Jam
: 14.00 WITA
Diagnosa Medis
: Asma Bronkial
Nama Kelompok
: Kelompok 1
1. Biodata
Nama
: Tn A
Umur
: 20 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: sunda / Indonesia
Pendidikan
: PTN
Pekerjaan
: Mahasiswa
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Alamat
: Jl. KH. Akhmad Dahlan No. 20
Masuk Rumah Sakit (Tanggal / Jam) : 20 Desember 2008/ 12.00 WITA
Diagnosa Medis
: Asma Bronkial
2. Keluhan
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada tanggal 20 Desember 2008, pukul: 20.00
WIB klien datang ke Rumah Sakit Umum A dan mengalami rawat inap di
ruag UGD. Klien mengatakan nafasnya menjadi sesak setelah minum air es
(karena kedinginan). Klien mengalami sesak nafas disertai batuk berdahak dan
pusing.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengatakan sering mengalami penyakit seperti ini dan pernah dirawat di
Rumah Sakit X sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Keturunan
Klien mengatakan keluarganya ada yang pernah atau sedang menderita
penyakit yang diderita klien dan klien mengatakan keluarganya ada yang
memiliki penyakit keturunan yaitu Ibu Tn. A.
Proses Keperawatan
Keadaan Umum :
a. Tinggi Badan : 168 Cm
b. Berat Badan : 65 Kg
Tanda Tanda Vital :
TD : 130 / 80 Mmhg
F. Nadi : 78 x / menit
o
Suhu Badan : 38 C
F. Nafas : 25 x / menit
Kepala :
a. Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata
bersih, tidak ada ketombe, bersih & tidak berbau.
b. Kulit Kepala : bersih, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan.
c. Wajah : bersih, tampak menahan nyeri
d. Mata : simetris, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, terdapat
kantung mata.
e. Mulut : bersih, simetris, tidak ada carrier
f. Bibir : tidak terjadi sianosis, bibir lembap, simetris kedua
bibirnya.
g. Hidung : simetris, septum nasal simetris, tidak terdapat
pembesaran polip, tidak terdapat secret.
h. Telinga : simetris, tidak terdapat nyeri tekan, resumen tidak
berlebihan.
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis.
Dada :
Pernafasan cepat, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada
nyeri tekan.
Abdomen :
Simetris terdapat nyeri tekan pada kuadran 2.
Genitalia :
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Tungkai :
Tidak ada edema, simetris.
Punggung :
Proses Keperawatan
Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada
kemerahan.
Lengan :
Terpasang cairan infuse NACL 17 tpm.
Kulit :
Turgor kembali < 2 detik, tampak lembap, bewarna gelap.
a) Psiko
Apa Persepsi Pasien tentang penyakitnya ?
Jawab : Pasien mengatakan penyakit ini sebagai cobaan yang di beri
Allah terhadap dirinya.
b) Sosial / Ekonomi
Sosial : Interaksi pasien petugas kesehatan berkelakuan baik, ramah,
dan menurut apa yang di sarankan oleh petugas kesehatan.
Ekonomi : ayah pasien bekerja sebagai PNS. Dan pasien menggunakan
jasa askes. Jadi, pasien mampu untuk mengurus Administrasi.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah tepi lengkap.
Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kretinin, dan berat jenis
plasma.
Pemeriksaan urin lengkap.
Pemeriksaan tinja lengkap dan biakan tinja dari colok dubur.
Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicurigai infeksi sistemik.
Pemeriksaan sediaan darah malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat
dianjurkan.
6. Data Fokus
1) Data Subjektif
2) Data Objektif
Proses Keperawatan
7. Analisa Data
N
o
1.
Pengelompokkan Data
Ds :
Do :
2.
Ds :
3.
Do :
Ds :
Do :
4.
Ds :
Do :
Masalah
Penyebab
Nyeri, Abdomen
Diare
Dehidrasi
Diare
Kurangnya
Pengetahuan
Kognisi
Pengetahuan
Gelisah, jenuh,
bosan
Menunjukkan
peningkatan
ketidaksabaran
Proses Keperawatan
5.
Ds :
Do :
6. Ds :
Do :
Kurang perawatan
diri
Kebiasaan aktivitas
pasien tiap hari
Diare
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d diare
2. Kekurangan Volume Cairan b/d haus, kehilangan cairan aktif, peningkatan suhu
tubuh.
3. Defisiensi Pengetahuan b/d keterbatasan kognitif,
4. Stress Berlebihan b/d menunjukkan peningkatan ketidaksabaran.
5. Pengabaian Diri b/d hygiene personal ti dak adekuat, tidak mematuhi.
6. Diare b/d BAB berlebih dan encer
Intervensi
N
o
1.
Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa 1
Tujuan
Pasien akan :
Memperlihatkan teknik
relaksasi secara
individual yang efektif
untuk mencapai
kenyamanan.
Mempertahankan
tingkat nyeri pada
keadaan normal skala 0
3.
Melaporkan pola tidur
yang baik.
Mempertahankan selera
Proses Keperawatan
Intervensi
Memberikan posisi nyaman
pada pasien.
Mengobservasi pola
eliminasi pada pasien.
Menganjurkan pasien untuk
banyak minum air putih.
Kolaborasi dalam
pemberian analgesic
Anjurkan pasien untuk
merelaksasi.
2.
Diagnosa 2
3.
Diagnosa 3
Pasien akan :
Bisa memahami sedikit
tentang penyakit yang di
deritanya.
Merasa lebih tenang dan
nyaman.
4.
Diagnosa 4
Pasien akan :
Melaporkan kecemasan
pada tingkat yang dapat
diatasi.
Memiliki tanda vital
dalam rentang normal.
Tidak mengalami
kejenuhan yang
mendalam.
Dapat mengurangi
tingkat stress saat berada
di Rumah Sakit.
Tidak mengalami
ketakutan dan firasat
buruk saat berada di
Rumah Sakit.
Proses Keperawatan
Mengempulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mengatur
keseimbangan elektrolit.
Memberikan dan
memantau cairan dan obat
intravena.
Membantu atau
menyediakan asupan
makanan dan cairan dalam
diet seimbang.
Mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan malnutrisi.
Menganjurkan pasien untuk
banyak minum air putih.
Kolaborasi mendiskusikan
dengan dokter tentang
penyakitnya.
Memberi penyuluhan
dengan jelas tentang
penyakit yang di derita oleh
pasien.
Gunakan pendekatan
tenang dan meyakinkan.
Memberi penjelasan pada
pasien untuk bisa
meminimalkan rasa takut,
firasat buruk dan
kecemasan pasien.
Memberi informasi
penting, advokasi, dan
dukungan untuk
memfasilitasi perawatan
primer pasien.
Melakukan pendekatan
pada pasien dengan tenang
dan nyaman, agar pasien
tidak merasa bosan.
Membantu pasien
beradaptasi dengan persepsi
5.
6.
Diagnosa 5
Diagnosa 6
Pasien akan :
Menerima bantuan atau
perawatan total dari
pemberi asuhan, jika
diperlukan.
Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene Oral.
Melakukan perawatan
Mulut.
Dapat menjaga
kebersihan diri.
Bisa mengaplikasikan
pada kehidupan sehari
hari.
Pasien akan :
Mematuhi ketentuan diet
untuk mengurangi diare.
Membentuk dan
mempertahankan pola
eliminasi defeksi yang
teratur.
Mencegah dan mengurangi
diare.
Melakukan praktik
hygiene yang adekuat
untuk menjaga
kebersihan diri.
Mengungkapkan secara
verbal pemahaman
tentang penyebab diare
yang dialaminya.
Memfasilitasi penggunaan
yang aman dan efektif obat
resep dan obat bebas.
Menjaga keseimbangan
cairan dalam tubuh.
Implementasi
No
Hari /
Tanggal /
Jam
Proses Keperawatan
Tindakan
1.
Dx 1 :
Mengkaji keluhan
nyeri, lokasi,
lamanya nyeri.
Mengajarkan teknik
relaksasi
Berkolaborasi dalam
pemberian analgesic.
21 / 10 / 2013
08.30 WITA
22 / 10 / 2013
09.00 WITA
10.00 WITA
Pantau warna,
jumlah, dan
frekuensi kehilangan
cairan.
Menganjurkan
pasien untuk banyak
banyak minum air
putih.
Tentukan jumlah
cairan yang masuk
12.00 WITA
2.
Dx 2 :
23 / 10 / 2013
08.45 WITA
09.30 WITA
12.00 WITA
Proses Keperawatan
dalam 24 jam.
3.
Dx 3 :
Periksa keakuratan
umpan balik untuk
memastikan bahwa
klien memahami
tentang penyakitnya.
Mengkaji
kenyamanan klien
dalam pada
perawatannya di
rumah sakit
Berilah kenyamanan
mungkin terhadap
klien saat berada di
rumah sakit dalam
melakukan tindakan
dan komunikasi.
Pantau kebersihan
pada diri klien.
Berikan penjelasan
tentang pentingnya
kebersihan diri bagi
kesehatan.
Lakukan pengkajian
terhadap pola
defekasi klien dan
pantau hasil lab, BB
24 / 10 / 2013
9.0 ITA
4.
Dx 4 :
24 / 10 / 2013
11.00 WITA
25 / 10 / 2013
09.30 WITA
5.
Dx 5 :
25 / 10 / 2013
10.00 WITA
11.30 WITA
6.
Dx 6 :
26 / 10 / 2013
08.00 WITA
Proses Keperawatan
klien.
Berikan cairan
sesuai dengan
kebutuhan klien.
Berikan perawatan
dengan sikap
menerima dan tidak
menghakimi.
09.00 WITA
11.00 WITA
Evaluasi
Hari / Tanggal
/ Jam
27 / 10 / 2013
08.30 WITA
Diagnosa
Proses Keperawatan
( S . O . A. P)
S : klien mengatakan nyeri berkurang
O : klien masih terlihat merasa nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
S : klien mengatakan mulai beraktivitas
10
09.00 WITA
10.00 WITA
10.30 WITA
11.00 WITA
12.00 WITA
Proses Keperawatan
11