Anda di halaman 1dari 15

BERITA ACARA

KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Tri Susi Katri, S.Kep, Ns.

Jabatan

: Perawat ICU (Intensive Care Unit)

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik. Untuk itu, komite keperawatan
memberikan kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :
PK I sebagai PERAWAT PELAKSANA
Komite Keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian Kewenangan
Klinis sesuai dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Komite Keperawatan

Direktur

Tiominar Sitorus, AMK.

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1.

Arsip

2.

Kepegawaian dan Pengembangan SDM

BERITA ACARA PENGAJUAN


KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
:
Nama

: Junika Silitonga, AMK

Jabatan

: Perawat Poli

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai
Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Chandra Lesmana, AMK

Jabatan

: Perawat IGD

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN


KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Anni Asriani Nasution, S.Kep, Ns

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lt. 3

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Chairul Munir, S.Kep, Ns

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lt. 3

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Silvi Dellani, S.Kep, Ns

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lt. 3

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Ratih Puspita Dewi, S.Kep, Ns

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lt. 4

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Tri Susi Tira Katri, S.Kep, Ns

Jabatan

: Perawat Pelaksana Ruang ICU

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Indah Prihatini, S.Kep, Ns, CWCCA, CHtN

Jabatan

: Perawat Pelaksana Kamar Bedah

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN


KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Kharisman Muhammad Ramadan, AMK

Jabatan

: Perawat Pelaksana Kamar Bedah

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Aidiyatul Adha,AMd.Keb

Jabatan

: Bidan Poly

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Maya Ardilla, S.Kep, Ns,

Jabatan

: Perawat Pelaksana Ruang ICU

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN


KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Putra Febringga, S.Kep, Ns,

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lt.3

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan

BERITA ACARA PENGAJUAN


KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Susparidaini, S.Kep, Ns,

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lt.4

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan
BERITA ACARA PENGAJUAN
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini tanggal . bulan tahun pukul .. sampai


Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:
Nama

: Aslamiyah Rati Berutu, S.Kep, Ns,

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lt.4

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Diajukan oleh,

Disetujui Oleh

Ka. Sie Kepegawaian & Pengembanga


SDM

Direktur

Ruri Angelia K, S.psi

dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Tembusan:
1. Arsip
2. Komite keperawatan