PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
Rumah Sakit

: RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan

: Dahlia (R. Nifas)

Tgl/jam MRS

: 1 Juli 2012/ 22.30 WIB

Dx Medis

: P0 KET 1x post SOS a/i ruptura kehamilan tuba pars

ampiliaris sinistra H2

No. Register

: 39 19 54

Yang Merujuk

: Puskesmas Bangsal Sari

Pengkajian oleh

: Nur Diana Kholidah

Tgl/ jam pengkajian

: 4 Juli 2012/ 08.00 WIB

I.

BIODATA
Nama Klien
Umur
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Penghasilan
Golongan darah
Alamat

: Ny. SH
Nama Suami
: 20 Tahun
Umur
: Madura/ Indonesia
Alamat
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Tidak terkaji
: B rhesus +
: Siraan Tisno Gambar RT 2/3
Bangsal Sari Jember

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada bekas operasi

: Tn. AF
: 23 Tahun
: Bangsal Sari
: Wiraswasta

dengan skala nyeri 7. Nyeri

dirasakan saat bergerak dan hilang saat tidak bergerak. Nyeri dirasakan seperti
2.

ditusuk-tusuk.
Riwayat persalinan sekarang

Klien mengatakan hamil 3 bulan, pada hari minggu tanggal 1 Juli 2012 sekitar
jam 09.00 WIB klien mengeluh perutnya tiba-tiba terasa sakit kemudian klien
dibawa ke Puskesmas Bangsal Sari jam 13.00 WIB. Saat di Puskesmas klien
terus kesakitan sehingga pada jam 21.00 WIB klien dirujuk ke RSD dr.
Soebandi Jember. Di RSD dr. Soebandi Jember klien didiagnosa hamil diluar
kandungan dan harus segera dilakukan operasi. Pada hari senin jam 04.00 WIB
3.

klien dioperasi oleh dr. Dita, Sp.OG.

Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dan ini adalah yang
pertama kali. Klien juga mengatakan tidak punya penyakit darah tinggi
(hipertensi) dan kencing manis (diabetes mellitus), serta tidak memiliki

4.

penyakit keturunan.
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat hamil diluar
kandungan. Klien juga mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
darah tinggi (hipertensi) dan kencing manis (diabetes mellitus) serta tidak ada
yang memiliki penyakit keturunan.

GENOGRAM:

20

5.

Keterangan:
: Laki-laki Hidup
: Perempuan Hidup
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Klien dengan Usia 20 Tahun
Riwayat psikososial

Klien mengatakan selama kehamilan klien selalu didampingi suami, dan klien
ingin mempunyai anak.
6. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pola persepsi: klien mengatakan bahwa klien dirawat di RS dan dioperasi
karena kehamilan diluar kandungan.
Tata laksana kesehatan: klien mengatakan jika klien sakit, klien periksa ke
bidan atau Puskesmas terdekat. Saat klien mengetahui sedang hamil klien
selalu periksa ke Puskesmas.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
1) Sebelum MRS: makan 3x/hari, nasi, lauk pauk, sayur, 1 porsi habis
Minum banyak.
2) MRS: makan 3x/hari, diit dari RS dan roti, minum banyak.
c. Pola aktivitas
1) Sebelum MRS: klien mengakatan sebagai ibu rumah tangga, kegiatan
klien adalah membersihkan rumah sendiri, ADL mandiri, dan klien
mengurus suami.
2) MRS: klien berbaring di tempat tidur, tapi terkadang klien dudukduduk dan jalan-jalan di dalam ruangan. Saat turun dari tempat tidur
klien meringis sambil memegang perutnya dan terlihat berhati-hati.
Klien tidak mandi, aktivitas klien dibantu.
d. Pola eliminasi
Sebelum MRS: klien BAK spontan, warna kuning, berbau khas, BAB
1x/hari, lembek, kuning dan bau khas
MRS: BAK spontan, warna kuning, berbau khas, BAB 1x/hari, lembek,
kuning, dan bau khas.
e. Pola persepsi sensoris
Penglihatan: klien dapat melihat dengan baik. Penciuman: klien dapat
mencium bau minyak kayu putih. Pendengaran: klien dapat mendengar
semua anjuran perawat. Perasa: klien dapat membedakan rasa pahit dan
manis. Peraba: klien dapat merasakan sentuhan perawat.
f. Pola konsep diri
Ideal diri: klien ingin cepet pulang kerumah
Peran diri: klien sebagai seorang istri dan mengurus rumah
Gambaran/citra diri: klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya
sekarang
Identitas diri: klien dapat menyebutkan namanya
g. Pola hubungan peran

Klien mengatakan hubungan klien dengan suami dan keluarga baik dan
tidak memiliki masalah, demikian pula dengan masyarakat sekitarnya.
Klien juga memiliki hubungan baik dengan petugas kesehatan.
h. Pola reproduksi dan seksual
Menarche usia 12 tahun, klien menikah pada umur 15 tahun, dan klien
belum memiliki anak.
i. Pola penanggulangan stress/ koping-toleransi stres
Klien mengatakan jika ada masalah klien bermusyawarah dengan keluarga
juga dengan suami.
7. Riwayat pengkajian obstetri, prenatal dan intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Klien mengatakan klien menggunakan KB suntik 3 bulan pada awal
pernikahan selama 9 bulan karena klien belum ingin memiliki anak.
b. Riwayat menstruasi
Menarce
: usia 12 tahun
Lamanya
: 7 hari
Siklus
: 28 hari
HPHT
: 1-4-2012
HPL
: 8-1-2013
Disminore
: (+)
Fluor labus
: (+), tidak gatal dan tidak berbau
c. Riwayat kehamilan dahulu
Klien belum pernah hamil sebelumnya.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan sejak awal mengetahui klien hamil, klien selalu
memeriksakan kehamilannya di bidan atau Puskesmas terdekat.
e. Riwayat persalinan lalu
Klien mengatakan belum pernah hamil sebelumnya.
f. Riwayat persalinan sekarang
Usia kehamilan klien 3 bulan dan didiagnosa hamil diluar kandungan dan
telah dilakukan tindakan SOS (Salpingo Ovarektomy Sinistra).
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital:
Suhu tubuh: 37,10 C
Denyut Nadi: 60x/menit
Tensi: 120/90 mmHg
Respirasi: 20x/menit
TB/BB: 149cm/47 kg
c. Kepala leher
Rambut: hitam kecoklatan, lurus, agak kusut

Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-, pupil isokor

Hidung: bersih tidak ada secret, simetris
Telinga: dalam batas normal, rinorhea (-), tidak ada sekret
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Distensi vena jugularis (-)
d. Thorax/ dada
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak teraba, nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi: redup
Auskultasi: BJ S1 dan S2 tunggal, reguler, bunyi tambahan (-)
Paru:
Inspeksi: dada simetris
Palpasi: nyeri tekan (-), fremitus teraba +/+
Perkusi: Sonor disemua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikular, sesak (-), rhonci (-), whezzing (-)
e. Payudara
Tidak ada lesi di payudara, hiperpigmentasi areola berwarna coklat
kehitaman, putting susu menonjol, dan bentuk simetris.
f. Abdomen
Inspeksi: cembung, terdapat luka tertutup kasa 10 cm, kasa sedikit kotor.
Auskultasi: Bising usus (+) 12x/menit
Palpasi: nyeri tekan (+),
Perkusi: timpani
g. Genetalia
Bersih, perdarahan (-). Anus: hemoroid (-), bersih
h. Punggung
Lordosis (-), skoliosis (-), kifosis (-)
i. Ekstremitas
Akral hangat (+), edema (-), CRT 2 detik, kekuatan otot 5, Varises (-),
terpasang infus sebelah kanan.
j. Intergumen
Kulit klien sawo matang, cianosis (-), terdapat luka post op pada abdomen.
k. Pemeriksaan laboratorium
l. Darah
Tanggal 1 Juli 2012
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Normal

5,7
22,3
16,3
260

11,4-15,1 gr/dL
4,3-11,3 x 109/L
40-47%
150-450 x 109/L

Tanggal 2 Juli 2012

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Normal

8,4
11,7
25,0
85

11,4-15,1 gr/dL
4,3-11,3 x 109/L
40-47%
150-450 x 109/L

2. Urine
Pemeriksaan
Hasil
Serologi/imunologi
Positif
B-HCG kualitatif
Urine lengkap
Kuning jernih
Warna
5,0
pH
1.030
BJ
Positif 1-25mg/dL
Protein
Normal
Glukosa
Normal
Urobilin
Negatif
Bilirubin
Negatif
Nitrit
0-2
Eritrosit
2-5
Lekosit
0-2
Epitel skuamos
Negatif
Epitel renal
Negatif
Kristal
Negatif
Silinder
Negatif
Bakteri/yeast/trichomon
Negatif
Keton

Normal
Negatif
,
4,8-7,5
1.015-1.025
Negatif
Normal
Normal
Negatif
Negatif
0-1 sel/Lpb
1-4 sel/Lpb
5-15/Lpb
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

m. Pemeriksaan diagnostik lain

USG Kandungan pada tanggal 1 Juli 2012
Uterus kesan normal, GS (-)
Cairan bebas (+) pada cavum dauglas
Kedua ginjal normal
Kesan: penyakit KET

Jember, 4 Juli 2012

Mahasiswa

(Nur Diana Kholidah, S.Kep)

ANALISA DATA
No
1

TGL/JAM
4-7-12

PENGELOMPOKAN

MASALAH KEMUNGKINAN

DATA
DS: klien mengeluh terasa sakit Gangguan
pada daerah perut dengan skala rasa nyaman
nyeri 7
DO:
Memegang perut saat turun
dari tempat tidur dan saat
berjalan
Skala nyeri 7
Klien meringis
Terlihat berhati-hati
Tanda-tanda vital
TD: 120/90 mmHg
N: 60 x/menit

nyeri

PENYEBAB
Diskontinuitas
jaringan

RR: 20x/menit
2

4-7-12

S: 37,10C
DS: klien mengatakan pada malam Risiko
senin operasi

Infasi

infeksi

mikroorganisme

S: 37,10C
DS: Klien Mengatakan Hamil Respon

Kehilangan janin

DO:
Luka

pada

abdomen

terbungkus kassa 10 cm
Kassa agak kotor
Klien tidak mandi
Terpasang

infus

sebelah

kanan
Post op H2
Tanggal

dilakukan
lekosit

Juli

2012

pemeriksaan
dengan

hasil

11,7x109/L
Tanda-tanda vital
TD: 120/90 mmHg
N: 60 x/menit
RR: 20x/menit
3

4-7-12

Diluar

Kandungan

Dan

Telah berduka

Dioperasi. Klien Juga Mengatakan

Sudah Ingin Memiliki Anak Dan
Kehamilan Ini Adalah Kehamilan
Yang Ditunggu Setelah 5 Tahun
Menikah.
DO:
KET 1x
Post Salpingo Ovarektomy

Sinistra
Terdapat luka post op pada
abdomen tertutup kassa
Tanda-tanda vital
TD: 120/90 mmHg
N: 60 x/menit
RR: 20x/menit
S: 37,10C

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH

KOLABORATIF BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
NO

TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN/

4-7-12

MASALAH KOLABORATIF
Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan
dengan Diskontinuitas jaringan ditandai dengan:
DS: klien mengeluh terasa sakit pada daerah perut
dengan skala nyeri 7
DO:
Memegang perut saat turun dari tempat tidur
dan saat berjalan
Skala nyeri 7
Klien meringis
Terlihat berhati-hati
Tanda-tanda vital
TD: 120/90 mmHg
N: 60 x/menit

PARAF

RR: 20x/menit
2

4-7-12

S: 37,10C
Risiko infeksi yang berhubungan dengan Infasi
mikroorganisme ditandai dengan:
DS: klien mengatakan pada malam senin operasi
DO:
Luka pada abdomen terbungkus kassa 10
cm
Kassa agak kotor
Klien tidak mandi
Terpasang infus sebelah kanan
Post op H2
Tanggal 2 Juli 2012 dilakukan pemeriksaan
lekosit dengan hasil 11,7x109/L
Tanda-tanda vital
TD: 120/90 mmHg
N: 60 x/menit
RR: 20x/menit

4-7-12

S: 37,10C
Respon berduka

yang

berhubungan

dengan

kehilangan janin ditandai dengan:

DS: Klien Mengatakan Hamil Diluar Kandungan
Dan Telah Dioperasi. Klien Juga Mengatakan
Sudah Ingin Memiliki Anak Dan Kehamilan Ini
Adalah Kehamilan Yang Ditunggu Setelah 5 Tahun
Menikah.
DO:
KET 1x
Post Salpingo Ovarektomy Sinistra
Terdapat luka post op pada abdomen tertutup
kassa

 Tanda-tanda vital
TD: 120/90 mmHg
N: 60 x/menit
RR: 20x/menit
S: 37,10C

IMPLEMENTASI
MASALAH
TGL/JAM
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Gangguan
rasa
4-7-12 Mengkaji tingkat nyeri klien
nyaman nyeri
R/ klien mengatakan nyeri saat
bergerak dengan skala nyeri 7
Menjelaskan tentang nyeri yang
dirasakan oleh klien
R/ klien mengungkapkan mengerti
tentang nyeri yang dirasakannya
Mendiskusikan dengan klien tentang
metode yang paling efektif untuk
mengatasi nyeri
R/ klien mengungkapkan bahwa nyeri
masih dirasakan, dank lien mengatakan
akan mencoba untuk mengurangi nyeri
dengan cara rileks dan menarik nafas
panjang
Mengajarkan teknik pengurangan nyeri
(distraksi dan relaksasi)
R/ klien mengerti cara mengurangi
nyeri dengan cara menarik nafas
panjang
Memberikan lingkungan yang tenang
dan posisi yang nyaman menurut klien
R/ lingkungan tenang dan pasien
nyaman dengan posisi duduk dan
berbaring

TTD

Risiko infeksi

4-7-12

Respon berduka

4-7-12

Melanjutkan terapi pemberian obat

analgesik
R/ asam traneksamat 3 x 1 mg
Mengkaji tanda dan gejala infeksi
R/ suhu tubuh klien 37,10C
Menganjurkan untuk menghabiskan
makanan dan makan tinggi protein
R/ klien mengerti dan mengatakan akan
mencoba untuk makan telur
Mengobservasi terjadinya perdarahan
atau drainase yang keluar dari luka
operasi
R/ luka bersih, tidak ada perdarahan,
tidak ada pus, tidak ada cairan, dan
luka tidak kemerahan
Merawat luka dengan teknik aseptic
R/ luka terlihat bersih
Melanjutkan terapi pemberian obat
antibiotic
R/ cefotaxime 3x1gr
Membina hubungan saling percaya
dengan klien
R/ klien tidak menolak kehadira
perawat
Meminta klien untuk mengungkapkan
perasaannya
R/ klien mengatakan klien telah ingin
mempunyai anak
Memberikan waktu luang untuk
mendengarkan cerita klien
R/ klien bercerita telah menunggu
kehamilannya lama sekitar 4 tahun
Memberikan HE pada klien tentang
kehamilannya dimasa mendatang atau
kehamilannya selanjutnya
R/ klien masih belum memahami
keadaannya saat ini
Memberikan HE pada klien tentang
penggunaan KB
R/ klien masih belum memahami
keadaannya saat ini
Mengkolaborasikan dengan bina rohani
R/ klien mengungkapkan keadaannya
pada petugas bina rohani

EVALUASI
DIAGNOSA
TGL/
KEPERAWATAN
JAM
Gangguan
rasa 4-7-12
nyaman nyeri

Risiko infeksi

4-7-12

CATATAN PERKEMBANGAN
S: klien mengatakan masih nyeri dengan skala
nyeri 7
O:
Lingkungan tenang
Klien meringis
Terlihat berhati-hati
Asam traneksamat 3 x 1 mg
Tanda-tanda vital
TD: 120/90 mmHg
N: 60 x/menit
RR: 20x/menit
S: 37,10C
A: gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S: O:
Luka bersih
Klien tidak mandi
Terpasang infus sebelah kanan
Post op H2
Pus pada luka tidak ada
Tanggal 2 Juli 2012 dilakukan pemeriksaan
lekosit dengan hasil 11,7x109/L
Tanda-tanda vital

TTD

Respon berduka

4-7-12

TD: 120/90 mmHg

N: 60 x/menit
RR: 20x/menit
S: 37,10C
A: risiko infeksi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan klien sudah ingin memiliki
anak
O:
Klien berbincang dengan petugas bina
rohani
Klien masih sedikit mengerti tentang
keadaannya
Klien bisa mengungkapkan keinginannya
A: respon berduka belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

DISCHANGE PLANNING
1. Pemberian PENKES kepada klien tentang nutrisi ibu menyusui bahwa ibu
menyusui tidak ada pantangan makanan jika tidak ada alergi, ibu diperbolehkan
makan apapun terutama ikan, telur dan daging karena baik untuk kesehatan ibu dan
bayi serta proses laktasi
2. Pemberian PENKES kepada klien tentang mobilisasi dini, klien diperbolehkan
melakukan aktivitas, jangan takut karena bagus untuk vaskularisasi pembuluh
darah, harus banyak bergerak dan jalan-jalan
3. Pemberian PENKES tentang perawatan tali pusat, perawatan tali pusat pada bayi
harus diganti minimal 2x tiap mau dimandikan, perawatan tali pusat hanya
menggunakan kasa kering tanpa diberi alcohol ataupun betadin
4. Pemberian PENKES tentang vulva hygiene, cara membersihkan vulva hygiene
adalah dari depan ke belakang dengan air mengalir dan setelah itu dikeringkan
dengan

tissue/handuk

agar

kering

didaerah

vagina,

sehingga

terjaga

kelembapannya
5. Pemberian PENKES tentang alat kontrasepsi, ibu diberikan berbagai macam alat
kontrasepsi yang ada dank lien diberikan pilihan untuk berdiskusi menggunakan
alat kontrasepsi yang cocok dengan suami