Anda di halaman 1dari 13

32

BAB III
TINJAUAN KASUS
1.

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ny. S


pre op dengan Prolaps Uteri grade III
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
Agama
Suku Bangsa
Tgl masuk
Tgl pengkajian
No. Medrec
Diagnosa Medis
Alamat

: Ny. S
: 63 tahun
: Perempuan
: SD
: IRT
: AB
: Islam
: sunda
: 17-02-2012
: 17-02-2012/16.30
: 181148
: Prolaps uteri grade III
: Komp Angkasa Mekar kav.75 Cibaduyut Bandung

Identitas Penanggung jawab


Nama
: Tn. S
Usia
: 68 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Dinas Perindustrian
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Komp Angkasa Mekar kav.75 Cibaduyut Bandung
Hub. Dgn Klien
: Suami
2. Keluhan Utama / Alasan masuk RS
Ibu merasa ada benjolan yang keluar dari jalan lahir sejak 2 bulan yang
lalu, bila Ibu BAK benjolan itu keluar sebasar telur puyuh .
3. Riwayat Menstruasi

33

Menarche
: 12 th

Siklus haid
: tidak tahu

Lama haid
: 5-7 hari
4. Riwayat Pernikahan
Ibu menikah pada usia 22 tahun, Suami usia 27 tahun, Pernikahan
pertama, Lama menikah 41 tahun.
5. Riwayat Obstetri
No

Anak

Tahun

Jenis

Penolong BB/PB

JK

Persalinan

Keadaan
Bayi

38th

Spontan

Paraji

3000gr

Hidup

35th

Spontan

Paraji

3000gr

Hidup

27th

Spontan

Paraji

3000gr

Hidup

24th

Spontan

Bidan

3000gr

Hidup

6. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit seperti : Kista ovarium, Mioma
uteri, Ca cervik dll
7. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit berat seperti jantung, darah
tinggi, kencing manis, dan ginjal.
Ibu juga mengatakan belum pernah mengalami sakit menular seperti sakit
kuning, sakit batuk lama, dll.
8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu pernah menggunakan KB suntik 3bln selama .......dan IUD selama......
9. Riwayat Nutrisi
Pola makan teratur, 1hari 3x, jenis : nasi, lauk pauk, daging, sayuran,
buah-buahan, tidak ada pantangan.

34

10. Riwayat aktifitas


Ibu seorang IRT, beban kerja sedang ,Istirahat cukup tidur siang 2jam,
malam 8 jam.
11. Riwayat eliminasi
BAB teratur 1x sehari, konsistensi padat, tidak ada keluhan, BAK teratur
1hari 5x, warna jernih, keluhan keluar benjolan tiap BAK tapi setelah itu
menghilang lagi.
12. Riwayat penggunaan obat dan kebiasaan hidup
Ibu tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol juga minuman keras.
13. Data Psikologis
Ibumerasa khawatir dan cemas karena akan menjalani operasi
14. Data Sosial
Suami dan anak- anak mendampingi di rumah sakit
15. Data Spiritual
Ibu tidak bisa sholat selama di rumah sakit, Ibu hanya banyak berdoa

B. DATA OBJEKTIF
1. Penampilan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan utama : Tenang
Tanda tanda Vital
: TD :130/90 N: 80x/mnt R:24x/mnt S:36,9 oC
2. Kepala
Kulit bersih, warna rambut hitam beruban, muka tidak ada oedema.
3. Mata
Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak terlihat anemis
4. Telinga
Simetris, sejajar kantus mata, tidak ada kelainan
5. Hidung
Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung
6. Mulut
Warna bibir merah, bersih, mukosa lembab, jumlah gigi lengkap terdapat
gigi bolong 2.
7. Leher
Simetris, tak ada hambatan dan pembesaran KGB juga kelenjar tiroid.
8. Dada dan Payudara

35

Simetris, pergerakan simetris , tidak ada retraksi ,tidak ada benjolan di


payudara, puting datar.
9. Abdomen
Simetris, tidak ada benjolan dan massa, tidak asites.
10. Genetalia
Vulva / vagina bersih, terlihat ada prolaps uteri di vagina dan keluar bila
sedang kencing.
11. Anus
Bersih, tidak ada kelainan
12. Extremitas
a. Extremitas atas : Simetris, bersih , terpasang infus di tangan kanan.
b. Extremitas bawah : Simetris, bersih, tidak ada kelainan.
C. Data Penunjang
1. Foto Thorax
: Paru- paru ibu dalam keadaan baik
2. EKG
: Jantung ibu dalam keadaan baik
3. Pemeriksaan Laboratorium
- Pre op (17-02-2013 / 16:09)
Jenis

Hasil

Satuan

Batas Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin

12,0

g/dl

12,0 ~ 16,0

Leukosit

8000

Sel/ul

3800 ~10600

Eritrosit

3,92

Jut/ul

3,6 ~ 5,8

Hematokrit

35,9

35 ~ 37

Trombosit

290000

Sel/ul

150000
440000

KIMIA KLINIK
Fungsi Liver
AST (SGOT)

11

U/L

10 ~ 31

36

ALT (SGPT)

12

U/L

9 ~ 36

Ureum

27

mg/ dl

10 ~ 50

Kreatinin

0,70

mg/dl

0,7 ~1,13

88

mg/dl

70 ~ 200

Fungsi Ginjal

Gula Darah
GDS

Post op (19-2-2013/ 15:55)


Jenis

Hasil

Satuan

Batas Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin

11,7

g/dl

12,0 ~ 16,0

Leukosit

16100

Sel/ul

3800 ~10600

Eritrosit

4,01

Jut/ul

3,6 ~ 5,8

Hematokrit

36,7

35 ~ 37

Trombosit

316000

Sel/ul

150000
440000

4. Data Therapy
- 18/2/2013 :
Captropil
3x25mg
Nipedipine
3x5mg
- 19/2/2013 :
Biocef
1 gr pre op
2x1 gr post op
Kalnex
250gr 3x1 amp
Kaltrofen supp
2x1
Ranitidine
1amp extra
Ketorolac
1amp extra

37

Captropil
3x25mg
Nipedipine
3x5mg
- 21/2/2013
Cespan
2x1
Zaldiar
2x1
Pronenia 2x1
D. ANALISA DATA
1. Diagnosa
P4A0 dengan Prolaps Uteri
2. Masalah
Ibu cemas menghadapi operasi
3. Tindakan Segera
Persiapan operasi
4. Kebutuhan
Dukungan dari keluarga

E. PENATALAKSANAAN
17 02 2013 / Sabtu 16.30 WIB
1. Memberitahu Ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
e/ Ibu dan keluarga mengetahui kondisi Ibu skg.
2. Melakukan anamnesa pasien
e/ Ibu dan keluarga sangat kooperatif dalam menjawab pertanyaang.
3. Melakukan orientasi ruangan
e/ Ibu dan keluarga mengetahui
4. Memberitahu Ibu dan keluarga tentang rencana operasi besok

38

e/ Ibu mengerti dan mengetahui


5. Memberikan dukungan / support pada ibu
e/ Ibu tampak lebih tenang
6. Kolaborasi dengan dr. Ferry Sp.OG
e/ advise : Advise sesuai di IGD : -Infus RL u/20 gtt/mnt
- Bioxon 1grm/IV 1 jam Pre Op
- Sedia darah 2 labu PRC
- Dari Poli sudah ACC u/ Operasi
7. Memberitahu keluarga bahwa harus sedia darah 2labu u/ operasi dan harus
membeli darah ke PMI.
e/ Keluarga mengetahui dan akan segera pergi ke PMI
7. Mengambil sampel darah Vena untuk crosmatch
e/ Darah sudah diambil 3cc, gol AB
8. Memberikan sampel darah ke keluarga untuk segera di antar ke PMI
e/ Keluarga segera pergi ke PMI
9. Menganjurkan Ibu u/ Istirahat
e/ Ibu akan segera istirahat
10. Menyiapkan untuk operasi
e/ IC, SIO sudah di tandatangani oleh suami ibu, Calling ke Ruang operasi
sudah.Alkes u/ operasi sudah ada.
18 2 2013 Minggu/ 04.00 WIB
1. Mengkaji ulqng keadaan umum ibu
e/ Keadaan umum baik, Ibu tampak cemas
2. Menganjurkan ibu u/puasa untuk persiapan operasi
Ibu akan puasa dari jam 04.00
3. Mengganti cairan infus
e/ Infus RL u/20 gtt/ mnet
4. Mengobservasi tanda-tanda vital.
e/ TD : TD:150/100 N:88x/mnt R:23x/mnt S:36,1
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
e/ Advise : th/-captropil 25mg
6. Menganjurkan ibu untuk minum obat captropil 25mg
e/ Ibu segara minum captropil 25mg 1tab
7. Mendampingi dr. Ferry Visite
e/ Advise : Pasie dialihkan ke dr. Oky Sp.OG

39

8. Mendampingi dr. Oky Visite


e/ Advise : Rencana operasi jam 15.00 WIB
9. Memberitahu keluarga dan pasien bahwa operasi akan dilaksanakan jam
15.00 WIB
Jam 13.00 WIB
S : Ibu mengatakan khawatir dengan kondisinya dan merasa pusing
O : Keadaan umum : baik Kesadaran : Composmentis
TD: 180/120 N: 90x/mnt R:20x/mnt S:36,6
A : Prolaps uteri grade III dengan Hipertensi
P : - Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisinya sekarang
e/ Ibu mengetahui tensinya menjadi tinggi
- Menganjurkan ibu untuk tenang dan mengajarkan tekhnik relaksasi
e/ Ibu akan mencobanya
- Kolaborasi dengan dokter
e/ Advise : Observasi dulu TD s/d besok pagi, Operasi di tunda dulu,
-

Follow up IPD.
Calling dr. Ummie TD : 180/120 Post Pemberian Captropil 25mg
e/ Advise : Th/-Captropil 3x500mg,nipedipine 3x5mg
Mengobservasi tanda tanda vital
e/ TD:170/100 N:90x/mnt R:24x/mnt S:36,6
Menganjurkan ibu untuk minum obat Nipedipine 5mg
e/ Ibu sudah minum obat nipedipine 5mg
Mengganti cairan infus
e/ Infus RL u/20 gtt/ mnt
Kolaborasi dengan dokter / Lapor ulang dr. Oky
e/ Advise : Rencana operasi besok jam 07.30 WIB, Pagi pagi lapor
hasil tensi
Kolaborasi dengan dokter / Lapor dr.ummie
e/Advise : ACC u/ Operasi bila TD < 140/90, Nipedipine 5mg diminum

dengan sedikit air


Menganjurkan pasien untuk puasa jam 21.00
e/ Ibu akan puasa pada jam 21.00 WIB
E : Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter , diberi therapy untuk
-

menurunkan tensi.

40

2.
3.
4.

5.

8.

Captropil 25mg
Nipedipine 5mg

19 2 2013/ Senin 05.00 WIB


1. Mengkaji ulang keadaan umum pasien
e/ KU baik, Ibu sudah puasa dan sudah siap untuk di operasi
Mengobservasi tanda tanda vital
e/ TD: 140/90 N: 80x/mnt R: 24x/mnt S:36,4
Kolaborasi dengan dokter / Lapor dr. Ummie
e/ Acc untuk operasi
Melakukan skintes Biocef 1gr
e/ Skintes sudah dilakukan ,hasil tidak ada kemerahan , undurasi tidak
melebar dan ibu tidak merasa gatal.
Memberikan therapy injek biocef 1gr/ IV
e/ Biocef 1gr sudah diberikan.
6. Informed consent untuk pemasangan DC dan mencukur bulu pubis
sebelum operasi.
e/ Ibu besedia di pasang DC dan di cukur bulu pubisnya
7. Melakukan pemasangan DC dan mencukur bulu pubis
e/ DC sudah terpasang, Diuresis (+), Cukur (+)
Mengantar pasien ke kamar operasi
e/ Ibu diantar ke kamar operasi di dampingi oleh keluarga

19-2-13
05.00
09.00
09.30

Mengobs TTV
Lapor dr.Ummie
Mengantar Pasien

TD: 140/90 N: 80x/mnt


ACC u/Operasi
ke

Ruang

R:24x/mnt S:36,4

41

12.00

Operasi
Mengambil pasien dari ruamg Intruksi Post Op
Pasien sudah diantar ke
-Infus RL:D5%
ruang Operasi
operasi
2:1 u/30 gtt/mnt
-Tidak usah puasa
-Terlentang
24
jam
- Cek lab darah
rutin post op
-Biocef 2x 1gr
-Kalnex
3x1
amp/IV
-Kaltrofen

2x1

supp
Intruksi Post Op
dr.Anasthesi
-Obs
TNRS,
Tanda2
perdarahan
-O2 2-3ltr/mnt
-Tirah baring 24
Mengobs

TTV,

diuresis,

perdarahan
14.15
Mengambil darah Vena
Lapor dr. Ummie TD:130/90
21.30

jam
-Analgetik drip
(RL 500ml +
Ketorolac 2amp)
u/15gtt/mnt
-Tidak usah puasa
-Transfusi darah
bila HB < 8gr/dl

Mengkaji ulang Keadaan umum

R:20x/mnt S:34,4
Diuresis (+)
Perdarahan (+)
Darah sudah di ambil

pasien
22.00

Mengobs TTV

TD: 130/90 N:80x/mnt

-Th/

Captropil

dan

nipedipine

42

Memberikan th/inj Biocef 1gr


00.30
Lapor dr. Anasthesi
20-2-13
07.00

Memberikan th/inj Kalnex 1amp

08.15

Mengkaji ulang Keadaan umum

sementara di stop.
-Rencana besok
mau di lihat lagi
Ku baik, Perdarahan
(+) sedikit, mobilisasi
(+) mika/miki, Pasien

pasien

tampak

08.30
10.00
14.30
15.00
16.30

Memberikan th/Biocef 1gr

Mengobs TTV

extra

di

R:20X?

MNT S:36,4
Biocef 1gr/IV sudah
diberikan

-Aff DC Jam
11.45
-Th/ Lanjut

Kalnex 1amp/IV sdh

Memberikan th/inj Kalnex 1amp

diberikan

Mengkaji ulang keluhan pasien

K/u baik Pasien tampak


lebih

Lapor dr. Oky


22.00
00.30

nyeri

daerah perut.
-Th/ tambahan
TD:140/100
Ketorolac 1amp
N:100x/mnt

Mengkaju ulang keadaan umum


pasien

21.30

mengeluh

Mendampingi dr. Oky Visite


Memberikan th/Inj Kalnex 1amp

cemas

tenang

mengeluh
Mengkaji ulang keadaan pasien

tidak

kesakitan

lagi.

Mengobs TTV
Kalnex 1amp/IV sdh
Memberikan th/inj Biocef 1gr
Menberikan th/inj Kalnex 1amp

Infus D5% drip


toramin+trovensi
s

8mg

gtt/mnt

diberikan
Biocef

1gr/IV

u/20 diberikan
K/u
baik,

sdh
Nyeri

43

berkurang , Mobilisasi
di lakukan pasien sdh
turun dari tempat tidur.
TD:
130/100
N:100x/mnt R:20x/mnt
S:36,6
Kalnex 1amp/IV sdh
diberikan
Pasien

mengatakan

mual.

K/u

baik,

mengatakan

Pasien
mualnya

berkurang.
TD:130/100
N:100x/mnt R:22x/mnt
S:37,7
Biocef

1gr/IV

sdh

diberikan
Kalnex 1amp/IV sdh
diberikan
21-2-13
05.00
07.00
09.00

Mengobs TTV
Mengobs Tetesan infus

TD:100/90 N:100 R:22


S:36
Infus

D5%

drip

Mengkaji ulang keadaan umum

toramin+trovensis 8mg

pasien

u/20 gtt/mnt
K/u baik pasien tampak

-Pasien

blh

tenang,

Nyeri

sdh

44

Mendampingi dr.Oky Visite

pulang
berkurang, mual tidak
Kontrol tgl 27-2dirasakan
lagi,
13
perdarahan tdk ada.
-Infus di aff
-th/ - Cespan 2x1
- Zaldiar 2x1
- Pronemia 2x1