Trauma

abdomen
Roys A. Pangayoman, dr., Sp.B,
FInaCS
FKUKM - RS Immanuel - Bandung

Quiz
Pria, 28 thn, post op
Laparatomy Explorasi +
damage control surgery
e.c. ruptur Hepar segmen
5,6,7,8 AAST IV +
splenectomy a.i. ruptur
Lien grade V
utama?

1. Masalah
2. Komplikasi yang dapat terjadi?
3. Monitoring?
4. Penatalaksanaan pasca bedah?
5. Bagaimana merujuk penderita?

Trauma
TRAUMA : Emergency Management
Asumsi Dasar:
1.Pasien bisa mendapatkan lebih dari 1
injury (jejas)
2.Jejas yang nampak jelas bukan berarti
yang paling penting

Trauma
150,000

kematian per
tahun
50% karena KLL
Mayoritas:
trauma tumpul
abdomen
Trauma hepar
mortalitas
paling sering
Kecelakaan
paling sering

Mechanism of Injury

Untuk
menentukan
kemungkinan
cedera organ

Management of Trauma Patients

ABCDE
A Airway & cervical spine control
B Breathing & ventilation support
C Circulation & hemorrhage control
D Disability / Neurologic
Assessment
E Exposure for Complete
Examination & hypothermia
prevention

Primary Survey
ABCDE
Jika tidak ditangani SEGERA
Trauma abdomen C
(Circulation) problem
EMG laparotomy
(resusitasi intraoperatif)

E (Exposure) periksa semua jejas yang ada di ab

Anatomi
Abdomen Luar
Abdomen depan
Batas abdomen adalah pada bagian superior oleh
garis antar papila mammae, inferior oleh ligamentum
inguinalis dan simfisis pubis dan lateral oleh garis
aksilaris anterior.
Pinggang (flank)
Berada di antara garis aksilaris anterior dan posterior,
dari ruang interkostal ke-6 di superior sampai krista
iliaka di inferior. Berbeda dengan dinding abdomen
depan, otot-otot di daerah pinggang lebih tebal dan
dapat menjadi perintang dari luka tembus/tusuk.
Punggung
Berada di belakang garis aksilaris posterior dari ujung
skapula sampai krista iliaka. Otot-otot di daerah ini
pun cukup tebal sebagai penghalang dari luka
tembus/tusuk.

Anatomi
Abdomen Dalam
Rongga Peritoneum
Dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Bagian atas
(thoracoabdominal) meliputi diafragma, hati, limpa, lambung,
dan colon transversum. Bagian bawah berisi usus halus dan
colon sigmoid.
Rongga Pelvis
Dikelilingi tulang pelvis, berada di bagian bawah rongga
retroperitoneum, berisi rektum, kandung kemih, pembuluh
darah iliaka, dan genitalia interna pada wanita. Pemeriksaan
untuk mengetahui cedera pada struktur pelvis dipersulit oleh
tulang-tulang di atasnya.
Ruang retroperitoneum
Meliputi aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar
duodenum, pancreas, ginjal, ureter, kolon ascendens, dan
kolon descendens. Cedera di daerah ini sulit diketahui baik oleh
pemeriksaan fisik maupun DPL (diagnostic peritoneal lavage).

Pemeriksaan Fisik pada Trauma Abdomen

I. TRAUMA TUMPUL
ABDOMEN
Normal P.E.

Equivocal P.E.
(meragukan)

Unstable
patients
/obvious
indications for
surgery

II. TRAUMA TAJAM ABDOMEN

Equivocal P.E.
(meragukan)

Unstable
patients
/obvious
indications for
surgery

The key to saving lives in

abdominal trauma is NOT to
make an accurate diagnosis,
but rather to RECOGNIZE
that there is an abdominal
injury

Trauma Tajam Abdomen

Adanya benda tajam yang
menimbulkan luka di abdomen
Jika peritoneum parietale rusak
trauma tembus (penetrating)
Pisau, kayu/bambu, obeng, peluru, dll
KHUSUS:
Impalement injury
Evisceration

Impalement
Injury

DO NOT REMOVE
OBJECT OR EXERT
ANY FORCE UPON

Evisceration

Extrusion of abdominal contents

secondary to penetrating abdominal

Indikasi Bedah EMG

-Vital Sign tidak stabil

STAB
WOUN
D

- evisceration
- impalement
- Peritonitis

Ya

Eksplorasi luka
Tembus
peritoneum?
meragukan

Tidak

- tanda2 perdarahan
Diagnostic
peritoneal
lavage
(DPL)

Kamar Bedah
operasi

+ DPL

Observasi

- DPL

Diagnostic Peritoneal Lavage

Dilakukan pada keadaan klinis yang
meragukan (equivocal)
Cepat, sangat sensitif (97-98%)
Tidak diperlukan training khusus
Dapat dilakukan pada lokasi yang
berbeda2
Hasil: kuantitatif, objektif, operator
independent
Hati2: FALSE POSITIF jika dilakukan tidak
benar

Diagnostic Peritoneal Lavage

= Abdominal paracentesis
Peritoneal catheter
Infuse lavage fluid (Nacl
0.9%)
Analisis cairan lavage
Hasil positif: indikasi
laparotomy explorasi

Positive DPL
Darah bebas tampak
jelas
Analisis cairan lavage :
RBC > 100,000
cells/mm3
Bile, bacteria,
vegetable fibers, fecal
material
Amylase, alkaline
phosphatase

Diagnostic Peritoneal Lavage

INDIKASI:
Penurunan kesadaran
Temuan klinis
abdomen meragukan
(equivocal)
Kehilangan momen
observasi

TIDAK
DIREKOMENDASIKAN:
Riwayat pembedahan
abdomen sebelumnya
Adanya dilated bowels
Kehamilan
Luka tusuk punggung

KONTRAINDIKASI ABSOLUT:
adanya indikasi laparatomy

Trauma Tumpul (Blunt)

Paling sering pada trauma abdomen
Jejas tidak selalu menunjukkan organ
injury
Paling sering menimbulkan gangguan
hemodinamik (CIRCULATION) perdarahan
yang tidak nampak HATI-HATI !!
PRIMARY SURVEY Kematian
Organ yang cedera : terbanyak pada tubuh
manusia (lien, hepar, pancreas, gaster,
usus, ginjal, ureter, VU, uterus, dll..)

Diagnosis Trauma Tumpul

Abdomen
Pemeriksaan Fisik
Paling berguna pada primary survey
Pada secondary survey untuk
identifikasi kemungkinan cedera organ
Pada kasus2 meragukan (equivocal):
sensitivitas 50-60 %
Harus sistematis, tepat & cepat

Foto polos
Abdomen x-ray: tidak terlalu diandalkan
Chest x-ray : mandatory
Laboratorium
Serial Hb/Hct untuk monitoring
perdarahan : tidak sensitif / perlu waktu
rapid hemorrhage
- false negative
crystalloid hemodilution
- false positive

Digunakan untuk baseline follow-up

USG FAST
DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)
CT scan abdomen

Chest x-ray
Mandatory
procedure
Dapat menemukan
pneumoperitoneu
m
Untuk evaluasi
masalah2 di paru &
pleura

Focused Abdominal Sonography for

Trauma (FAST)
Diagnostic procedure
of choice in the
unstable patient
Fast, simple, portable,
readily available
Short learning curve
Positive finding: fluid
(blood) in peritoneal
cavity

1-2
menit,
di EMG

DPL
Invasive (<1% complication rate)
Not very specific
May miss retroperitoneal & diaphragm
injuries
Highly sensitive increases incidence
of non-therapeutic laparotomy
Still useful in intra-op evaluation of
trauma patient undergoing emergency
surgery at a site remote from the
abdomen (eg. Craniotomy)

Abdominal CT Scan
Very specific (95-100%)
Good sensitivity (85-99%)
Can evaluate the
retroperitoneum
Allows staging of blunt organ
injuries
Most major injuries are
operator (reader)
independent

Dx modality of choice for

hemodynamically stable
patients with suspected
blunt abdominal injury

Abdomen CT Scan: disadvantages

Requires time and
patient transport
May miss blunt
intestinal injuries
Highly dangerous for
unstable or equivocal
pts

Trauma Tumpul Abdomen

USG
ulang

CT

OR
CT / DPL

(-)

(+)

OR
Observa
si

INDIKASI LAPARATOMI PASIEN

TRAUMA
Trauma abdomen dengan DPL positif atau
USG positif dengan hemodinamik tidak stabil.
Hemodinamik tidak stabil berulang walaupun
telah diresusitasi cairan, tanpa adanya
perdarahan eksterna/ di tempat lain
Luka tembus/ penetrans
Eviscerasi organ abdomen
Peritonitis dini atau menyusul
Adanya udara bebas (free air), udara
retroperitoneum, atau ruptur diafragma
CT kontras yang memperlihatkan ruptur
trakturs gastrointestinal atau cedera organ
solid

Manajemen Perioperatif
Observasi pre-op
Bukan hanya tanda vital (TNRS) saja
USG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium,
dapat digunakan untuk OBSERVASI
Tidak hanya beberapa kali saja
Kontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang
sama
Pasien STABIL tidak harus selalu BAIK/NORMAL
Pasien STABIL juga harus OBSERVASI periodik
Pasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT
jika perlu, setiap saat

Manajemen Perioperatif
Observasi Pasca Operasi
Keadaan umum (kesadaran, Tanda Vital)
Cairan (balance, intake, output)
Intake: infus, NGT, oral
Output: urine, feces, NGT, drain, IWL
(insensible water loss)

Post-op bleeding (drain, incision site)

Luka operasi (bleeding, pus)
Nutrisi (oral, enteral, parenteral)
Obat-obatan

Keadaan Umum Pasca

Operasi
Kesadaran
Objektif: GCS (Glasgow Coma Scale) E4M6V5
Subjektif (composmentis inadequate
delirium soporous coma)

Tanda Vital

Tekanan Darah (mmHg) : extremitas atas/bawah

Nadi : frekuensi, isi, regularitas
Respirasi : spontan, ventilator-support
Temperatur : core temp (anorectal, esofageal),
axilla, mulut

Cairan & Elektrolit

Follow up:
Balance cairan
Input/intake cairan:
Oral
Enteral (NGT, gastrostomy, jejunostomy)
Parenteral (peripheral, central IV)

Output:

Post-op bleeding
Perdarahan postop komplikasi segera
(immediate) yang paling sering terjadi
keluar dari luka incisi dan drain intraperitoneal
Sumber: pembuluh darah subcutis, ruptur
hepar/ organ solid lain, jahitan p.darah yang
terlepas, perdarahan retroperitoneal, ATAU
gangguan pembekuan darah (DIC, hemofilia)
Harus dibedakan: SURGICAL dan MEDICAL
SURGICAL BLEEDING : atasi segera (relaparotomy/ ligasi)
MEDICAL BLEEDING : atasi/ cegah DIC
(disseminated intravascular coagulopathy)

Luka Operasi
Perawatan luka operasi umum
Pada DAMAGE CONTROL SURGERY
jahitan kulit saja {sering masih ada
keluar darah dari luka operasi}
Pada Staged laparotomy
BOGOTA BAG
Di Indonesia:
sering digunakan URINE BAG

Staged Laparatomy
Operasi BERTAHAP
pada trauma abdomen: umumnya karena
operasi tidak boleh dilakukan terlalu lama
(batas waktu operasi: 1 jam)
TAHAP AWAL : damage control Primary
survery laparotomy (atasi perdarahan)
Tunda DEFINITIVE SURGERY setelah px
stabil
RE-OPERASI 24-48 jam kemudian jika px
stabil monitoring di ICU

Nutrisi
Nutrisi postop pada trauma abdomen:
Dimulai jika FASE KATABOLIK sudah
terlewati (px stabil, tidak ada tanda2
gangguan hemodinamik atau metabolik)
Jika usus tidak ada trauma EARLY
FEEDING (bertahap)
Jangan puasakan pasien terlalu lama
pilih akses nutrisi (oral-enteral-parenteral)
WHEN GUT WORKS, USE IT
Staged laparotomy TPN

Obat-obatan
Pain management:
NSAID hati-hati pada perdarahan
abdominal
Opioid/opiate terpilih, untuk
mengatasi neurogenic shock

Penilaian: relatif sulit (subjektif)

Skala: PAIN SCORING numerical/
faces

Komplikasi pasca operasi segera

Perdarahan post-op
Respirasi:
Obstruksi jalan nafas
Atelektasis
Hipoventilasi

Kardiovaskular

Hipotensi
Aritmia
Phlebitis
Thrombosis

Disfungsi renal
oliguria/ ARF

Disfungsi hepar

Monitoring
Kardiovascular:
Pulse, pulse oxymeter, CVP, arterial blood pressure, PA
catheter, ECG, cardiac enzymes

Respirasi:
Analisa Gas Darah, Ventilator (Vt, RR, PAP, FiO2, MV,
PEEP, dll),

Neurologis:
EEG, jugular venous catheter, ICP monitor

Renal:
Ureum, kreatinin, creatinine clearance, urine output,
osmolaritas

Hepatic:
LFT, clotting time, INR

Hematologis:
Hitung jenis, trombosit, CRP

Metabolik:
Ca, Phospate, Mg, GD

Monitoring ICU

Perawatan di Ruang ICU

Monitoring ketat
Optimalisasi penderita
Cegah infeksi nosokomial
Cegah Sepsis
Laporkan bila ada hal2
yang ab-normal

Hal-hal khusus
Hati-hati :
ABDOMINAL COMPARTMENT
SYNDROME
Tekanan intra abdomen meningkat

(di atas

25 cmH2O)

Cara pengukuran Foley Catheter + 50

cc air
Mengganggu respirasi dan hemodinamik

RUJUKAN
cepat dan benar
WAKTU merupakan hal yang sangat
esensial dalam menentukan
prognosis penderita
Semakin lama waktu terbuang untuk
melakukan hal-hal atau pemeriksaanpemeriksaan yang tidak perlu,
semakin buruk keadaan penderita

Hal-hal penting dalam merujuk

pasien

Pemulihan fungsi vital dan memaksimalkan

oksigenasi dan perfusi jaringan (pemberian
cairan, O2).
Menentukan kemungkinan cedera organ yang
terjadi dengan mengevaluasi secara cepat jejas
yang ada pada penderita, sambil melakukan
pemeriksaan fisik yang teliti.
Menentukan tempat/fasilitas rujukan yang sesuai,
yang diperlukan untuk menyelamatkan penderita
(tersedianya fasilitas bedah, ICU, dll).
Menyiapkan sarana transportasi yang adekuat
bagi penderita agar dapat sampai ke tempat
rujukan dengan hemodinamik yang masih baik.
Melakukan komunikasi dengan petugas
medis/dokter di tempat di mana penderita akan
dirujuk dengan memberikan data/keterangan
secara lengkap mengenai status penderita

Thank you for your attention