalah tidak teratasi

: Lanjutkan intervensi

1. Melakukan perawatan luka dengan teknik rawat luka


yang tepat
2. Mengkaji hasil laboratorium (sel darah putih)
3. Kaji suhu, warna kulit, turgor dan tekstur, cuci area luka
dengan hati-hati
4. Menggunakan APD (masker, sarung tangan, Gown dan
caps (jika perlu), sebelum melakukan pengkajian dan
perawatan luka pasien

C. EVALUASI
1. Tanda-tanda Vital
Evaluasi tekanan darah, nadi, dan laju pernapasan dilakukan
setiap 15-30 menit sampai pasien stabil kemudian setiap jam
setelah itu paling tidak untuk 4-6 jam. Beberapa perubahan
signifikan harus dilaporkan sesegera mungkin. Pasien pada
kasus diatas TTV masih dalam rentan normal namun harus terus
di lakukan pengamatan untuk mencegah tanda-tanda infeksi
post operasi.
2. Perawatan Luka
Fokus penanganan luka adalah mempercepat penyembuhan luka
dan meminimalkan komplikasi dan biaya perawatan. Fokus
utama dalam penanganan luka adalah dengan evakuasi semua
hematoma dan seroma dan mengobati infeksi yang menjadi
penyebabnya.

Perhatikan

perdarahan

yang

terlalu

banyak

(inspeksi lapisan dinding abdomen atau perineal). Lakukan


pemeriksaan hematokrit sehari setelah pembedahan mayor dan,
jika perdarahan berlanjut, diindikasikan untuk pemeriksaan
ulang. Luka abdomen harus diinspeksi setiap hari. Umumnya
luka jahitan pada kulit dilepaskan 3-5 hari postoperasi dan
digantikan dengan Steri- Strips. Idealnya, balutan luka diganti
setiap hari dan diganti menggunakan bahan hidrasi yang baik.
Keadaan luka pasien di kasus cukup buruk karena di dapat hasil
pengamatan pada balutan di dapat rembesan darah dan
berwarna merah. Setelah balutan di buka di dapat keadaan luka
seperti : Kondisi balutan luka post abdomen post operasi
merembes, berwarna merah, setelah dilakukan penggantian

balutan luka yang didapat adalah : tidak ada jaringan nekrotik,


tipe eksudat serosangueneous, encer, berair, merah pucat atau
pink, jumlah eksudat sedikit, ukuran = 1,5 cm 2 ,tepi luka dapat
dibedakan dengan jelas, fibrotik, berskar atau hiperkeratosis,
tidak ada terowongan, warna kulit sekitar merah terang dan atau
keputihan bila disentuh, pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar
luka, indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar luka, Jaringan
granulasi terang, merah seperti daging; <75% dan > 25% luka
terisi granulasidan < 25 % luka tertutup. Jadi evaluasi yang
harus dilakukan yaitu tetap observasi keadaan luka pasien agar
tetap steril dan menghindari keadaan luka yang semakin
memburuk.
3. Penanganan Nyeri
Pengontrolan nyeri dilakukan dengan menggunakan analgetik
secara intravena atau intratrakea utamanya untuk pembedahan
abdomen terbuka. Kombinasi anestesi spinal-epidural dapat
memanfaatkan anestesi spinal. Dengan anestesi spinal continu,
pasien yang menjalani pembedahan mayor dibawah level
umbilikus akan mendapatkan analgetik postoperatif jangka
panjang

dan

efektif.

Kelanjutan

dari

pembedahan

mayor,

pemberian analgetik narkotik (contohnya: meperidin, 75-100 mg


secara intramuscular setiap 4 jam, atau

morfin,

10 mg

intramuskuler setiap 4 jam) untuk mengontrol nyeri juga


dibutuhkan. Ketika pasien mentoleransikan intake oral dengan
baik, regimen obatnya harus diganti menjadi analgetik oral dan
harus didukung oleh ambulasi. Dua kelas besar untuk terapi nonopioid adalah acetaminophen dan obat-obat anti inflamasi
(NSAIDs).
Pasien pada kasus mengalami nyeri semenjak 1 tahun yang lalu
karena penyakit appendisitisnya, namun setelah dilakukan
operasi pasien masih mengalami nyeri pada area operasi. Hal ini
mungkin terjadi dikarenakan obat-obatan analgesik yang di
berikan tidak mampu mengurangi nyeri yang dirasakan klien
atau mungkin juga dikarenakan infeksi pada daerah luka
operasi. Ealuasi yang dilakukan yaitu konsultasikan dengan

tenaga kesehatan yang lain dalam pemberian analgesik yang


sesuai dan juga tetap berikan analgesik hingga nyeri mereda.
4. Posisi Tempat Tidur
Pasien biasanya ditempatkan pada posisi miring untuk
mengurangi inhalasi muntah atau mukus. Posisi lainnya yang
diinginkan oleh ahli bedah harus dinyatakan dengan jelas,
5.

contohnya, posisi datar dengan kaki tempat tidur yang elevasi.


Selang Drainase
Hubungkan bladder dengan kateter untuk sistem drainase
berdasarkan

gravitasi.

Penulisan

intruksi

untuk

drainase

postoperatif lainnya, penggunaan kateter suksion, pemintaan


tekanan negatif dan interval pengukuran volume drainase harus
spesifik dan jelas.
6. Penggantian Cairan
Pemberian cairan secara oral atau intravena dibutuhkan. Untuk
penentuan cara pemberian cairan pasien dibutuhkan, selalu
ambil berdasarkan faktor-faktor jumlah seperti kehilangan cairan
intraoperatif dan output urin, waktu pembedahan, penggantian
cairan intraoperatif, dan jumlah cairan yang diterima pada waktu
pemulihan. Meskipun setiap pasien dan jenis operasi berbeda,
rata-rata

pada

pasien

muda

yang

sehat

mendapatkan

penggantian cairan intraoperatif sebanyak 2400 mL sampai 3


liter cairan kristaloid dan glukosa, seperti Dekstrose 5% dalam
setengah larutan garam normal selama 24 jam pertama. Laju
hidrasi intravena harus dilakukan secara individu, seperti banyak
pasien lainnya yang memerlukan volume yang kurang dan
menyebabkan cairan overload pada laju cairan yang lebih cepat.
Pada pasien dengan fungsi
D. PROGNOSIS
Nama

: Tn.Iko

Umur

: 55 tahun

Tanggal masuk Rumah sakit


No.Rec.Med
Ruangan

: 29 Februari 2016

: 241391
: Melati

Diagnosa Medis

No

Tangg

Diagnosa

al

Keperawat

1.

/waktu
02

an
Nyeri Akut

: Appendisitis

Implementasi

Evaluasi

Pelaksan
a

DS : -

S : Setelah dilakukan

Maret

DO :

pembedahan , klien

2016

Pada hari ke 3 post

mengeluh

Jam

operasi didapatkan

pada area operasi

09.30

kondisi

balutan

O:

luka

operasi

merembes,

warna

nyeri

Kondisi

balutan

luka post abdomen


post

operasi

merah

merembes,

Tindakan :

berwarna merah

1) Lakukan

A:

pengkajian
nyeri

secara

Masalah
teratasi

Lanjutkan

menyeluruh

intervensi :

meliputi

1. Lakukan

lokasi,

tidak

durasi, kualitas,

pengkajian nyeri

keparahan nyeri

secara

dan

menyeluruh

faktor

pencetus nyeri.
2) Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik
kepada pasien
3) Ajarkan
untuk
teknik

meliputi
durasi,

misal relaksasi,
guide

imajeri,

terapi

musik,

distraksi.
4) Kontrol

kualitas,

keparahan
dan

nyeri
factor

pencetus nyeri.
2. Ajarkan
untuk
teknik

nonfarmakologi

lokasi,

non

farmakologi misal
relaksasi,

guide

imajeri,

terapi

musik, distraksi.
3. Berikan
terapi
obat analgetik

Elizabeth

lingkungan
yang

4. Kolaborasikan

dapat

dengan

dokter

mempengaruhi

jika ada keluhan

nyeri

seperti

dan

suhu

ruangan,

pencahayaan
dan kebisingan
5) Berikan
terapi
obat analgetik
6) Kolaborasikan
dengan

dokter

jika ada keluhan


dan

tindakan

nyeri

tidak

berhasil
7) Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas,

dan

derajat

nyeri

sebelum
pemberian obat
8) Cek
instruksi
dokter

tentang

jenis

obat,

dosis,

dan

frekuensi
9) Monitor

vital

sign

sebelum

dan

sesudah

pemberian
analgesik
pertama kali
10)
Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
11)
Evaluasi

nyeri
berhasil

tindakan
tidak

efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)
R

kaji

kembali

penyebab

klien

masih
2.

mengeluh

02

Risiko

nyeri
DS : -

S:

Maret

Infeksi

DO :

dilakukan

2016

Setelah Elizabeth

Jam

Pada hari ke 3 post pembedahan


operasi didapatkan

10.00

kondisi

balutan

luka

operasi

merembes,

warna

merah,

dan

didapatkan

hasil

TD

Nadi

120/80,

90x/m, RR 20x/m,
klien
nyeri

mengeluh
pada

didapatkan

data

gambaran

luka operasi,

area
klien

sebagai berikut:

batuk-batuk

Tindakan :

disertai mengedan

1) Membersihkan

O: Kondisi balutan

lingkungan

luka post abdomen

sekitar klien
post
2) Selalu mencuci
tangan sebelum

merembes,

kontak

dengan berwarna

pasien

(baik setelah

merah,
dilakukan

tenaga penggantian

untuk

kesehatan

dan balutan luka yang

pengunjung)
3) Menggunakan
APD

operasi

(masker,

sarung

tangan,

didapat
eksudat

serosangueneous,

Gown dan caps encer,


(jika
sebelum

tipe

berair,

perlu), merah pucat atau

pink,tepi

luka

dapat

melakukan

dibedakan

pengkajian dan dengan


perawatan luka fibrotik,
pasien
4) Melakukan

jelas,
berskar

atau

perawatan luka hiperkeratosis,


teknik pitting

dengan

edema

rawat luka yang sepanjang < 4 cm


tepat
5) Mengkaji

hasil

laboratorium
(sel

darah

putih)
6) Kaji

suhu,

kulit,

warna

turgor

sekitar
indurasi
seluas

luka,
2-4
<

50%

sekitar
Jaringan

cm
luka,

granulasi

dan

terang,

merah

tekstur, cuci area luka

seperti

daging;

dengan hati-hati

<75% dan > 25%

7) Memberikan
intake

nutrisi

yang adekuat
8) Menyediakan

luka

terisi

granulasidan < 25
% luka tertutup

waktu

istirahat A : Masalah tidak


yang adekuat
teratasi
9) Mengajarkan
kepada
dan

pasien
keluarga

tentang

tanda

dan

gejala

P:

Lanjutkan

intervensi
1 Melakukan
perawatan luka

infeksi

dengan

(kemerahan,

rawat luka yang

panas,

teknik

nyeri,

tumor)

tepat
serta 2 Mengkaji

kapan

harus

melaporkan

hasil

laboratorium
(sel

darah

gejala tersebut

putih)
R : kaji tanda-tanda 3 Kaji
infeksi pada daerah

suhu,

luka

warna

kulit,

turgor

dan

tekstur,

cuci

area

luka

dengan

hati-

hati
Menggunakan
APD

(masker,

sarung tangan,
Gown dan caps
(jika

perlu),

sebelum
melakukan
pengkajian dan
perawatan luka
pasien
3.

05

Kerusakan

Ds :

Maret

integritas

2016

jaringan

Jam
09.30

S:
Pasien

batuk dilakukan

disertai

pembedahan

mengejan

klien

Do :
-

Kondisi balutan
luka

operasi

merembes,
-

Setelah Elizabeth

warna merah
Gambaran luka
jahitan terbuka

Tindakan :
1) Monitor
karakteristik
luka,
termasuk
drainage,
warna,

nyeri

mengeluh
pada

operasi,

area
klien

batuk-batuk
disertai mengedan
O: Kondisi balutan
luka post abdomen
post

operasi

merembes,
berwarna
setelah

merah,
dilakukan

penggantian
balutan luka yang

ukuran,

dan didapat

bau
2) Mengukur

nekrotik,

tipe

eksudat

luka serosangueneous,

dengan

NS encer,

atau

berair,

merah pucat atau

pembersih
non-toxic
4) Memberikan
perawatan
area insisi
5) Menerapkan
balutan
sesuai

tipe

luka
6) Mempertaha
nkan

tidak ada jaringan

dasar luka
3) Membersihk
an

adalah

pink,

jumlah

eksudat

sedikit,

ukuran = 1,5 cm2


,tepi

luka

dapat

dibedakan dengan
jelas,

fibrotik,

berskar

atau

hiperkeratosis,

teknik tidak

ada

balutan steril terowongan, warna


ketika

kulit sekitar merah

melakukan
perawatan
luka
7) Mengganti

terang

dan

keputihan

atau
bila

disentuh,

pitting

ballutan

edema

menurut

<

jumlah

luka, indurasi 2-4

eksudat dan

cm seluas < 50%

sepanjang
cm

drainage
8) Melihat luka sekitar

sekitar

luka,

tiap

Jaringan

mengganti

terang,

merah

seperti

daging;

balutan
9) Dengan
tepat
bandingkan

granulasi

<75% dan > 25%


luka

terisi

granulasidan < 25

catat % luka tertutup

dan
setiap

A : Masalah tidak

perubahan

teratasi

luka
10)

Reposi

si

pasien

setiap 2 jam
11)
Memb
erikan cairan
12)
Instru

P:

Lanjutkan

intervensi
1 Monitor
karakteristik
luka,

termasuk

sikan pasien

drainage,

atau

warna,

dan bau
2 Mengukur dasar

anggota
keluarga

luka
3 Membersihkan

tentang
prosedur
perawatan
luka
13)

ukuran,

luka dengan NS
atau pembersih

Instru

non-toxic
sikan pasien 4 Memberikan
perawatan area

atau
keluarga

insisi
5 Menerapkan

tentang
tanda

dan

balutan

sesuai

gejala infesi
14)
Doku

tipe luka
6 Mempertahanka

mentasikan

n teknik balutan

lokasi

steril

luka,

ukuran,

dan

penampilan
15)
Inspek
si area insisi
terhadap
kemerahan,
pembengkak
an,
pengeluaran

ketika

melakukan
perawatan luka

isi perut
16)
Menca
tat
karakteristik
drainage
17)
Monito
r

proses

penyembuha
n
18)

Monito

insisi

terhadap
tanda

dan

gejala
19)
Memp
ertahankan
posisi

tube

drainage
20)
Mengg
unakan salep
antiseptic,
sesuai order
R

observasi

karakteristik
seperti

luka

drainage,

warna, ukuran dan


bau

DAFTAR PUSTAKA

Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute


appendicitis. Ann Emerg Med.

1986

May;15(5):557-64.

PubMed PMID: 3963537.


Baradero, Mary. 2008. Keperawatan perioperatif . Jakarta : EGC.
Douglas CD, Macpherson NE, Davidson PM, Gani JS. Randomised
controlled trial of

ultrasonography in diagnosis of acute

appendicitis, incorporating the Alvarado score.

BMJ.

2000 Oct 14;321(7266):919-22. PubMed PMID: 11030676;


PubMed Central

PMCID:

PMC27498.

Free

Text

at

PubMed Central
Fernsebner, Billie. 2005. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif vol.2 .
Jakarta : EGC
Nurachmah, Elly. 2000 . Buku Sakau Prosedur Keperwatan medikalbedah. Jakarta : EGC.