Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1

Lembar Permintaan Menjadi Responden


Kepada Yth.
Calon Responden
Di _
Termpat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Roby Pandu Pradana

Nim

: 72.20.001.D.13.075

Tingkat

: III B

Adalah mahasiswa Akper Pemprov Kaltim yang akan melakukan penelitian


tentang Hubungan Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Tk III Tentang Kesehatan
Reproduksi Remaja Terhadap Resiko Terjadinya Penyakit Menular Seksual Di Akper
Pemprov Kaltim
Dengan ini saudara diharapkan untuk mengisi lembaran pernyataan yang
diberikan peneliti, dan penelitian ini tidak akan mengakibatkan kerugian apapun
karena semua informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaanya.
Apabila saudara bersedia, mohon mendatangani surat persetujuan dan mengisi
angket yang disertakan dengan lembar ini. Atas perhatian dan partisipasi saya ucapkan
terima kasih.
Samarinda,

November 2015

Peneliti,

Lampiran 2
Lembar Persetujuan Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Inisial

: ..

Alamat

: ..
Setelah mendapatkan penjelasan, saya bersedia berpartisipasi sebagai

responden penelitian dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan


Mahasiswa Tk III Tentang Kesehatan Reproduksi Remaja Terhadap Resiko
Terjadinya Penyakit Menular Seksual Di Akper Pemprov Kaltim , yang
dilakukan oleh mahasiswa Akademi Keperawatan Pemprov Kaltim :
Nama : Roby Pandu Pradana
Nim

: 7200 05S1 0086


Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negative pada

saya segala informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaannya, karena itu
maka jawaban yang saya berikan adalah yang sebenar benarnya.
Berdasarkan semua penjelasan diatas penjelasan diatas maka dengan
ini saya menyatakan secara sukarela bersedia menjadi responden dan
berpartisifasi aktif dalam penelitian ini.
Samarinda,

November 2015

Responden

( . )

KUISONER PENELITIAN MENGENAI


KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
Petunjuk Pengisian Kuisoner I :
1. Bacalah setiap pernyataan di bawah ini dengan teliti sebelum anda menjawab.
2. Isi Tabel berikut dengan memberikan tanda ( V ) bila menurut anda pernyataan
tersebut benar atau salah

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Pernyataan

Benar

Salah

KUISONER PENELITIAN MENGENAI


PENYAKIT MENULAR SEKSUAL
Petunjuk Pengisian Kuisoner II :
1. Bacalah setiap pernyataan di bawah ini dengan teliti sebelum anda menjawab.

2. Isi Tabel berikut dengan memberikan tanda ( V ) bila menurut anda pernyataan
tersebut Setuju atau Tidak Setuju

No.

Pernyataan

1.

Berhubungan intim dengan orang terinfeksi Penyakit Menular

2.

Seksual adalah salah satu penyebab Penyakit Menular Seksual.


Risiko penularan Penyakit Menular Seksual lebih tinggi pada

3.

orang yang berganti-ganti pasangan seksual.


Menyarankan Pasangan untuk menggunakan kondom agar

4.
5.

terhindar dari penularan Penyakit Menular Seksual.


Kanker Prostat termasuk dalam Penyakit Menular Seksual
Melakukan pemeriksaan Laboratorium Bila sudah merasa

6.

keanehan pada bagian alat kelamin


Sangat penting bagi kesehatan untuk melakukan pengobatan

7.

jika terkena Penyakit Menular Seksual.


Mengikuti perintah dokter dalam pengobatan Penyakit Menular

8.

Seksual.
Melakukan pemeriksaan alat kelamin ke tempat pelayanan

9.

kesehatan bila merasakan ada keluhan


Membeli obat sendiri di apotik (tanpa resep dokter) untuk

10.

mencegah penularan Penyakit Menular Seksual ini


Tidak akan memberi tahu teman sejawat jika terkena Penyakit

Menular Seksual
Keterangan :
S

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

TS