Anda di halaman 1dari 50

A.A.

Sandra

Glomerulonefritis Akut pada Anak

A. Basic Science
1. Anatomi

Ginjal berjumlah 2 buah, berat + 150 gr (125 170 gr pada Laki-laki, 115 155 gr pada
perempuan); panjang 5 7,5 cm; tebal 2,5 3 cm.

Berwarna cokelat kemerahan dan terletak retroperitoneal sebelah dorsal cavum


abdominale, di kanan dan kiri kolumna vertebralis setinggi T12 hingga L3. Pada posisi
berdiri letak ginjal kanan lebih rendah karena besarnya tekanan lobus hepatis dextra.

Ginjal memiliki 3 lapisan: paling dalam kapsula renalis, bagian tengah adiposa, dan
terluar fascia renal. Berfungsi sebagai pelindung dari trauma dan memfiksasi ginjal. Pada
tepi medial masing-masing ginjal yang cekung terdapat celah vertikal yang dikenal
sebagai hilus renale yaitu tempat masuknya arteri renalis dan keluarnya vena renalis
beserta pelvis renalis.

Bila dibuat irisan memanjang dari medial ke lateral tampak dua bagian, cortex sebelah
luar dan medulla sebelah dalam. Cortex tampak agak pucat, di dalamnya terdapat
struktur corpusculi renalis, tubuli contortus, dan permulaan tubulus collectus.
Medula terdiri dari struktur berbentuk pyramid: Piramid Renalis, ujung piramid akan
menjadi Calyx Minor, beberapa Calyx Minor bergabung menjadi Calyx Major,
beberapa Calyx Major bergabung menjadi Pelvis Renalis dan berlanjut sebagari ureter.

Medula juga ditempati Ansa Henle, sebagian pars descendens dan pars ascendens tubulus
Henle, serta sebagian besar tubulus collectivus.

Ginjal mendapat vaskularisasi dari A.Renalis yang merupakan cabang dari Aorta
Abdominalis, terletak setinggi diskus intervertebralis L1 dan L2.
Aorta Abdominal A. Renalis A. Segmentalis A.Interlobaris A. Arcuata
A. Interlobularis Arteriol Afferent Glomerulus Arteriol Efferent
kapiler peritubular Vasa Recta V. Interlobular V. Arcuata V. Interlobar
V. Renalis V. Cava Inferior
1

A.A. Sandra

Sistem venula pada ginjal berjalan paralel dengan sistem arteriol. Sedangkan persarafan
ginjal berasal dari pleksus renalis dari serabut simpatis dan parasimpatis

Apparatus Juxtaglomerulus

A.A. Sandra

A.A. Sandra

2. Histologi

Unit kerja fungsional ginjal yang terkecil disebut nefron. Di dalam setiap ginjal
terdapat sekitar 1 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi
yang sama. Setiap nefron terdiri dari 1) Komponen vascular [aa.aferen,
glomerulus, aa. Eferen, dan kapiler peritubular], 2) Komponen tubular [kapsula
Bowman, tubulus proksimal, Ansa Henle, tubular distal dan tubulus kolektivus],
dan 3) Komponen kombinasi vascular/tubular [aparatus jukstaglomerulus].
Aparatus jukstaglomerulus memproduksi hormon enzimatik Renin ke dalam
darah sebagai respon penurunan NaCl/volume CES/tekanan darah. Hasil filtrasi
glomerulus dikumpulkan dalam ruang kapsula Bowman, kemudian dibawa ke

tubulus untuk dipekatkan sebagai urine (reabsorbsi & sekresi).


Secara morfologis ada 2 macam Nefron :
a. Nefron Cortical
Terdapat di 2/3 bagian luar Cortex, +85% jumlah Nefron mempunyai Loop Henle
pendek dikelilingi kapiler disebut Peritubuler Kapiler.
b. Nefon Juxta Medullary
Dekat ke arah Medulla + 15% dari Nefron. Glomerulus lebih besar, loop Henle
lebih panjang dikelilingi kapiler peritubulus disebut Vasa Recta. Vasa recta hanya
dimiliki oleh nefron jukstamedular.

Jalinan glomerulus merupakan kapiler-kapiler khusus yang berfungsi sebagai


penyaring. Kapiler glomerulus merupakan kapiler tipe fenestrate yang memiliki
banyak pori-pori filtrasi dan dibatasi oleh sel-sel endotel mempunyai sitoplasma yang
sangat tipis.

Berikut karakteristik masing-masing bagian ginjal:


a. Korpuskulum renal

A.A. Sandra

Setiap korpus renal berdiameter 200 m dan terdiri atas jalinan kapiler glomerulus,
dikelilingi oleh kapsul epitel berdinding ganda yang disebut kapsula Bowman.

Glomerulus bersama Kapsula Bowman juga disebut badan Malpighi. Lapisan luar
membentuk batas luar korpuskulus renal (lamina parietalis) yang terdiri atas epitel
selapis gepeng yang ditunjang lamina basalis dan selapis tipis serat retikulin. Lapisan
dalam (lamina visceralis) meliputi kapiler glomerulus yang terdiri dari sel-sel
podosit. Pada kutub urinarius dari korpuskulus renal, epitel gepeng dari lapisan
parietal kapsula Bowman, berhubungan langsung dengan epitel selindris dari tubulus
kontraktus proksimal. Tubulus ini lebih panjang dari tubulus kontraktus distal dan
karenanya tampak lebih banyak dekat korpuskulus renalis dalam labirin korteks.
b. Tubulus kontortus proksimal
Tubulus kontortus proksimal dilapisi oleh sel-sel selapis kuboid atau silindris. Sel-sel
ini memiliki sitoplasma asidofilik yang disebabkan oleh adanya mitokondria panjang
dalam jumlah besar, apeks sel memiliki banyak mikrovili dengan panjang kira-kira
satu m yang membentuk suatu brush border berkaitan dengan fungsi reabsorbsi.
c. Lengkung henle (Ansa Henle, Loop Henle)
Lengkung henle adalah struktur berbentuk U terdiri atas ruas tebal desenden, ruas
tipis desenden, ruas tipis asenden dan ruas tebal asenden. Lumen ruas nefron ini lebar
karena dindingnya terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya hanya sedikit menonjol
ke dalam lumen. Ruas tebal desendens strukturnya sangat mirip tubulus kontraktus
proksimal; ruas tipis descenden dan ruas tebal ascenden strukturnya sangat mirip
dengan tubulus kontraktus distal. Lebih kurang sepertujuh dari semua nefron terletak
dekat batas korteks-medula yang disebut dengan nefronjukstamedula. Nefron lainnya
disebut nefron kortikal. Semua nefron turut serta dalam proses filtrasi, absorpsi dan
sekresi.

d. Tubulus kontortus distal

A.A. Sandra

Tubulus kontortus distal merupakan bagian terakhir dari nefron yang dilapisi oleh sel
epitel selapis kuboid. Sel-sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih kecil dibandingkan
dengan tubulus proksimal, maka tampak lebih banyak sel dan inti pada tubulus distal.
Bila ruas tebal ascendens lengkung henle menerobos korteks, struktur histologisnya
tetap terpelihara tetapi menjadi berkelok-kelok dan disebut tubulus kontortus distal,
yaitu bagian terakhir nefron yang dilapisi oleh epitel selapis kuboid. Lumen tubulus
distal lebih besar dan karena sel-sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih kecil dari
tubulus proksimal, maka tampak lebih banyak sel dan inti dinding tubulus distal.
e. Tubulus koligentes (Tubulus kolektivus, tubulus pengumpul)
Urin mengalir dari tubulus kontortus distal ke tubulus koligens yang saling bergabung
membentuk duktus koligens yang lebih besar dan melebar sewaktu mendekati puncak
piramid. Tubulus koligentes dilapisi epitel sel kuboid dan bergaris tengah lebih
kurang 40 m, sewaktu tubulus masuk lebih dalam ke dalam medula, sel-selnya
meninggi sampai menjadi sel silindris.

A.A. Sandra

Lapisan glomerulus dari lumen ke luar: endotel kapiler fenestrata, membrane basalis
glomerulus (MBG), epitel visceral (podosit), dan epitel parietal Bowmans space.

A.A. Sandra

Di antara kapiler glomerulus terdapat mesangium (yang terdiri dari matriks dan sel
mesangium) yang berfungsi mendukung dinding kapiler glomerulus. Sel endotel mempunyai
sitoplasma yang sangat tipis dan mengandung banyak lubang yang disebut fenestra dengan
diameter 500-1000 A. MBG merupakan jaringan fibril membentuk filter berupa jaring kecil.
Heparan sulfat proteoglikan (HSPGs) dalam MBG adalah yang berperan membentuk muatan
negative MBG. Sel epitel viseralis (podosit) terdapat di bagian luar dan menutupi kapiler,
mempunyai tonjolan sitoplasma yang disebut foot processes. Di antara foot processes, terdapat
celah filtrasi yang disebut dengan slit pore dengan diameter 200-300 A. Slit pore ini ditutupi oleh
membran yang disebut dengan slit diafragma.
Dalam kondisi normal, hanya molekul tertentu saja yang dapat lolos ke dalam urin,
tergantung pada ukuran, muatan, dan bentuk molekul tersebut. Molekul kecil keluar melalui
MBG dan kemudian melewati slit pore podosit, namun albumin dan molekul besar lainnya tidak
dapat melewati MBG. Terjadi gaya tolak-menolak antara MBG bermuatan negatif dengan
protein plasma yang juga negatif, sehingga tidak bisa melewati sawar filtrasi. Kerusakan MBG
mengurangi muatan anion, sehingga meningkatkan pasase protein plasma melalui filter.
Lepasnya foot processes podosit dari MBG semakin meningkatkan aliran plasma melewati MBG
yang gundul, terjadilah kebocoran protein yang lebih massif melalui slit pore podosit. Podosit
berperan penting dalam fungsi sawar filtrasi serta stabilisasi kapiler glomerulus. Mikrofilamen
kontraktil dalam foot processes yang memungkinkan podosit mempertahankan atau mengubah
bentuk sel serta menggerakkan foot processes. Hal ini membuktikan bahwa slit diafragma
(lapisan terluar) lebih penting daripada MBG untuk permeabilitas dalam kerusakan tahap lanjut.

A.A. Sandra

3.

Fisiologi
Fungsi
a.

ekskresi

Mempertahankan

keseimbangan H2O dalam


b. Mempertahankan osmolaritas

tubuh.
cairan tubuh

yang

sesuai (plasma: 285 mOsmol), terutama melalui regulasi keseimbangan air.


c. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES (Cairan Ekstraseluler): Na+,
Cl-, K+, Ca2+, H+, HCO3-, PO4-, SO4-, dan Mg2+. Sebab fluktuasi kecil pada konsentrasi
ini dapat berpengaruh besar. Misal: perubahan konsentrasi K + dapat berakibat
disfungsi jantung yang mematikan.
d. Memelihara volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan dalam pengaturan
jangka panjang tekanan darah arteri.
e. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H + dan
membentuk kembali HCO3f. Mengekskresikan produk-produk sisa metabolisme tubuh: urea, asam urat, kreatinin
g. Mengekskresikan senyawa asing seperti obat-obatan, aditif makanan, pestisida, dan
bahan eksogen non-nutritif lain.

a.
b.
c.
d.

Fungsi non ekskresi:


Menghasilkan eritropoeitin yang merangsang produksi sel darah merah
Menghasilkan renin, yang berperan dalam penghematan garam
Mengubah Vit D ke dalam bentuk aktifnya
Sintesa glukosa dari sumber non-glukosa (gluconeogenesis)

saat

puasa

berkepanjangan.
e. Menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormone: angiotensin II, glucagon, insulin,
dan paratiroid
f. Degradasi insulin dan menghasilkan PG.

A.A. Sandra

Mekanisme dasar fungsi ginjal


Pada dasarnya fungsi utama ialah membersihkan plasma darah dari zat-zat yang tidak
berguna bagi tubuh dengan cara :
o Filtrasi
o Reabsorbsi
o Sekresi
1. Peristiwa Filtrasi di Glomerulus berlangsung melalui 3 lapisan sel :
Pori di antara endotel kapiler Glomerulus
Membrana basal aselular
Celah filtrasi di antara podosit lapisan dalam Kapsula Bowman
Tekanan Filtrasi Netto = Tekanan Glomerulus (tek.Osmotik koloid plasma + tek.
Hidrostatik kapsula Bowman) e.g 55 mmHg - (30 mmHg + 15 mmHg) = 10 mmHg
Tekanan glomerulus: bergantung pada 1). Kontraksi jantung (mendorong filtrasi), 2).
Resistensi terhadap aliran darah yang ditimbulkan oleh konstriksi pembuluh aferen dan
eferen (melawan filtrasi).
Tekanan osmotic koloid plasma: timbul karena protein plasma seharusnya hanya ada di
intrakapiler, tidak terfiltrasi ke kapsula Bowman. Konsentrasi protein plasma yang lebih
tinggi di intrakapiler, cenderung menarik cairan yang terkumpul di Bowmans space
untuk berpindah secara osmosis dari Bowmans space kembali ke kapiler glomerulus.
sehingga dapat dikatakan melawan gaya filtrasi.
Tekanan hidrostatik kapsula Bowman: timbul karena hasil filtrasi yang memenuhi
Bowmans space menimbulkan tekanan yang cenderung mendorong hasil filtrasi ini ke
10

A.A. Sandra

tubulus proksimal (keluar kapsula Bowman) sekaligus melawan gaya filtrasi cairan yang
keluar dari glomerulus menuju kapsula Bowman.

Faktor-faktor yang mempengaruhi filtrasi Glomerulus :


Aliran darah ke ginjal (tekanan darah sistemik), konstriksi arteriole afferent, Konstriksi
Arteriole Efferent, rangsangan simpatis, tekanan intrakapsuler Bowman, konsentrasi
protein plasma (tek. Osmotic koloid), permeabilitas membran, reabsorbsi.
Dalam kondisi kebocoran membran filtrasi, resistensi kapiler glomerulus berkurang
sehingga tekanan glomerular (gaya dorong filtrasi) juga berkurang. Penurunan gaya
dorong filtrasi mengakibatkan tek. filtrasi netto cenderung mengalami penurunan.
LFG = Kf x tek. filtrasi netto
(LFG normal 125 ml/menit/10 mmHg, sehingga Kf = 12,5 ml/menit)
Kf biasanya merupakan konstanta, tetapi nilainya dapat berubah pada kondisi kerusakan
glomerulus di mana terjadi kebocoran filtrasi. Naik turunnya Kf dipengaruhi oleh
permeabilitas membrane filtrasi dan luas permukaan filtrasi normal. Pada kebocoran
membrane filtrasi, permeabilitas membran dikatakan meningkat karena dapat
membebaskan banyak molekul berat jenis besar seperti protein dan sel-sel darah.
Sementara luas permukaan filtrasi normal berkurang oleh karena infiltrasi kaskade
komplemen, monosit, makrofag, dan PMN yang membentuk oklusi di lumen glomerulus.
Bahkan pada kerusakan lebih lanjut dapat terjadi invasi jaringan fibrosa, sehingga
berakhir dengan glomerulopati. Meskipun permeabilitas mengalami kenaikan, luas
permukaan filtrasi berkurang karena jumlah glomerulus fungsional berkurang digantikan
dengan jaringan fibrosa. Sehingga secara keseluruhan terjadi penurunan Kf.
2. Mekanisme reabsorbsi dan sekresi:
Transport aktif: carrier, energi (ATP).
11

A.A. Sandra

Transport pasif : gradien konsentrasi (difusi, osmosis)


Na+ 99,5% direabsorbsi secara aktif di sepanjang tubulus dengan jumlah yang
bervariasi: 67% di tubulus proksimal, 25% di Ansa Henle pars asendens, 0% di Ansa
Henle pars desendens, lalu 8% di tubulus distal dan koligentes. Transpor aktif ini
melibatkan Na+ K+ ATP-ase dependen energi. Sementara itu Cl- selalu mengikuti Na+
secara pasif. Jika terjadi retensi garam, H2O akan mengikuti secara osmotik.
Kreatinin, inulin, dan manitol 100% diekskresikan ke dalam urin.
Tubulus Proximalis :
o Reabsorbsi aktif Na+ secara langsung menyebabkan reabsorbsi pasif Cl-,
H2O (65%), dan urea (50%). Glukosa dan asam amino 100% direabsorbsi
secara aktif. Reabsorbsi fosfat dan kalsium diatur oleh hormon paratiroid.
Hampir semua K+ sudah direabsorbsi secara aktif ditubulus proksimal. K+
yang ditemukan di urine sebagian besar berasal dari sekresi di tubulus
distal.
o Sekresi H+ dengan jumlah bervariasi. Meningkat bila cairan tubuh terlalu
asam.
Pars Ascenden Ansa Henle : tidak permeable terhadap air. Reabsorbsi aktif Na+
dan Cl- di bagian ini berperan penting menentukan volume urine yang sesuai
kebutuhan tubuh dengan menghemat atau mengeluarkan air.
Pars Descenden Ansa Henle : permeabel terhadap air. Reabsorbsi H2O bervariasi
mengikuti NaCl.
Tubulus Distal dan koligentes:
o Permeabilitas air tergantung ADH/vasopressin
o Dipengaruhi kontrol ganda Aldosteron. Aldosteron merangsang reabsorbsi
aktif Na+ diikuti Cl- di tubulus distal dan koligen. Proses ini berperan
penting dalam kontrol jangka panjang tek. Darah arteri dan volume CES.
12

A.A. Sandra

Di sisi lain aldosteron juga mengatur sekresi K+ secara aktif. Sekresi lain
yang penting di tubulus distal: H+ dan NH3-.

Clearance suatu zat = Jumlah mL plasma yang dibersihkan oleh kedua ginjal dari zat
tersebut dalam 1 menit.
Clearance zat X =

kadar zat X dlm urin

x jumlah urin

kadar zat x dlm plasma


Creatinin Clearance = kadar Creatinin dlm urin

x jumlah urin

kadar Creatinin dlm plasma


Peningkatan kreatinin serum menunjukkan penurunan LFG pada gagal ginjal kronik,
dinyatakan dalam formula Cockcroft-Gault:
LFG =

(140-umur) x (BB/kg)
72 x kreatinin serum (mg%)

13

A.A. Sandra

B. Hipotesis: Glomerulonefritis Akut


1. Definisi
Glomerulonefritis adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk menjelaskan
berbagai macam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi di glomerulus
akibat suatu proses imunologis. Pada anak kebanyakan kasus glomerulonefritis akut adalah
pasca infeksi, paling sering infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A. GNA sering
menjadi sindrom nefritik akut (SNA), suatu kumpulan gejala yang ditandai oleh penurunan
mendadak laju filtrasi glomerulus dengan manifestasi klinik berupa edema, hematuria,
hipertensi, oligouria serta insufisiensi ginjal.
2. Epidemiologi
GNA Pasca Streptococus merupakan salah satu penyebab tersering penyakit
glomerular di negara-negara berkembang. Kematian umumnya terjadi pada fase akut akibat
gagal ginjal kronik akut, edema paru akut, atau hipertensi ensefalopati. GNA Pasca
Streptococus tercatat sebagai penyebab penting terjadinya gagal ginjal kronik (10-15%) di
Amerika Serikat. GNAPS dapat muncul secara sporadik maupun epidemik terutama
menyerang anak-anak berusia 4-12 tahun dengan puncak usia 5-6 tahun. Jarang pada anak <
2 tahun atau > 20 tahun. Lebih sering pada laki-laki daripada perempuan dengan rasio 2 : 1.
Rata-rata terbanyak mengenai anak laki-laki berusia 3-7 tahun. Tidak ada predileksi khusus
pada ras ataupun golongan tertentu. GNAPS merupakan penyakit ginjal supuratif tersering
dengan manifestasi klinis berupa penyakit yang ringan hingga asimtomatis, hanya sedikit
sekali dengan manifestasi berat, dengan rasio 3 : 1. Di beberapa negara berkembang, GNAPS
tetap menjadi bentuk sindroma nefritik yang paling sering ditemui. Attack rate dari
glomerulonefritis akut terlihat memiliki pola siklus, yaitu sekitar setiap 10 tahun. Sindrom
nefritik akut pasca infeksi streptokokus dengan gejala klinis yang jelas termasuk penyakit
dengan insiden yang tidak terlalu tinggi, sekitar 1 : 10.000. Sindrom nefritik akut pasca
infeksi streptokokus asimptomatik insidennya mencapai jumlah 4-5 kali lebih banyak.
14

A.A. Sandra

GNAPS lebih sering dijumpai di daerah tropis dan biasanya menyerang anak-anak dari
golongan ekonomi rendah. Keadaan lingkungan yang padat, genetik, higiene sanitasi yang
jelek, malnutrisi, anemia, dan infestasi parasit, merupakan faktor risiko untuk GNAPS.

3. Etiologi

Kelompok Infeksi
Penyebab infeksi yang paling sering GNA adalah infeksi oleh spesies Streptococcus beta-hemolitikus
grup A nefritogenik, yang melibatkan serotipe berbeda :

Serotipe M 1, 2, 4, 12 (paling sering), 18, 25, 49 - nefritis Poststreptococcal akibat infeksi


saluran pernapasan atas, yang terjadi terutama di musim dingin
15

A.A. Sandra

Serotipe 2, 49, 52, 55, 57, 59, 60, dan 61- nefritis Poststreptococcal karena infeksi kulit.
GNA pasca infeksi streptokokus (GNAPS) biasanya berkembang 1-3 minggu setelah infeksi
akut dengan strain nephritogenic spesifik grup A streptokokus beta-hemolitikus. GN pascainfeksi
Nonstreptococcal mungkin juga hasil dari infeksi oleh bakteri lain, virus, parasit, atau jamur. Bakteri
selain streptokokus grup A yang dapat menyebabkan GNA termasuk streptokokus lain, diplokokus,
staphylococcus, dan mikobakteri. Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum,
Corynebacterium bovis, dan actinobacilli juga telah diidentifikasi.
Cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus, Epstein-Barr virus (EBV), virus hepatitis B
(HBV), rubella, rickettsiae, dan virus gondong diterima sebagai penyebab GNA hanya jika dapat
dibuktikan bahwa infeksi streptokokus beta-hemolitikus tidak terjadi. GNA telah didokumentasikan
sebagai komplikasi langka hepatitis A.

Menghubungkan glomerulonefritis ke etiologi parasit atau jamur memerlukan


pengecualian dari infeksi streptokokus. Organisme diidentifikasi meliputi Coccidioides immitis
dan parasit berikut: Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni,
Toxoplasma gondii, filariasis, trichinosis, dan trypanosomes.
Kelompok Non-infeksi
GNA dengan etiologi non-infeksi sangat jarang terjadi pada anak-anak. Etiologi tersebut
dapat dibagi menjadi penyakit ginjal primer dan sekunder.

Penyakit ginjal primer penyebab GNA:


a.
b.
c.
d.

MPGN (Membranproliferative Glomerulonephritis)


Nefropati IgA (penyakit Berger)
GN Proliferatif mesangial murni
Glomerulonefritis progresif cepat

Penyakit sistemik (sekunder) penyebab GNA, terutama:


a. Vaskulitis, misalnya Wegener granulomatosis
b. SLE (Systemic Lupus Erythematosus)
c. HSP (Henoch Schonlein Purpura)

16

A.A. Sandra

4. Patogenesis
a. Dasar Imunologi Terkait GNA
Fungsi utama sistem imun:
1) Mengenali dan membedakan substansi diri dan antigen asing, merespons berbagai
molekul

abnormal

yang

menjadi

target

sasaran

(termasuk

yang

bersifat

autoantigen/tumor/kanker dalam tubuh host itu sendiri)


2) Melindungi tubuh dari invasi penyakit dengan cara menghancurkan & mengeliminasi
mikroorganisme penyebab, terutama bakteri dan virus.
3) Mengeliminasi sel maupun jaringan yang mati atau rusak (debris sel) oleh karena trauma
dan penyakit, untuk mempercepat penyembuhan luka dan perbaikan jaringan.
Leukosit ialah sel efektor sistem imun. Fungsi masing-masing jenis leukosit:
1) Neutrofil: spesialis fagositik yang memiliki mobilitas tinggi dan kemampuan menelan
benda asing
2) Eosinofil: mengeluarkan bahan kimiawi yang dapat menghancurkan cacing parasit.
3) Basofil: mengeluarkan histamine, heparin, berfungsi dalam aktivitas alergik. Kerja sel
lain yang mirip basofil ialah sel mast yang terikat di jaringan.
4) Monosit: berubah menjadi makrofag, spesialis fagositik terbesar dijaringan
5) Limfosit: Limfosit B (sel B) berubah menjadi sel plasma yang mengeluarkan antibodi,
secara tidak langsung mengakibatkan destruksi benda asing. Antigen asing akan berikatan
dengan antibodi agar dapat ditandai dan ditelan oleh aktivitas fagosit. Limfosit T (sel T)
secara langsung menghancurkan sel yang terinfeksi virus/bakteri/mutan dengan
mengeluarkan bahan-bahan kimia faktor lisis sel.
Jaringan limfoid memproduksi, menyimpan, dan memproses limfosit. Jaringan ini
mencakup sumsum tulang,
kelenjar limfe,
limpa, timus, tonsil, adenoid, apendiks, dan
Sistem
Imun
GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue) di saluran cerna.

Sistem imun alamiah (natural/innate/bawaan/


Sistem imun
nondidapat
specific)(adaptif/specific/acquired)

17
Humoral (limfosit B sel plasma
Seluler
antibodi)
(limfosit T & sitokin)

A.A. Sandra

Sistem imun non spesifik merupakan respon imun lini pertama pertahanan tubuh yang
bekerja secara langsung, cepat, dan segera terhadap berbagai ancaman apapun jenisnya (agen
infeksi, iritan kimiawi, trauma mekanis, luka bakar), bahkan meskipun baru pertama kali
terpapar. Sistem imun ini sudah ada dan berfungsi sejak lahir (inheren).
Sementara sistem imun spesifik memiliki memori dan bekerja secara selektif menyerang
benda asing tertentu yang pernah mengenai tubuh, sehingga tubuh memiliki kesempatan untuk
mempersiapkan serangan khusus ditujukan pada benda asing tersebut. Sistem imun
spesifik/adaptif memerlukan waktu cukup lama untuk menyerang dan mengalahkan musuh
spesifik. Kedua sistem imun ini dapat bekerja secara bersama-sama.
Pertahanan imun non spesifik/bawaan ini mencakup:
1) Peradangan (inflamasi): suatu proses nonspesifik terhadap cedera jaringan, di mana
neutrofil dan makrofag (fagosit) berperan besar. Tujuan akhir inflamasi ialah membawa
fagosit

ke

tempat

invasi

untuk

mengisolasi

dan menghancurkan

pathogen,

membersihkan debris, dan mempersiapkan perbaikan jaringan.


2) Interferon: glikoprotein yang diproduksi oleh makrofag dan diaktifkan secara
nonspesifik untuk pertahanan sel dari infeksi virus.
3) Sel NK (Natural Killer): kelompok sel mirip limfosit yang secara nonspesifik
menghancurkan sel host yang terinfeksi virus atau kanker dengan melisiskan langsung
membrane sel tersebut saat pertama kali bertemu. Sel NK mirip CD8 atau sel T
sitotoksik (yang ini hanya dapat mematikan sel yang pernah terpajan virus sejenis
sebelumnya/ada fungsi memori). Sel NK bekerja lebih cepat sebelum T sitotoksik yang
lebih spesifik dapat berfungsi.
18

A.A. Sandra

4) Sistem komplemen: kelompok protein plasma inaktif, yang dalam kondisi diaktifkan
secara berurutan dapat merusak se lasing dengan menyerang membrane plasmanya.
Komplemen ialah suatu pelengkap kerja antibodi.
Respon peradangan secara umum sama. Jika cedera diperoleh dari luar tubuh (kulit),
makrofag yang sudah ada di lokasi tersebut akan menyerang untuk pertama kali. Meski
jumlahnya kurang, makrofag adalah bentuk pertahanan pada jam-jam pertama sebelum
mekanisme lain diaktifkan. Sel fagosit yang bermigrasi ke lokasi tersebut merangsang sel
mast untuk mengeluarkan histamine di sekitar jaringan cedera. Kemudian terjadi
vasodilatasi arteriol lokal untuk meningkatkan aliran darah ke lokasi infeksi. Meningkatnya
aliran darah di sekitar jejas membawa lebih banyak leukosit fagositik dan protein plasma
yang penting bagi proses imunologis. Pelepasan histamine juga meningkatkan
permeabilitas kapiler dengan memperbesar pori kapiler, sehingga protein plasma dapat
dikeluarkan dari intravaskular menuju ke jaringan yang meradang. Protein plasma
yang bocor dan paling penting bagi sistem imun: protein komplemen, koagulasi, dan
antikoagulasi.
Dalam satu jam setelah cedera, lokasi tersebut dipenuhi leukosit yang bermigrasi
karena rangsangan mediator kimiawi yang dihasilkan di lokasi infeksi (disebut
kemokin/kemotaksin, mekanismenya disebut kemotaksis). Neutrofil sampai pertama kali,
diikuti monosit yang diaktifkan menjadi makrofag. Fagosit membedakan mana sel normal
dan asing dengan mengandalkan TLR (toll-like receptors) yang merupakan protein membran
plasma sel fagosit. Selain itu, ada mekanisme opsoninasi di mana partikel asing yang
masuk akan dilapisi oleh mediator kimiawi yang dikenal sebagai opsonin, yaitu
antibodi dan komplemen. Opsonin menghubungkan sel asing dengan sel fagosit untuk
memastikan bakteri terisolasi agar memudahkan eliminasi. (mekanisme akan dibahas lebih
lanjut).
Di lokasi infeksi, fagosit akan memicu sistem koagulasi untuk mengisolasi infeksi
agar tidak menyebar. Makrofag menghasilkan MEL (mediator endogen leukosit) yang
merangsang pembentukan dan pembebasan neutrofil dari sumsum tulang. MEL
merangsang pengeluaran protein fase aktif (C-reactive protein) yang secara klinis dianggap
sebagai penanda inflamasi. Bahan lain yang dikeluarkan makrofag yakni pirogen endogen
19

A.A. Sandra

(PE) yang memicu pengeluaran prostaglandin (PG) dan menimbulkan demam.


Interleukin 1 (IL-1) juga disekresikan makrofag untuk meningkatkan proliferasi dan
diferensiasi limfosit B dan T pada imunitas adaptif/spesifik yang bekerja bersama
imunitas alamiah ini.

20

A.A. Sandra

21

A.A. Sandra

Pengaktifan sistem komplemen (C1 C9) terjadi melalui tiga cara:


1) Lectin pathway: pajanan collectin MBL (Mannose Binding Lectin) ke rantai KH
yang terdapat pada permukaan kuman (respon imun bawaan/non spesifik). Collectin
ialah sejenis Pattern Recognition Receptor (PRR) terlarut yang mengikat PathogenAssociated Molecular Patterns (PAMPs) agar dapat menandai partikel asing yang
harus diserang.
2) Classical pathway: pajanan antibodi terhadap kuman itu ke C1q (respon imun
didapat/spesifik). Antibodi merupakan activator terkuat bagi sistem komplemen.
Ketika suatu antigen diikat oleh antibodi penyerangnya, reseptor di ekor antibodi
(bagian Fc) akan berikatan dan mengaktifkan C1, komponen pertama sistem
komplemen. Ini adalah mekanisme primer yang diaktifkan antibodi untuk mematikan
kuman, sehingga komplemen disebut juga pelengkap antibodi. Kaskade komplemen
terdiri atas protein plasma yang diproduksi oleh hati dan beredar mengikuti sirkulasi
dalam bentuk inaktif. MBL maupun C1q kemudian membentuk kompleks dengan 2
komponen lain: C2 dan C4. C2-C4 memiliki aktivitas enzimatik guna mengaktifkan
C3. C3 dapat dipecah menjadi C3a (fragmen kecil) dan C3b (fragmen besar).
3) Alternative pathway: C3 di sisi lain juga memiliki tendensi untuk pecah secara
spontan menjadi C3a dan C3b bila menyentuh permukaan yang padat, misal dinding
kuman pathogen. Sel-sel normal memiliki inhibitor komplemen untuk menghindari
pemecahan C3 spontan tak terkendali. C1 inhibitor juga beredar dalam sirkulasi guna
mengatur on/off aktivasi kaskade komplemen. C3 yang diaktifkan, secara runut
akan mengaktifkan pula C5, C6, C7, C8, dan C9. Dalam beberapa jam, bakteri
sanggup membelah menjadi ribuan, sehingga dibutuhkan kaskade komplemen yang
secara langsung mematikan pathogen dalam waktu yang amat singkat dan memanggil
sel-sel proinflamasi yang berperan ke pusat infeksi.
Komplemen bekerja menghancurkan pathogen dengan 3 cara:
1) Kaskade komplemen membentuk polimer yang mengikat dinding sel pathogen
kemudian menekan ke dalam untuk melubanginya. Mekanisme ini disebut dengan
MAC (Membrane Attack Complex) untuk melubangi sel sasaran. Selain melisiskan

22

A.A. Sandra

membrane sel kuman secara langsung, kaskade komplemen juga memperkuat respons
peradangan lainnya.
2) Fragmen berat molekul rendah seperti C3a mampu memperbesar permeabilitas
vaskular, sehingga memudahkan sel-sel inflamasi mencapai pusat infeksi. Fungsi ini
disebut anafilatoksin.
3) Selain antibodi, komplemen ikut bertindak sebagai opsonin, jembatan yang
menghubungkan sel kuman dengan sel fagosit/makrofag. Satu sisi komplemen
mengikat permukaan sel kuman, sementara reseptor di sisi lainnya akan berikatan
dengan membrane plasma fagosit. Hal ini bertujuan mengisolasi kuman untuk
mempermudah fagositosis. Komplemen mempunyai fungsi kemotaksin, vasodilator,
dan ikut memicu pelepasan histamine dari sel mast.
Sistem Imun Didapat (adaptif/specific/acquired) melibatkan sel limfosit B dan
limfosit T. Setiap Sel B dan Sel T memiliki reseptor permukaan untuk mengikat satu jenis
tertentu dari banyak kemungkinan antigen (Ag). Reseptor ini berfungsi seperti mata
sistem imun spesifik, di mana satu limfosit hanya dapat melihat satu jenis antigen.
Berbeda dengan TLR dalam sistem imun bawaan yang mengenali ciri umum semua
mikroba tanpa mempertimbangkan spesifikasi tertentu. Limfosit tidak dapat bereaksi
langsung terhadap antigen baru. Makrofag bertindak sebagai Antigen Presenting Cell
(APC) yang menyajikan/memperkenalkan antigen tersebut kepada limfosit terlebih
dahulu. Setelah berikatan dengan antigen yang disajikan oleh APC, sebagian besar sel B
berdiferensiasi menjadi sel plasma aktif, sisanya menjadi sel memori yang dorman. Sel
memori berfungsi untuk mengingat antigen yang pernah masuk ke dalam tubuh dan
mempersiapkan serangan yang lebih cepat bila berinteraksi dengan antigen yang sama di
kemudian hari. Sel plasma menghasilkan antibodi (Ab) yang dapat berikatan antigen
sasarannya.
Ab yang disekresikan ke dalam darah dikenal sebagai Imunoglobulin (Ig).
Ada jutaan antibodi berbeda yang digolongkan ke dalam 5 subkelas berdasarkan
fungsinya: 1) IgM berfungsi sebagai reseptor permukaan sel B untuk mengikat Ag dan
muncul pada tahap-tahap awal infeksi akut. 2) IgG, terbanyak dalam darah, diproduksi
dalam jumlah besar ketika tubuh terus terpajan oleh Ag yang sama (kronis). IgM dan IgG
bersama-sama menghasilkan sebagian besar respon imun spesifik untuk virus dan bakteri.
23

A.A. Sandra

3) IgE (melindungi dari parasit cacing), 4) IgA (ditemukan dalam sekresi saluran cerna,
pernafasan, perkemihan, kelamin, air susu, dan air mata), dan terakhir 5) IgD yang
fungsinya belum diketahui. Ab memiliki struktur bentuk huruf Y, yang kedua ujung
lengannya (Fab) masing-masing dapat berikatan dengan Ag spesifik. Bagian ekor konstan
(Fc) berikatan dengan mediator tertentu yang diaktifkan oleh Ab tersebut. Mediator yang
berikatan dengan Fc menentukan jenis Ig. Contohnya, jika ada antigen yang tertangkap di
Fab IgM/IgG, maka Fc akan berikatan dengan mediator berupa sel fagosit/makrofag, dan
IgM/IgG di sini berfungsi sebagai opsoninnya untuk meningkatkan fagositosis. Sebagai
perbandingan, jika ada antigen tertangkap di Fab IgE, maka Fc akan berikatan dengan sel
mast dan basofil, sehingga terjadilah pelepasan histamine yang menginduksi gejala alergi.
Jadi dalam mekanisme opsonisasi, ada penyesuaian antara tipe Ig dengan jenis sel
leukosit yang dibantunya (ada 5, sudah dijelaskan di depan), di mana fungsinya
berhubungan. Misal: IgM/IgG dan sel fagosit tadi yang sama-sama mengatasi invasi akut.
Antibodi yang dihasilkan dari respon imun adaptif/didapat bisa menjadi opsonin
untuk memperkuat respon imun bawaan yang merespon segera dan bekerja lebih cepat.
Oleh sebab itu dikatakan 2 sistem imun ini bisa saling bekerjasama. Antibodi tidak
membunuh kuman secara langsung, tetapi menandai/mengopsonisasi antigen agar
diserang oleh komplemen, fagosit, atau sel NK. Meski demikian, antibodi dapat berikatan
langsung dengan toksin kumannya untuk dinetralisasi (mencegah toksin berinteraksi
dengan sel normal yang rentan). Beberapa molekul antibodi dapat mengikat banyak
antigen menjadi suatu rantai kompleks antigen antibodi (Ag-Ab).
Semua bahan kimia selain antibodi yang diproduksi oleh limfosit disebut sitokin,
yang sebagian besar diproduksi oleh T helper (CD4). Tidak seperti antibodi yang
berinteraksi secara langsung dengan antigen pemicunya, sitokin merangsang sel imun
lain untuk beraksi membantu mengusir mikroba invasif. Sel T helper mengeluarkan
faktor pertumbuhan sel B dan sel T (interleukin 2 atau IL-2). Sebagian bahan kimia yang
dikeluarkan sel T bekerja sebagai kemotaksin agregat neutrofil dan makrofag.
Limfosit B dan produk antibodinya hanya mewakili separuh dari imunitas
spesifik. Satu lagi yang berperan ialah limfosit T. Sel B melindungi tubuh dari pajanan
antigen ekstraseluler, sedangkan sel T menyerang antigen yang bersembunyi intraseluler

24

A.A. Sandra

dan tidak bisa dicapai oleh antibodi maupun komplemen. Terdapat dua subpopulasi
utama sel T yang diaktifkan oleh antigen:
1) Sel

CD8

(T

sitotoksik),

menghancurkan

sel

tubuh

yang

terinfeksi/mengandung antigen asing. Misal sel normal yang dimasuki virus,


sel kanker yang mengandung protein mutan, serta sel cangkokan. Tidak
seperti antibodi/Sel B, Sel T tidak dapat berikatan dengan antigen bebas di
ekstrasel, hanya dapat melawan antigen asing yang masuk intrasel.
2) Sel CD4 (T helper) ditemukan lebih banyak (60-80% dalam darah), bertugas
meningkatkan pembentukan sel B yang distimulasi antigen menjadi sel
plasma dan kemudian menghasilkan antibodi. Selain juga meningkatkan
aktivitas CD8, dan mengaktifkan makrofag. Artinya CD4 tidak terlibat
langsung dalam pemusnahan pathogen, tapi memodulasi komponen imun lain.
Penanda diri sel host berupa glikoprotein yang terikat ke membrane plasma, dikenal
sebagai MHC (Major Histocompatibility Complex). MHC yang terikat di permukaan sel tubuh
memberi sinyal pada sistem imun, jangan ganggu saya, saya bagian dari anda. Sel T
mendatangi MHC di permukaan sel tubuh, hanya ketika sel tubuh kita kemasukan antigen asing,
sehingga memberi sinyal seperti: saya, salah satu bagian dari sel tubuh anda, telah diserang. Ini
ciri-ciri musuh yang masuk ke dalam diri saya. Antigen asing diuraikan secara enzimatis
menjadi fragmen peptida, kemudian framen disisipkan ke molekul MHC, baru setelah itu MHC
dapat menampilkan antigen asing di permukaan sel tubuh yang terkena, memberi sinyal bahwa
sel tubuh telah diserang. Sinyal ini membangunkan reseptor sel T untuk datang berikatan. Hasil
akhirnya: destruksi sel tubuh yang terinfeksi. CD8 dapat merespons sel tubuh yang terinfeksi
virus, hanya jika antigen virus itu dibawa oleh MHC kelas I. Sementara, T helper (CD4)
mengenali MHC kelas II. Dengan demikian, sel T memiliki syarat pengikatan yang spesifik.
RINGKASAN

Sistem Imun

Sistem Imun

Alamiah/Bawaan/Nonspesific

Didapat/Specific/Acquired

Makrofag di jaringan cedera memfagosit Makrofag (APC) memproses dan menyajikan


bakteri yang masuk secara langsung, cepat, antigen bakteri keepada sel B. Sel B yang

25

A.A. Sandra

dan segera

diaktifkan

berprolifersi

&

berdiferensiasi

menjadi sel plasma dan sel memori. Sel


memori membantu tubuh memberi respon
lebih cepat pada infeksi yang kedua kalinya
Makrofag memicu sel mast menghasilkan Aktivitas sel plasma ditingkatkan oleh IL-1
histamine yang mengakibatkan vasodilatasi yang
arteriol

lokal,

menaikkan

diproduksi

makrofag

sistem

imun

permeabilitas bawaan. Sel plasma mengeluarkan antibodi

kapiler, dan meningkatkan suplai darah ke spesifik yang berikatan dengan antigen bakteri
pusat infeksi, membawa lebih banyak sel untuk memperkuat sistem imun bawaan.
fagosit
Neutrofil dan monosit/makrofag bermigrasi Antibodi
ke lokasi jejas, menghancurkan antigen asing

bekerja

sebagai

meningkatkan

aktivitas

mengaktifkan

sistem

opsonin

guna

fagositik,

juga

komplemen

yang

mematikan.
Aktivasi komplemen diawali pengikatan MBL ke permukaan kuman (jalur lektin), pengikatan
antibodi ke C1q (jalur klasik), ataupun pemecahan spontan C3 yang terjadi karena bertubrukan
dengan antigen kuman. C1 aktif menjadi C2-C4, kemudian C3, C5, C6, C7, C8, C9. Kaskade
ini membentuk MAC yang melubangi/melisiskan sel bakteri. Komplemen juga ikut bertindak
sebagai opsonin, kemotaksin makrofag dan neutrofil, vasodilator, dan ikut memicu pelepasan
histamine dari sel mast. Setelah produksi antibodi oleh sel B, sel T helper juga mengeluarkan
sitokin yang bersifat kemotaksis, memicu peran serta sel-sel fagositik lebih banyak lagi. Sel T
helper dapat memodulasi sekresi antibodi oleh sel B. Sebaliknya, antibodi juga meningkatkan
kemampuan sel T untuk menghancurkan sel sasaran.

b. Imunopatogenesis GNA
1) Serangan Antigen Nefritogenik Streptokokus
Streptococcus haemolyticus grup A merupakan bentuk yang paling virulen, dengan
faktor virulensi berupa komponen somatis bakteri dan produk ekstraselulernya. Komponen
somatis yang berperan yakni protein M. Sedangkan produk ekstraselulernya: Streptolisin O,
streptokinase, DNAse, nikotinamid adenin dinukleotidase (NADase), dan hialuronidase
26

A.A. Sandra

yang diuji sekaligus pada pemeriksaan streptozim. Produk lain yang penting yakni
neuraminidase, protein kationik, streptococcal pyogenic exotoxin B, dan nephritis associated
plasmin receptor (NaPlr).
Protein M ialah struktur badan kuman yang merupakan faktor virulensi utama dan terlihat
sebagai rambut-rambut pada permukaan kuman. Protein M menentukan apakah strain kuman
tersebut bersifat nefritogenik atau rheumatogenik.
Protein kationik streptokokus grup A memberikan efek kationik sehingga antigen
dapat menempel pada membran basalis glomerulus (MBG) yang bersifat anionik, ini
menyebabkan pembentukan kompleks imun in situ (terbentuk langsung di ginjal).
Streptokokus grup A dapat memproduksi 2 jenis hemolisin: Streptolisin O (imunogenik)
dan Streptolisin S (tidak imunogenik). Imunogenik berarti senyawa yang dapat memicu
pengaktifan sistem imun. Meski sifat imunogennya berbeda, keduanya berperan melisiskan
eritrosit, leukosit polimorfonuklear, trombosit, dan organela dengan cara membuat lubang
pada membran sel.
Neuraminidase Streptokokus mengubah IgG dengan cara sialisasi menjadi IgG
autoantigenik bagi tubuh host itu sendiri, sehingga memicu pembentukan anti-IgG yang juga
berperan dalam formasi krioglobulin (protein abnormal dalam darah, yang jika menumpuk
dapat meningkatkan risiko koagulasi dan menyumbat vaskularisasi).
Streptokinase dikenal juga sebagai fibrinolisin yang merupakan spreading factor, dan
berperan dalam penyebaran kuman melalui perusakan jaringan karena kemampuannya dalam
mengubah C3 menjadi C3a dan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin akan mengaktivasi
kaskade komplemen yang menyebabkan pemecahan protein matriks ekstraselular, dan mencerna
fibrin dari sel host.
DNAse B ialah deoksiribonuklease yang paling sering dijumpai dan paling imunogenik
dari Streptokokus Grup A. Enzim ini akan menghidrolisis asam nukleat dan berperan penting
dalam penyebaran faktor eksudat. Sementara NADase adalah sejenis enzim protease yang
dihasilkan oleh streptokokus galur nefritogenik.
Penelitian terahir menemukan adanya dua fraksi antigen, yaitu NAPlr dan Eksotoksin B
sebagai fraksi yang menyebabkan respon antibodi di glomerulus. Eksotoksin B adalah
eksotoksin pirogenik yang merupakan faktor virulensi. Eksotoksin B berperan pada kerusakan

27

A.A. Sandra

jaringan yang luas, dideteksi di MBG pada 67% pasien GNAPS sedangkan pada non GNAPS
hanya ditemukan 16%. Titer antibodi terhadap Eksotoksin B meningkat pada GNAPS.
Nephritis associated plasmin receptor (NAPlr) merupakan antigen yang terdapat dalam
glomerulus pada stadium dini GNAPS. NaPlr yang larut akan berikatan dengan glomerulus dan
mempengaruhi plasmin teraktivasi yang mempunyai peranan penting pada proses inflamasi
lokal. Antibodi terhadap NAPlr dapat dideteksi dalam serum 92% pasien GNAPS dalam 3
bulan setelah awitan penyakit.
Streptokokus grup A juga mengeluarkan enzim hialuronidase untuk merusak jaringan.
Hialuronidase merupakan spreading factor yang bekerja memecah asam hialuronat dan dapat
menyebabkan penyebaran infeksi sepanjang jaringan. Selama terjadinya infeksi terutama
infeksi kulit, titer antibodi serum terhadap hialuronidase akan meningkat secara bermakna.

2)

Pembentukan
Kompleks
Imun

Teori

umum

yang

dikemukakan

mengenai

patogenesis GNAPS:
a) Pembentukan

kompleks

imun Ag-Ab di sirkulasi (circulating

immune complex) dan kemudian terperangkap dalam glomerulus.


b) Terdapat kemiripan molekul protein antara streptokokus dengan antigen ginjal (jaringan
glomerulus normal bertindak sebagai autoantigen dan bereaksi dengan antibodi anti
28

A.A. Sandra

streptokokus). Streptokokus nefritogenik dan membran basalis glomerulus mempunyai


komponen antigen yang analog (mimicry protein glomerulus) sehingga dibentuk zat anti
yang langsung merusak membrana basalis glomerulus. Pembentukan kompleks Ag-Ab
berlangsung secara in situ antara antigen glomerulus dan antibodi streptokokus.
c) Selain berinteraksi langsung dengan membrane basalis glomerulus (MBG), antibodi
bebas juga dapat berikatan dengan antigen Streptokokus yang terperangkap dalam MBG
(karena adanya sifat kationik streptokokus terhadap glomerulus yang anionik).
3) Aktivasi Kaskade Komplemen
Aktivasi kaskade komplemen bisa melalui jalur klasik, lektin, maupun alternatif.
Jalur alternatif yang langsung memecah C3 menjadi C3a dan C3b dapat dilihat pada kerja
streptokinase Streptokokus. Pada pemeriksaan lab, C3 serum menunjukkan penurunan yang
signifikan. Seperti diketahui, GNAPS kebanyakan asimptomatik dan ringan. Protein H pada
permukaan kuman yang berikatan dengan IgG adalah mekanisme yang mengaktifkan jalur
klasik. Tapi, kadar C3 dan C5 yang rendah dan kadar komplemen jalur klasik (C1q, C2 dan
C4) yang bisa normal menunjukkan bahwa aktivasi komplemen lebih banyak melalui jalur
alternatif. Faktor genetik diduga berperan dalam terjadinya penyakit dengan ditemukannya
HLA-D dan HLADR pada pasien.
Fenomena autoimunitas (autantigenik) IgG juga nampak dengan terbentuknya antiIgG di dalam tubuh, dipengaruhi toksin neuraminidase. Pada pemeriksaan lab ditemukan
penurunan IgG. Selain itu, bisa terdeteksi anti-DNA antibodies, anti-C1q antibodies, dan
antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Selain kompleks imun Ag-Ab Streptokokus
sendiri, terbentuknya autoantibodi terhadap IgG abnormal ini juga dapat memicu
pembentukan kompleks imun IgG-antiIgG di sirkulasi dan kemudian mengendap di MBG.
4) Rekrutmen Neutrofil dan Aktivasi Sitokin Proinflamasi
Aktivasi C3 memicu agregasi monosit dan netrofil ke pusat infeksi. Enzim lisosom
yang dilepas netrofil berpotensi merusak MBG. Pada GNAPS, terdapat gambaran glomerular
hiperselular difus sebagai akibat akumulasi leukosit polimorfonuklear (PMN) dan monosit,
peningkatan sel intrinsik glomerulus, ekspansi patologis matriks mesangial, juga infiltrasi
limfosit T. Terjadi aktivasi 2 subset sel T helper. Sel T helper-1 akan memproduksi IL-2 dan

29

A.A. Sandra

interferon gamma, mengaktifkan makrofag, dan menginduksi sekresi antigen MHC,


sedangkan sel T helper-2 akan mensekresi IL-4, IL-5, IL-6, ko-faktor proliferasi sel B, dan
stimulan untuk produksi Ig. T helper juga memproduksi sitokin yang bersifat kemotaksin,
menambah rekrutmen sel-sel fagositik.
5) Kerusakan Glomerulus
GNA melibatkan baik perubahan struktural maupun fungsional. Kerusakan jaringan
terjadi sebagai efek samping mekanisme sistem imun dalam mengeliminasi bakteri.
Responnya bergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks yang dideposit. Kebocoran
filtrasi makromolekul berakibat hipertrofi sel tubulus karena harus bekerja keras
mereabsorbsi komponen-komponen tersebut. Di samping itu, terjadi proliferasi sel endotel,
mesangial, dan epitel untuk resolusi jejas glomerulus. Bila proliferasi terjadi di antara sel-sel
endotel MBG, disertai infiltrasi sel PMN dan monosit, akan berakibat penyumbatan lumen
kapiler dan penurunan fungsi filtrasi glomerulus. Proliferasi mungkin endokapiler atau
ekstrakapiler (di ruang Bowman). Jika proliferasi sampai ke ekstrakapiler (epitel parietal
Bowman), akan menghasilkan glomerulonefritis progresif cepat dengan pembentukan
glomerulus kresen (sabit) di area mesangium dan sepanjang dinding kapiler.
Glomerular dan tubulointerstisial yang sehat mengkompensasi fungsi ginjal dengan
cara hipertrofi dan hiperfiltrasi, yang dalam jangka panjang bisa berakhir dengan jumlah
nefron fungsional. Jejas memicu peningkatan sintesis kolagen tipe IV dan pengaktifan
kaskade koagulasi sehingga membentuk deposit fibrin. Fibrogenesis, hialinisasi, dan
sklerosis menunjukkan cedera ireversibel. Perubahan fungsional yang mengikuti terutama
hematuria, proteinuria, penurunan GFR (oligo-anuria), dan sedimen urin dengan leukosit,
eritrosit, dan cast eritrosit yang diakibatkan kerusakan sawar filtrasi.

30

A.A. Sandra

5. Patofisiologi gejala klinis


a. Kelainan urinalisis: proteinuria dan gross hematuria (disertai hematuria mikroskopik)
karena kerusakan/kebocoran terjadi di lapisan paling dalam (endotel kapiler fenestrata)
sehingga otomatis dapat membebaskan molekul besar seperti sel-sel eritrosit dan protein
ke dalam urine. Ada 3 mekanisme penting terjadinya proteinuria:
1) Pengurangan muatan anion MBG yang akan meningkatkan pasase protein
plasma yang bermuatan negative melalui filter.
31

A.A. Sandra

2) Lepasnya foot processes podosit dari MBG yang akan meningkatkan aliran
plasma melewati MBG yang gundul (MBG tanpa foot processes) dan
menyebabkan proteinuria.
3) Kelainan fungsional dan struktural pada komponen slit diafragma yang
menyebabkan kebocoran protein melalui slit pore podosit
Pada glomerulonefritis, kerusakan terjadi di endotel kapiler dan MBG (poin 1), terkait
gangguan permeabilitas dan muatan MBG. Pada Sindrom Nefrotik, proteinuria lebih
massif karena kerusakan terutama terjadi di poin 2 dan 3, podosit dan foot process.

b. Hipertensi.
Karena kebocoran endotel dan MBG, terjadi penurunan resistensi vaskular yang
berakibat penurunan tekanan hidrostatik glomerulus, ditambah penurunan Kf dan LFG,
akan mengirim sinyal pengaktifan sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron untuk
menaikkan tekanan darah. Ginjal mengeluarkan renin renin mengaktifkan
angiotensinogen (yang diproduksi hati) menjadi angiotensin I Angiotensin I diubah
menjadi angiotensin II oleh ACE (yang diproduksi di paru) Angiotensin II merangsang
korteks adrenal menghasilkan aldosteron reabsorbsi Na+, Cl- dan air. Retensi NaCl di
CES menaikkan tek osmotik, menahan lebih banyak air, sehingga volume CES naik.
Peningkatan volume plasma tek darah. Angiotensin II punya fungsi vasokonstriksi
arteriol yang juga tek darah.
32

A.A. Sandra

c. Edema.
Secara umum disebabkan karena: peningkatan tekanan hidrostatis kapiler (akibat pelepasan
aldosteron), peningkatan permeabilitas kapiler (akibat kerusakan/kebocoran), penurunan
tekanan osmotik koloid plasma (akibat kehilangan protein plasma). Pengaktifan RAAS
meretensi NaCl dan air, diperberat oleh konsumsi garam dari diet. Retensi ini menyebabkan
hemodilusi, penurunan tek onkotik koloid plasma, ekspansi volume cairan ekstraseluler, dan
akhirnya terjadi edema.

d. Oliguria
Retensi NaCl dan air secara langsung mengurangi volume cairan yang diekskresikan
melalui urine. Anak dikatakan oliguria jika produksi urin <400 ml/m2/hari
e. Azotemia

Kerusakan glomerulus dan tubulointerstisial diakhiri dengan fibrosis (jaringan parut).


Kompensasi jaringan yang masih sehat berupa hipertrofi dan hiperfiltrasi sampai ginjal
mengalami kelelahan dan berakhir dengan jumlah nefron fungsional. Ureum kreatinin
yang semestinya dibuang bersama urine akan tertahan dalam darah (BUN ), dan
sewaktu-waktu menunjukkan gejala sindrom uremia. Pada anak-anak, batas normal
kreatinin serum: 0,2 1,0 mg/dL. Normal urea serum: 5-20 mg/dl.
f. Bendungan Paru
Hemodilusi berakibat vol darah dan tekanan onkotik koloid plasma sehingga cairan
akan berpindah ke jaringan interstisial beberapa organ tubuh termasuk paru-paru, yang
selanjutnya bisa merembes ke rongga alveolus, menimbulkan manifestasi sesak pada
beberapa kasus.

6. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
33

A.A. Sandra

Periode laten

Terdapat periode laten antara infeksi streptokokus dengan onset pertama kali muncul gejala.
Pada umumnya, periode laten selama 1-2 minggu setelah infeksi tenggorok dan 3-6 minggu
setelah infeksi kulit. Ada riwayat memperoleh obat-obatan infeksi.

Onset gejala dan tanda yang timbul bersamaan dengan faringitis biasanya merupakan
imunoglobulin A (IgA) nefropati daripada GNAPS.

Riwayat keluarga gagal ginjal kronik, dialysis, atau adanya penyakit autoimun seperti SLE,
sindrom Alport, dan lainnya bisa jadi merupakan etiologi dari GNA, jika tidak ada riwayat
faringitis, tonsillitis, pioderma, atau impetigo sebelumnya.
Urin gelap merah kecokelatan (coke, coca cola, teh, air cucian daging)

Timbul secara mendadak. Urin gelap mengandung hemolisis eritrosit akibat toksin
streptolisin.

Hematuria pada GNA hampir selalu tidak nyeri. Warna urin pada GNA seragam di sepanjang
aliran. Warna darah merah terang dalam urin lebih mungkin konsekuensi masalah anatomi

seperti urolithiasis dari glomerulonefritis dan biasanya ada nyeri.


Hipertensi pada GNAPS dapat mendadak tinggi selama 3-5 hari. Setelah itu menurun
perlahan-lahan dalam waktu 1-2 minggu. Pada 50% kasus, hipertensi bisa menjadi berat.
Hipertensi ringan sampai sedang terlihat pada 60-80% pasien sejak awal penyakit. Bila
terdapat kerusakan jaringan ginjal, maka tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa
minggu dan menjadi permanen bila keadaan penyakitnya menjadi kronis.

Edema

Karena overload cairan dalam tubuh. Onset munculnya sembab pada wajah atau mata
(periorbita) secara tiba-tiba, terutama pada organ tubuh yang memiliki jaringan ikat longgar.
Biasanya tampak jelas pagi saat bangun tidur, dan bila aktif akan tampak pada sore hari.
34

A.A. Sandra

Tingkat keparahan edema berhubungan dengan tingkat kerusakan ginjal. Pada beberapa
kasus, dapat memperlihatkan asites, edema generalisata, dan kongesti sirkulasi di paru yang
berakibat dispneu.

Penderita bisa tampak pucat karena anemia akibat hemodilusi atau penurunan produksi
eritropoetin (EPO) oleh ginjal.

Oliguria

Tampak pada 10-50% kasus, pada 15% output urin < 200 ml. Biasanya transien, dengan
diuresis 1-2 minggu. Volume urine normal pada anak:

Gejala nonspesifik

Malaise, lemah, dan anoreksia, muncul pada 50% pasien. Dari 15 % pasien juga mengeluh
mual dan muntah. Gejala-gejala tersebut bisa menjadi petunjuk manifestasi sindrom uremia.

Penderita bisa tampak pucat karena anemia hemodilusi dan penurunan produksi eritropoetin
(EPO) karena kerusakan struktural dan fungsional di ginjal.

Gejala lainnya yang jarang berupa demam, nyeri perut, sakit kepala.

b. Analisis Pemeriksaan Laboratorium


1) Urinalisis

Pada pemeriksaan urin rutin (menggunakan urine pagi) ditemukan hematuri


mikroskopis ataupun makroskopis (gross), proteinuria, sampai glukosuria. Protein masih
memungkinkan ada dalam urine, tetapi glukosa, keton, dan darah semestinya negatif.
Gross hematuria secara nyata memperlihatkan urine berwarna air cucian dagingdan
hematuria mikroskopis ditegakkan dengan eritrosit urine +3/LPB. Proteinuria (dengan
metode dipstick) : +1 = 100 mg/dL, +2 = 300 mg/dL, +4 = 1000 mg/dL. Dikatakan
proteinuria bila > 300 mg/hari (anak-anak 200 mg/hari). Hematuria mikroskopik dapat
muncul meskipun klinis sudah membaik. Bila ditemukan proteinuri masif (> 2 g/hari),
penderita menunjukkan gejala sindrom nefrotik yang terjadi sekitar 2-5% pada GNAPS

35

A.A. Sandra

dan memberikan prognosa yang kurang baik. Pemeriksaan sedimen urin ditemukan
eritrosit dismorfik, leukosit, granular, dan hialin. Urine menjadi lebih keruh dan asam.

2) Darah

Pemeriksaan darah lengkap dapat disertai ureum, kreatinin/BUN (Blood Urea


Nitrogen), dan elektrolit. Kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda
gagal ginjal kronik seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia.
Kadar albumin dan protein serum sedikit menurun karena proses dilusi akibat retensi
cairan. Kadar IgG sering meningkat >1600 mg/100 ml pada hampir 93% pasien.
Komponen serum CH50 dan komplemen C3 rendah pada hampir semua pasien dalam
minggu pertama, tetapi C4 normal atau hanya menurun sedikit. Penurunan C3 sangat
mencolok pada penderita GNAPS antara 20-40 mg/dl (normal 50-140 mg.dl). Penurunan
komplemen C3 tidak berhubungan dengan derajat penyakit dan kesembuhan. Kadar
komplemen C3 merupakan marker penting untuk membedakan dengan GNA etiologi
lain, sebab akan mencapai kadar normal kembali dalam waktu 6-8 minggu. Bila setelah
waktu tersebut kadarnya belum mencapai normal maka kemungkinan GNA disebabkan
oleh faktor lain atau berkembang menjadi glomerulonefritis kronik atau glomerulonefritis
progresif cepat.

Anemia biasanya berupa normokromik normositer, terjadi karena

hemodilusi akibat retensi cairan. Di Indonesia 61% menunjukkan Hb < 10 g/dL. Anemia
akan menghilang dengan sendirinya setelah efek hipervolemik dan edemanya
menghilang.
3) Identifikasi Streptokokus
Terdapat tiga pemeriksaan antibodi streptokokus yang lazim dilakukan yaitu
pemeriksaan titer antistreptolisin O (ASO), titer anti-DNAse-B (ADB), dan uji
streptozim. Antistreptolisin O dilakukan untuk mendeteksi infeksi Streptokokus
hemolitikus grup A. Streptokokus grup A menghasilkan enzim streptolisin O yang dapat
merusak sel darah merah. Terdapat dalam darah satu minggu hingga dua bulan setelah
awitan infeksi. Puncak peningkatan titer ASO terjadi pada minggu ketiga setelah awitan
fase akut. Titer ASO yang tinggi tidak spesifik terhadap setiap penyakit infeksi
36

A.A. Sandra

streptokokus, tetapi mengindikasikan ada atau pernah terinfeksi streptokokus. Antibiotik


dan steroid dapat menekan produksi ASO. Nilai normal ASO pada anak 6 bulan 2 tahun
adalah 50 Todd unit/ml, 2-4 tahun 160 Todd unit/ml, 5-12 tahun 170-330 Todd unit/ml,
dan dewasa 160 Todd unit/ml. Titer ASO akan meningkat pada 75-80% GNAPS pasca
faringitis dan pada 50% GNAPS pasca impetigo. Kombinasi ASTO dengan Pemeriksaan
anti-DNAse-B (ADB) lebih baik dari pada sendiri-sendiri. Antibiotik dapat menurunkan
kadar anti-DNAse-B. Nilai normal ADB pada anak prasekolah 60 unit, usia sekolah 170
unit, dan dewasa 85 unit.
Pemeriksaan streptozim merupakan uji skrining untuk mendeteksi sekaligus
beberapa antibodi terhadap antigen streptokokus seperti DNAse, NADase, streptokinase,
streptolisin O, dan hialuronidase. Pemeriksaan ini mudah, cepat, dan tidak dipengaruhi
oleh faktor yang menyebabkan positif palsu seperti pada pemeriksaan ASO. Pemeriksaan
streptozim lebih menguntungkan dibandingkan dengan ASO dan ADB. Nilai normal
streptozim <100 unit. Beberapa galur streptokokus tidak memproduksi streptolisin O
sehingga lebih baik jika diperiksa lebih dari satu antibodi terhadap antigen streptokokus.
Jika semua pemeriksaan serologis dilakukan, lebih dari 90% infeksi streptokokus dapat
dibuktikan. Peningkatan titer 2-3 kali menunjukkan adanya infeksi streptokokus.
Peningkatan titer antibodi terhadap streptokokus bukan berarti GNA, karena diagnosis
GNA juga ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan perjalanan penyakit. Biakan usap
tenggorok dan kulit dilakukan untuk menemukan kuman streptokokus, tetapi biasanya
hasilnya negatif sebab umumnya pasien sudah mendapat antibiotik sebelumnya.
Pemeriksaan Pencitraan (tidak umum, untuk memeriksa komplikasi ke thorax)

Gambaran radiologi dan USG pada penderita GNAPS tidak spesifik. Foto toraks
umumnya menggambarkan adanya kongesti vena sentral daerah hilus, dengan
derajat yang sesuai dengan meningkatnya volume cairan ekstraseluler. Sering
terlihat adanya tanda-tanda edema paru (11.5%), efusi pleura (81.6%),
kardiomegali ringan (80.2%), dan efusi perikardial (81.6%). Foto abdomen dapat

melihat adanya asites.


o USG ginjal biasanya menunjukkan ukuran ginjal yang normal. Gambaran ginjal
pada USG menunjukkan peningkatan echogenisitas yang setara dengan

37

A.A. Sandra

echogenisitas parenkhim hepar. Gambaran tersebut tidak spesifik dan dapat


ditemukan pada penyakit ginjal lainnya.
Biopsi Ginjal
Pasien GNAPS tidak perlu melakukan biopsi ginjal untuk menegakkan diagnosis . Biopsi

diindikasikan bila terjadi perubahan fungsi ginjal yang menetap, urine abnormal
dalam 18 bulan, hipokomplemenemia yang menetap, dan terjadi sindrom nefrotik.
Indikasi Relatif :
Tidak ada periode laten di antara infeksi streptokokus dan GNA
Anuria
Perubahan fungsi ginjal yang cepat
Kadar komplemen serum yang normal
Tidak ada peningkatan antibodi antistreptokokus
Terdapat manifestasi penyakit sistemik di ekstrarenal
GFR yang tidak mengalami perbaikan atau menetap dalam 2 minggu
Hipertensi yang menetap selama 2 minggu
Indikasi Absolut :
GFR yang tidak kembali normal dalam 4 minggu
Hipokomplemenemia menetap dalam 6 minggu
Hematuria mikroskopik menetap dalam 18 bulan
Proteinuria menetap dalam 6 bulan
7. Diagnosis Banding dan Komplikasi
Pertama, Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS) yang tersering, harus
dibedakan dengan penyebab glomerulonefritis lain yang umum: HSP (Henoch-Schonlein
38

A.A. Sandra

Purpura), SLE (Systemic Lupus Erythematosus), nefropati IgA idiopatik, dan GN proliferatif.
Kedua, harus dapat dibedakan dengan yang bukan glomerulonefritis, misal: Sindrom Nefrotik.
Ketiga, glomerulonefritis akut harus dapat dibedakan dengan komplikasinya: GN progresiif
cepat, sindrom nefrotik, dan gagal ginjal kronik.

Nefropati IgA idiopatik tidak memiliki gejala spesifik, pada umumnya ada hematuria gross
yang rekuren, bisa bersamaan dengan keluhan infeksi terutama ISPA. Ditemukan kompleks imun
IgA dan C3 pada semua glomeruli. Mirip HSP dan SLE, tapi tidak memiliki serologi khusus.
Dipicu faktor genetik DR4, antigen virus/bakteri, vaksin, sirosis hati dan antigen makanan.
HSP suatu vaskulitis sistemik dengan karakteristik kadar IgA dan deposisi kompleks imun
yang mengandung IgA pada kulit, GIT, dan ginjal. Etiologi HSP pada GN ditegakkan bila usia
awitan < 7 th, dan ada trias klasik HSP: purpura yang dapat diraba di tungkai dan bokong, nyeri
persendian, dan nyeri akut abdomen difus. Manifestasi kerusakan ginjal pada HSP berupa
hematuria makro-mikro dan proteinuria dalam 3 bulan setelah awitan HSP. Hiperaktivitas sel B
39

A.A. Sandra

dan sel T terjadi karena antigen bakteri, protein dalam makanan seperti gliadin, dan komponen
matriks ekstraselular seperti kolagen dan fibronektin. Lesi glomerulus menyerupai nefropati-IgA.
SLE ditandai lesi autoimun, didahului diagnosis SLE, disertai pembentukan antibodi ganda
terhadap berbagai jaringan seperti sendi, paru, otot, dan ginjal. Gejalanya sangat sulit dibedakan
dengan GNAPS. Gejala bisa identik dengan GNAPS, sindrom nefrotik, atau GN progresif cepat.
Biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan serologis ANA dan Anti ds-DNA.

GN progresif cepat
Penurunan

fungsi

Sindrom Nefrotik

ginjal Gejala

utama

Gagal ginjal kronik

edema Penurunan fungsi ginjal ireversibel

cepat & progresif disertai anasarka, proteinuria massif ditandai dengan penurunan LFG <
oliguria dan azotemia yang 3,5g/hari, hipoalbuminemia 30
mencolok. Ginjal membesar <3,5g/dl,

lipiduria,

ml/menit

dalam

waktu

dan sedikitnya 3 bulan.

dan pucat, gambaran khas hiperkolesterolemia.

Terkait dengan ekskresi dan

crescent (sabit) di Bowman.

sekresi:

asidosis

metabolik

(>>>H+),

anemia

(<<<EPO)

90% SN idiopatik

Ditandai endapan IgG dan 10% SN sekunder GN


C3, antibodi anti-MBG ada Terjadi

karena

kerusakan hipernatremia,

di serum. Antigen target epitel visceral (podosit) dan hiperfosfatemia,


kolagen tipe IV MBG dan foot
membrane

basal

processes

hiperkalemia,
hipokalsemia

yang (aktivasi vit D , absorbs Ca ).

kapiler menyokong fungsi MBG.

Gg metabolism: hiperinsulinisme,

alveolus sehingga tampak

hiperkolesterolemia

perdarahan paru.

Gg pertumbuhan, hipertensi, CHF,

Sebagian mengalami anuria

ensefalopati

dan

memerlukan

dialysis

jangka panjang. Prognosis


baik bila kresen sedikit.
Sekitar 5% pasien rawat inap mengalami hipertensi ensefalopati (9.2%), dengan keluhan
sakit kepala hebat, koma, dan kejang. Adanya anuria, proteinuria nefrotik, dan penurunan fungsi
ginjal yang lebih parah, mungkin suatu GN progresif cepat yang terjadi pada 1% kasus GNAPS.
Edema paru bisa berakibat dispneu dan takipneu. Pada pasien dengan risiko penyakit jantung,
kenaikan curah jantung karena retensi cairan dapat mengarah ke gagal jantung kongestif. Gejala40

A.A. Sandra

gejala GNAPS biasanya akan mulai menghilang secara spontan dalam 1-2 minggu. Kelainan urin
mikroskopik termasuk proteinuria dan hematuria akan menetap lebih lama sekitar beberapa bulan
sampai >1 tahun.

8. Rencana dan Penatalaksanaan


Penanganan pasien adalah suportif dan simptomatik. Perawatan dibutuhkan apabila dijumpai
penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat (klirens kreatinin < 60 ml/mnt/1,73 m2), BUN > 50 kg,
anak dengan tanda dan gejala uremia, muntah, letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau oliguria
menetap.
Pasien hipertensi dapat diberi diuretik atau antihipertensi. Bila hipertensi ringan (sistolik 130
mmHg dan diastole 90 mmHg), umumnya diobservasi tanpa diberi terapi. Hipertensi sedang (sistolik
> 140-150 mmhg dan diastole > 100 mmHg) diobati dengan pemberian hidralazin oral atau IM,
nifedipin oral atau sublingual. Pada prakteknya, lebih baik merawat inap pasien hipertensi 1-2 hari
daripada memberi antihipertensi yang lama. Pada hipertensi berat diberikan hidralazin 0,15-0,3
mg/kgbb IV, dapat diulang setiap 2-4 jam atau reserpin 0,03-0,1 mg/kgbb (1-3 mg/m2) IV, natrium
nitroprusid 1-8 mg/kgbb/mnt. Pada krisis hipertensi (sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 120
mmHg) diberi diazoxid 2-5 mg/kgbb IV secara cepat bersama furosemid 2 mgg/kgbb IV. Pilihan lain
klonidin drip 0,002 mg/kgbb/kali, diulang setiap 4-6 jam atau diberi nifedipin sublingual 0,25-0,5
mg/kgbb dan dapat diulang setiap 6 jam bila diperlukan.
Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah
dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan
ini kurang efektif, tranfusi tukar). Bila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan
teknis, maka pengeluaran darah vena pun dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga.
Retensi cairan ditangani dengan pembatasan cairan dan natrium. Asupan cairan sebanding
dengan invensible water loss (400-500 ml/m2 luas permukaan tubuh/hari) ditambah setengah atau
kurang dari urin yang keluar. Bila berat badan tidak berkurang diberi diuretik seperti furosemid 2
mg/kgbb, 1-2 kali/hari.
Pemakaian antibiotik tidak mempengaruhi perjalanan penyakit. Namun, pasien dengan
biakan positif harus diberikan antibiotik untuk eradikasi organisme dan mencegah penyebaran ke
individu lain. Diberikan antimikroba berupa injeksi benzathin penisilin 50.000 U/kgbb IM atau
eritromisin oral 40 mg/kgbb/hari selama 10 hari bila 17 pasien alergi penisilin.
41

A.A. Sandra

Pembatasan bahan makanan tergantung beratnya edema, gagal ginjal kronik dan hipertensi.
Protein tidak perlu dibatasi bila kadar urea < 75 mg/dL atau 100 mg/dL. Bila terjadi azotemia asupan
protein dibatasi 0,5 g/kgbb/hari. Pada edema berat dan bendungan sirkulasi dapat diberikan NaCl 300
mg/hari sedangkan bila edema minimal dan hipertensi ringan diberikan 1-2 g/m2/hari. Bila disertai
oliguria, maka pemberian kalium harus dibatasi. Anuria dan oliguria yang menetap, terjadi pada 510% anak. Penanganannya sama dengan GGA dengan berbagai penyebab dan jarang menimbulkan
kematian.

9.

Dasar Prognosis
Anak-anak mempunyai prognosis lebih baik dibanding dewasa muda oleh karena

GNAPS pada dewasa sering disertai lesi nekrotik glomerulus. Sebagian besar pasien akan
sembuh sempurna, tetapi 5% di antaranya memburuk dengan cepat. Angka kematian GNA pada
pasien anak-anak dilaporkan 0-7%. Perkembangan ke bentuk gagal ginjal kronik terjadi
sebanyak 30% pada pasien dewasa dan 10% dari pasien anak. Pada GNAPS, prognosis jangka
panjang umumnya baik. Lebih dari 98% individu tidak menunjukkan gejala setelah 5 tahun (ad
sanationam: bonam, jika tidak ada riwayat GNAPS berulang). Kemungkinan GNAPS
menjadi kronis sebesar 5-10% dan kemungkinan menjadi gagal ginjal kronik hanya 1-3%.
Dalam seminggu atau lebih onsetnya, kebanyakan pasien dengan GNAPS mulai mengalami
resolusi spontan retensi cairan dan hipertensi. Tingkat C3 dapat kembali normal dalam waktu 8
minggu setelah tanda pertama GNAPS. Proteinuria dapat bertahan selama 6 bulan dan
hematuria mikroskopik hingga 1 tahun setelah onset nefritis.
Fase awal glomerulonefritis akut berlangsung beberapa hari sampai 2 minggu. Setelah
itu anak akan merasa lebih baik, diuresis lancar, edema dan hipertensi ringan bahkan hilang,
LFG kembali normal, tidak ada tanda sesak (ad vitam: bonam, jika terpenuhi). Penyakit ini
dapat sembuh sendiri, jarang berkembang menjadi kronik. Kronisitas dihubungkan dengan awal
penyakit yang berat dan kelainan morfologis berupa hiperselularitas lobulus. Pasien sebaiknya
kontrol tiap 4-6 minggu dalam bulan pertama setelah awitan nefritis. Pengukuran tekanan darah,
pemeriksaan eritrosit dan protein urin selama 1 tahun lebih bermanfaat untuk menilai perbaikan.
Kadar C3 akan kembali normal pada 95% pasien setelah 8-12 minggu, edema membaik dalam
5-10 hari, tekanan darah kembali normal setelah 2-3 minggu, walaupun dapat tetap tinggi
42

A.A. Sandra

sampai 6 minggu. Gross hematuria biasanya menghilang dalam 1-3 minggu, hematuria
mikroskopik menghilang setelah 6 bulan, namun dapat bertahan sampai 1 tahun. Kemungkinan
nefritis kronik harus dipertimbangkan bila dijumpai hematuria bersama-sama proteinuria yang
bertahan setelah 12 bulan. Faktor prognostik lain ialah kadar kreatinin yang >1,5 mg/dl (ad
fungsionam: bonam, jika BUN <1,5 mg/dl). Kadar kreatinin serum tidak akan berubah sampai
25-50% fungsi ginjal telah hilang. Kadar kreatinin berpengaruh terhadap mortalitas penderita
GNAPS pada anak. Kadar ureum dan kreatinin digunakan untuk menilai kerusakan ginjal yang
telah terjadi dan sekaligus sebagai salah satu faktor prognostik.

43

A.A. Sandra

44

A.A. Sandra

45

A.A. Sandra

46

A.A. Sandra

47

A.A. Sandra

48

A.A. Sandra

LI
1.
2.
3.
4.

Patofisiologi gejala sampai komplikasi


Perbedaan sindrom nefritis akut dengan DD
Cari nilai normal interpretasi pemeriksaan yang biasa ada di GNA
Jelasin nefropati IgA, nefritis akut, nefritis kronis, gagal ginjal kronik akut, gagal ginjal
kronik

49

A.A. Sandra

50

Anda mungkin juga menyukai