Nim
: 72.20.001.D.13.075
Tingkat
: III B
November 2015
Peneliti,
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Responden
: ..
Alamat
: ..
Setelah mendapatkan penjelasan, saya bersedia berpartisipasi sebagai
saya segala informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaannya, karena itu
maka jawaban yang saya berikan adalah yang sebenar benarnya.
Berdasarkan semua penjelasan diatas penjelasan diatas maka dengan
ini saya menyatakan secara sukarela bersedia menjadi responden dan
berpartisifasi aktif dalam penelitian ini.
Samarinda,
November 2015
Responden
( . )
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Pernyataan
Benar
Salah
2. Isi Tabel berikut dengan memberikan tanda ( V ) bila menurut anda pernyataan
tersebut Setuju atau Tidak Setuju
No.
Pernyataan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Seksual.
Melakukan pemeriksaan alat kelamin ke tempat pelayanan
9.
10.
Menular Seksual
Keterangan :
S
: Setuju
TS
: Tidak Setuju
TS