Anda di halaman 1dari 8

KUESIONER DAN CHECK LIST PENELITIAN

Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan, Sikap Dengan Perilaku


Masyarakat Dewasa Tentang Pencegahan DBD Di Desa Sungai Ijuk
RT.02 , Mariana Ilir Tahun 2015

A. Data Responden
Nama Responden

Umur

Pendidikan Terakhir :

B. Pengetahuan Masyarakat tentang DBD


Berilah tanda () pada pilihan yang menurut anda benar
1. Apa kepanjangan dari DBD?
a. Demam Bercampur Darah
b. Demam Beserta Darah
c. Demam Berdarah Dengue
d. Demam Berdarah-darah
2.
a.

Penyebab terjadinya penyakit DBD?


Virus Dengue

b. Air kotor
c. Makanan basi
d. Jamur
3.
a.

Nyamuk penular penyakit DBD adalah


Nyamuk Anopheles betina

b. Nyamuk jantan

c. Nyamuk Aedes aegypti


d. Nyamuk kecil-kecil
4.

Ciri-ciri nyamuk penular DBD adalah.

a.

Berwarna coklat tua

b.

Berwarna belang hitam-putih diseluruh tubuh

c.

Berwarna hitam polos

d.

Berwarna putih polos

5. Bagaimana tanda-tanda orang yang menderita penyakit demam berdarah


a. Tidak tahu
b. Nafsu makan meningkat
c. Nyeri saat BAK
d. Perdarahan berupa : bintik-bintik merah di kulit, perdarahan gusi /
hidung, demam tinggi mendadak selama 2-7 hari
6. Nyamuk Aedes aegipty biasanya menggigit pada
a.

Siang dan malam hari


b. Siang hari saja
c. Pagi dan sore hari
d. Malam hari saja
7. Penyakit DBD meningkat pada

a.

Musim hujan
b.

Musim panen

c.

Musim kemarau

d.

Musim gugur

8. Upaya pemerintah dalam mencegah penyakit DBD yaitu dengan cara


PSN, singkatan dari PSN adalah :
a.

Pemberantasan Sarang Narkoba


b. Pemberantasan Sarang Nyamuk
c. Pembentukan Sentralisasi Normatif
d. Pembebasan Sarang Nyamuk
9. Yang bukan merupakan tindakan pencegahan DBD

a.

Menaburkan garam dapur ke dalam penampungan air


b. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air

c.

Menguras tempat-tempat penampungan air minimal seminggu sekali


d. Menimbun barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan
10. Apakah anda mengetahui kegunaan dari bubuk abate, untuk apa bubuk
abate ?
a. Menghilangkan warna pada air
b. Membunuh jentik-jentik nyamuk
c. Menghilangkan bau pada air
d. Membuat air jadi tahan lama

C. Perilaku Masyarakat dalam Pencegahan DBD


Pilihlah jawaban sesuai dengan tindakan yang pernah anda lakukan, dengan
cara memberi tanda () pada kolom yang tersedia.

1. Apakah keluarga anda menguras dan membersihkan bak mandi / tempat


penampungan air yang berada di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering hal tersebut dilakukan ?
a. Satu minggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Tiga minggu sekali
d. 1 bulan sekali
2. Apakah keluarga anda menggunakan tempat penyimpanan / penampungan
air
untuk keperluan sehari-hari di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, bagaimana keadaan tempat penyimpanan / penampungan air tersebut ?
a. Bertutup
b. Tidak bertutup / terbuka
3. Apakah keluarga anda secara teratur membersihkan / mengubur / membuang
barang bekas yang dapat menjadi tempat bersarangnya nyamuk?
a. Secara teratur
b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah
4. Apakah keluarga anda menggunakan abate pada tempat penampungan air di
rumah?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering abate tersebut digunakan / diganti kembali ?
a. Kurang dari satu bulan sekali
b. Satu bulan sekali
c. Dua bulan sekali
d. Tiga bulan sekali
e. Lebih dari tiga bulan sekali
5. Apakah keluarga anda menutup jendela / lubang angin / pintu dengan kawat
anti
nyamuk ?
a. Ya, alasan.........................................................................
b. Tidak, alasan.....................................................................
6.

Apakah keluarga anda pernah melakukan pengawasan terhadap jentik

nyamuk di
rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, kapan dan bagaimana hasil pemeriksaan tersebut ?
Tanggal............................. bulan................................. tahun.................................
Hasilnya.....................................

7. Bagaimana kebiasaan keluarga anda dalam menyimpan pakaian yang telah


dipakai?
a. Digantungkan di kamar
b. Di simpan di tempat baju kotor
8. Apakah keluarga anda menggunakan perlindungan terhadap gigitan nyamuk
pada
saat beristirahat di pagi dan sore hari (contoh : memakai lotion anti nyamuk /
obat
nyamuk semprot / bakar / elektrik, memakai kelambu)?
a. Ya, alasan................................................................................
b. Tidak, alasan...........................................................................
9. Pernahkah keluarga anda mengikuti kegiatan pencegahan / penanggulangan
demam
berdarah yang dilakukan di lingkungan tempat tinggal ibu ?
a. Pernah
b. Tidak pernah, alasan.....................................
10. Bagaimana cara pembuangan sampah yang selama ini dilakukan oleh anda?
a. Diangkut / dikumpulkan secara rutin oleh petugas kebersihan
b. Dibakar / dikubur secara rutin di lingkungan sekitar rumah
c. Dibuang ke sungai

D. Sikap Masyarakat dalam Pencegahan DBD


Pilihlah jawaban yang anda anggap paling benar sesuai dengan diri anda,
dengan cara memberi tanda () pada kolom yang telah tersedia.

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SS

: Sangat Setuju

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

Pernyataan
Menjaga kebersihan
lingkungan
adalah
tanggung jawab kita bersama
Apabila di lingkungan rumah terdapat banyak
barang-barang bekas yang dapat menampung air
sebaiknya disimpan saja
Setiap rumah harus memiliki tempat
pembuangan sampah
Apabila ada jentik-jentik nyamuk di tempat
penampungan air sebaiknya disaring tanpa
dikuras airnya
Pemberantasan Sarang Nyamuk adalah cara
yang paling efektif dalam pencegahan DBD
Tindakan 3M sebaiknya dilakukan oleh kepala
keluarga saja
Apabila ada keluarga yang demam tinggi
sebaiknya langsung berobat ke puskesmas
Fogging (pengasapan) tidak menimbulkan efek
yang berbahaya bagi lingkungan
Untuk mencegah nyamuk berkembang biak
maka harus menutup rapat tempat penampungan
air
Menaburkan bubuk abate untuk keperluan
rumah tangga dibenarkan oleh dinas kesehatan

SS

TS

STS