Anda di halaman 1dari 11

Pengkajian

Pengkajian di lakukan pada :


Hari / tanggal

: Senin, 06 Oktober 2014

Jam

: 14.00 WITA

Diagnosa Medis

: Asma Bronkial

Nama Kelompok

: Kelompok 1

1. Biodata
Nama
: Tn A
Umur
: 20 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: sunda / Indonesia
Pendidikan
: PTN
Pekerjaan
: Mahasiswa
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Alamat
: Jl. KH. Akhmad Dahlan No. 20
Masuk Rumah Sakit (Tanggal / Jam) : 20 Desember 2008/ 12.00 WITA
Diagnosa Medis
: Asma Bronkial

2. Keluhan

Keluhan Utama : klien mengeluh sesak nafas


Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada tanggal 20 Desember 2008, pukul: 20.00
WIB klien datang ke Rumah Sakit Umum A dan mengalami rawat inap di
ruag UGD. Klien mengatakan nafasnya menjadi sesak setelah minum air es
(karena kedinginan). Klien mengalami sesak nafas disertai batuk berdahak dan
pusing.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengatakan sering mengalami penyakit seperti ini dan pernah dirawat di
Rumah Sakit X sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Keturunan
Klien mengatakan keluarganya ada yang pernah atau sedang menderita
penyakit yang diderita klien dan klien mengatakan keluarganya ada yang
memiliki penyakit keturunan yaitu Ibu Tn. A.

Proses Keperawatan

4. Pengkajian Aspek Holistik

Keadaan Umum :
a. Tinggi Badan : 168 Cm
b. Berat Badan : 65 Kg
Tanda Tanda Vital :
TD : 130 / 80 Mmhg
F. Nadi : 78 x / menit
o
Suhu Badan : 38 C
F. Nafas : 25 x / menit
Kepala :
a. Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata
bersih, tidak ada ketombe, bersih & tidak berbau.
b. Kulit Kepala : bersih, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan.
c. Wajah : bersih, tampak menahan nyeri
d. Mata : simetris, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, terdapat
kantung mata.
e. Mulut : bersih, simetris, tidak ada carrier
f. Bibir : tidak terjadi sianosis, bibir lembap, simetris kedua
bibirnya.
g. Hidung : simetris, septum nasal simetris, tidak terdapat
pembesaran polip, tidak terdapat secret.
h. Telinga : simetris, tidak terdapat nyeri tekan, resumen tidak
berlebihan.

Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis.

Dada :
Pernafasan cepat, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada
nyeri tekan.

Abdomen :
Simetris terdapat nyeri tekan pada kuadran 2.

Genitalia :
Tidak dilakukan pemeriksaan.

Tungkai :
Tidak ada edema, simetris.

Punggung :

Proses Keperawatan

Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada
kemerahan.

Lengan :
Terpasang cairan infuse NACL 17 tpm.

Kulit :
Turgor kembali < 2 detik, tampak lembap, bewarna gelap.

Pola Aktivitas Sehari hari


Sebelum Sakit :
Mengenai Nutrisi : Makan normal 3 X Sehari, dan minuman
masuk ke dalam tubuh cukup dari yang di butuhkan tubuh.
Eliminasi : BAB normal sehari 1 X, BAK normal urine keluar
secara lancar tanpa ada nyeri.
Isitirahat tidur : waktu istirahat normal 7 8 jam.
Kebersihan : jarang mencuci tangan sesudah dan sebelum
makan.
Seksualitas : -

a) Psiko
Apa Persepsi Pasien tentang penyakitnya ?
Jawab : Pasien mengatakan penyakit ini sebagai cobaan yang di beri
Allah terhadap dirinya.
b) Sosial / Ekonomi
Sosial : Interaksi pasien petugas kesehatan berkelakuan baik, ramah,
dan menurut apa yang di sarankan oleh petugas kesehatan.
Ekonomi : ayah pasien bekerja sebagai PNS. Dan pasien menggunakan
jasa askes. Jadi, pasien mampu untuk mengurus Administrasi.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah tepi lengkap.
Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kretinin, dan berat jenis

plasma.
Pemeriksaan urin lengkap.
Pemeriksaan tinja lengkap dan biakan tinja dari colok dubur.
Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicurigai infeksi sistemik.
Pemeriksaan sediaan darah malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat
dianjurkan.

6. Data Fokus
1) Data Subjektif
2) Data Objektif

Proses Keperawatan

7. Analisa Data
N
o
1.

Pengelompokkan Data
Ds :

Do :

2.

Ds :

3.

Do :

Ds :

Do :

4.

Ds :

Do :

Klien merasakan nyeri pada


bagian perut.

Masalah

Penyebab

Nyeri, Abdomen

Diare

Dehidrasi

Diare

Kurangnya
Pengetahuan

Kognisi
Pengetahuan

Gelisah, jenuh,
bosan

Menunjukkan
peningkatan
ketidaksabaran

Klien memegangi daerah perut


dengan ekspresi meringis.
Klien mengeluh sering terjadi
mual, BAB encer 4 X sehari
Klien mengeluh tenggorokkan
merasa kering, dan tubuh
merasa lemas.
S : 38 oC.
Pasien bertanya tentang
penyakitnya apa bisa di
sembuhkan atau tidak.
Pasien selalu bertanya dengan
keadaan dirinya.
Klien mengatakan bahwa dia
bosan berada di Rumah Sakit,
dan berharap bisa pulang lebih
cepat.
Klien merasa jenuh dan gelisah
di ruangan.

Proses Keperawatan

5.

Ds :

Do :

6. Ds :

Do :

Klien mengatakan bahwa dia


jarang mencuci tangan setelah
melakukan aktivitas dan
sebelum makan.

Kurang perawatan
diri

Kebiasaan aktivitas
pasien tiap hari

Diare

BAB berlebih dan


encer

Pasien terlihat kurang


perawatan diri.
Klien mengeluh sering terjadi
mual, BAB encer 4 X sehari
Klien terlihat bolak balik dari
toilet.

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d diare
2. Kekurangan Volume Cairan b/d haus, kehilangan cairan aktif, peningkatan suhu
tubuh.
3. Defisiensi Pengetahuan b/d keterbatasan kognitif,
4. Stress Berlebihan b/d menunjukkan peningkatan ketidaksabaran.
5. Pengabaian Diri b/d hygiene personal ti dak adekuat, tidak mematuhi.
6. Diare b/d BAB berlebih dan encer

Intervensi
N
o
1.

Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa 1

Tujuan
Pasien akan :
Memperlihatkan teknik
relaksasi secara
individual yang efektif
untuk mencapai
kenyamanan.
Mempertahankan
tingkat nyeri pada
keadaan normal skala 0
3.
Melaporkan pola tidur
yang baik.
Mempertahankan selera

Proses Keperawatan

Intervensi
Memberikan posisi nyaman
pada pasien.
Mengobservasi pola
eliminasi pada pasien.
Menganjurkan pasien untuk
banyak minum air putih.
Kolaborasi dalam
pemberian analgesic
Anjurkan pasien untuk
merelaksasi.

makan yang baik.


Pasien akan :
Memiliki konsentrasi
eliminasi yang normal.
Memiliki hemoglobin
dan hematocrit dalam
batas normal untuk
pasien.
Memiliki keseimbangan
asupan yang seimbang
selama 24 jam.
Tidak merasa lemah.
Membrane mukosa
lembap, mampu
berkeringat.

2.

Diagnosa 2

3.

Diagnosa 3

Pasien akan :
Bisa memahami sedikit
tentang penyakit yang di
deritanya.
Merasa lebih tenang dan
nyaman.

4.

Diagnosa 4

Pasien akan :
Melaporkan kecemasan
pada tingkat yang dapat
diatasi.
Memiliki tanda vital
dalam rentang normal.
Tidak mengalami
kejenuhan yang
mendalam.
Dapat mengurangi
tingkat stress saat berada
di Rumah Sakit.
Tidak mengalami
ketakutan dan firasat
buruk saat berada di
Rumah Sakit.

Proses Keperawatan

Mengempulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mengatur
keseimbangan elektrolit.
Memberikan dan
memantau cairan dan obat
intravena.
Membantu atau
menyediakan asupan
makanan dan cairan dalam
diet seimbang.
Mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan malnutrisi.
Menganjurkan pasien untuk
banyak minum air putih.
Kolaborasi mendiskusikan
dengan dokter tentang
penyakitnya.
Memberi penyuluhan
dengan jelas tentang
penyakit yang di derita oleh
pasien.
Gunakan pendekatan
tenang dan meyakinkan.
Memberi penjelasan pada
pasien untuk bisa
meminimalkan rasa takut,
firasat buruk dan
kecemasan pasien.
Memberi informasi
penting, advokasi, dan
dukungan untuk
memfasilitasi perawatan
primer pasien.
Melakukan pendekatan
pada pasien dengan tenang
dan nyaman, agar pasien
tidak merasa bosan.
Membantu pasien
beradaptasi dengan persepsi

5.

6.

Diagnosa 5

Diagnosa 6

stress dan lingkungan


sekitar yang mengganggu
kenyamanan pasien.
Memberi penyuluhan
dengan jelas tentang betapa
pentingnya kebersihan diri.
Memberi penyuluhan
dengan jelas tentang
pentingnya mencuci tangan
sebelum makan.
Memberi penyuluhan
dengan jelas tentang
manfaat kebersihan diri
yang berguna sebagai
relaksasi, dan proses
penyembuhan.
Membantu pasien untuk
memenuhi hygiene pribadi.

Pasien akan :
Menerima bantuan atau
perawatan total dari
pemberi asuhan, jika
diperlukan.
Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene Oral.
Melakukan perawatan
Mulut.
Dapat menjaga
kebersihan diri.
Bisa mengaplikasikan
pada kehidupan sehari
hari.

Pasien akan :
Mematuhi ketentuan diet
untuk mengurangi diare.

Membentuk dan
mempertahankan pola
eliminasi defeksi yang
teratur.
Mencegah dan mengurangi
diare.

Melakukan praktik
hygiene yang adekuat
untuk menjaga
kebersihan diri.
Mengungkapkan secara
verbal pemahaman
tentang penyebab diare
yang dialaminya.

Memfasilitasi penggunaan
yang aman dan efektif obat
resep dan obat bebas.
Menjaga keseimbangan
cairan dalam tubuh.

Implementasi
No

Hari /
Tanggal /
Jam

Proses Keperawatan

Tindakan

Evaluasi Proses & Evaluasi Struktur

1.

Dx 1 :

Mengkaji keluhan
nyeri, lokasi,
lamanya nyeri.

S : klien mengeluh nyeri di


bagian Abdomen. Klien
mengatakan nyeri muncul bila
setelah BAB.
O : wajah klien tampak sedikit
pucat.

Mengajarkan teknik
relaksasi

S : klien mengatakan lebih


rileks.
O : penilaian skala nyeri klien
mulai turun dan mulai berada
kisaran normal 0 3.

Berkolaborasi dalam
pemberian analgesic.

21 / 10 / 2013
08.30 WITA

22 / 10 / 2013
09.00 WITA

10.00 WITA

Bantu klien untuk


lebih fokus pada
aktivitas, bukan
pada
nyeri.

Pantau warna,
jumlah, dan
frekuensi kehilangan
cairan.

Menganjurkan
pasien untuk banyak
banyak minum air
putih.

Tentukan jumlah
cairan yang masuk

12.00 WITA

2.

S : klien mengatakan nyeri


berkurang.
O :wajah klien tampak lebih
rileks.
S : klien mengatakan
keadaannya mulai nyaman.
O : klien dapat berinteraksi lagi
dengan kerabat dan keluarga
klien.

Dx 2 :
23 / 10 / 2013
08.45 WITA

09.30 WITA

12.00 WITA

Proses Keperawatan

S : klien mengeluh BAB nya


encer dan banyak.
O : pada pemeriksaan
mikroskopik feses lihat adanya
melihat ada tidaknya leukosit,
eritrosit, telur cacing, parasit,
bakteri,
S : lemas yang di rasakan klien
mulai berkurang.
O : kebutuhan cairan mulai
meningkat.
S : klien mengatakan mulai
merasakan nyaman, tubuh
mulai merasa lebih segar.

dalam 24 jam.

3.

Dx 3 :

Periksa keakuratan
umpan balik untuk
memastikan bahwa
klien memahami
tentang penyakitnya.

S : klien mulai memahami apa


yang di katakan oleh perawat.
O : menjelaskan dengan jelas
dan sopan..

Mengkaji
kenyamanan klien
dalam pada
perawatannya di
rumah sakit

S : klien mengeluh bosan


berada di rumah sakit, dan
berharap bisa cepat pulang.
O : klien tampak gelisah.

Berilah kenyamanan
mungkin terhadap
klien saat berada di
rumah sakit dalam
melakukan tindakan
dan komunikasi.

Pantau kebersihan
pada diri klien.

Berikan penjelasan
tentang pentingnya
kebersihan diri bagi
kesehatan.

Lakukan pengkajian
terhadap pola
defekasi klien dan
pantau hasil lab, BB

24 / 10 / 2013
9.0 ITA

4.

Dx 4 :
24 / 10 / 2013
11.00 WITA

25 / 10 / 2013
09.30 WITA

5.

S : klien mulai merasa nyaman,


dan kegelisahan mulai
berkurang.
O : saat klien berinteraksi
terhadap petugas dan keluarga
mulai tampak sopan.

Dx 5 :
25 / 10 / 2013
10.00 WITA

11.30 WITA

6.

O : asupan yang di terima klien


mulai teratur dan bisa di terima
klien dengan nyaman.

S : klien mengatakan jarang


mencuci tangan sebelum makan
dan sesudah aktivitas.
O : klien terlihat jarang
mencuci tangan.

S : klien mengatakan akan


mulai membiasakan diri
mencuci tangan sebelum
makan.
O : klien terlihat mulai
membiasakan diri dengan
perawatan diri yang bersih.

Dx 6 :
26 / 10 / 2013
08.00 WITA

Proses Keperawatan

S : klien mengeluh sudah 4 X


BAB dalam 1 hari kemarin.
O : hasil lab elektrolit, darah
lengkap, frekuensi dan warna

klien.

Berikan cairan
sesuai dengan
kebutuhan klien.

Berikan perawatan
dengan sikap
menerima dan tidak
menghakimi.

09.00 WITA

11.00 WITA

pada feses masih tidak normal.


S : klien mulai merasakan
perubahan sedikit.
O : klien masih tampak lemas,
walaupun hasil lab mulai
membaik.
S : klien merasakan nyaman
dan percaya.
O : klien mulai tampak segar
dan dapat beraktivitas kecil
kembali.

Evaluasi
Hari / Tanggal
/ Jam
27 / 10 / 2013
08.30 WITA

Diagnosa

Proses Keperawatan

( S . O . A. P)
S : klien mengatakan nyeri berkurang
O : klien masih terlihat merasa nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
S : klien mengatakan mulai beraktivitas

10

09.00 WITA

10.00 WITA

10.30 WITA

11.00 WITA

12.00 WITA

Proses Keperawatan

O : klien masih butuh bantuan dengan keluarga saat beraktivitas.


A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
S : klien mengatakan sudah memahami tentang penyakitnya.
O : klien terlihat sudah mulai memahami
A : masalah telah teratasi.
P : intervensi hentikan, karna klien sudah memahami.
S : klien mengatakan akan menetap sampai keadaan membaik.
O : klien terlihat lebih tenang, tidak gelisah.
A : masalah telah teratasi.
P : intervensi hentikan, karna pasien tidak keliatan jenuh.
S : klien mengatakan bahwa tubuhnya lebih segar.
O : klien terlihat merasa lebih nyaman.
A : masalah sebagian telah teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
S : klien mengatakan keadaannya mulai membaik
O : klien telihat keadaannya mulai membaik.
A : masalah sebagian telah teratasi
P : intervensi dilanjutkan

11