Anda di halaman 1dari 18

ASHUA N KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Biodata
a. Nama

: Ny. A

b. Umur

: 45 tahun

c. Jenis Kelamin

: Perempuan

d. Alamat

: Sempu RT. 01/ RW. 03 Genteng

e. Status perkawinan

: Kawin

f. Agama

: Islam

g. Pendidikan

: SMP

h. Pekerjaan

: IRT

i. No. Register

: 2319xx

j. Tanggal MRS

: 25 08 2014

(Jam 16.15 WIB)

k. Tanggal Pengkajian

: 26 08 2014

(Jam 08.30 WIB)

l. Diagnosa Medis

: Ca. Cerviks

Biodata Penanggung Jawab


a. Nama suami

: Tn. H

b. Umur

: 47 tahun

c. Pendidikan

: SMA

d. Pekerjaan

: Wiraswastya

e. Alamat

: Sempu RT 01/ RW 03 Genteng

B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS
Klien mengatakan perdarahan per vaginan terus menerus
b. Keluhan saat pengkajian
Klien mengatakan perdarahan pervaginam masih ada.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu siklus menstruasi klien tidak
teratur 1 bulan 2 x dengan lama 9-10 hari, oleh klien dibiarkan saja tidak pernah
diperiksakan kemanapun. Pada tanggal 25-08-2014 setelah klien beraktivitas dirumah,
darah yang keluar dari vagina semakin banyak sampai klien terlihat pucat dan lemas,
akhirnya oleh keluarga

pada jam 15.30 klien dibawa ke IRD RSUD Genteng

Banyuwangi untuk diperiksakan, saat tiba di IRD RSUD Genteng Banyuwangi klien
lansung mendapatkan penanganan, dipasang infus, dan disuntik serta dipasang selang
kateter. Setelah dilakukan observasi 1 jam dirasa kondisi klien sudah lebih baik
akhirnya klien dipindahkan ke Ruang Bersalin RSUD Genteng Banyuwangi untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
Pada saat pengkajian tanggal 26-08-2014 (jam 08.30 WIB), klien mengatakan
perdarahan pervaginam masih ada, warna merah terang, encer, jumlah 250 cc / 4
jam. Dan klien juga mengatakan kadang perut bagian bawah terasa nyeri terutama
saat dibuat beraktifitas / bergerak, terasa seperti diiris-irisskala nyeri 6 dan datangnya
sewaktu waktu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya
sekarang dan tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan keluhan penyakit yang serius.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang dialami klien sekarang dan juga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti ( DM, Hipertensi, asma) dan tidak ada yang memiliki penyakit menular
seperti ( HIV, TBC, dll).
b. Genogram

Keterangan
:

Laki-laki

Perempuan

Hubungan pernikahan

Anak

Penderita

Tinggal 1 rumah

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu


a. Riwayat haid
Menarche

: Klien pertama kali menarche umur 13 tahun,

Siklus

: 28-30 hari ( tdak teratur sejak 2 bulan yang lalu),

Lamanya

: 7-8 hari ( sejak 2 bulan yang lalu 1 bulan 2x lama 9-10 hari),

Banyaknya
Disminor

: Ganti pembalut 2-3x sehari,


: Pada hari pertama haid, ( sejak 2 bulan yang lalu selama haid
sakit).

Flour albus

: tidak ada.

b. Riwayat perkawinan
Klien mengatakan menikah 1 kali pada usia 22 tahun dan setia dengan pasangan
sampai sekarang, lama menikah 23 tahun.
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas BBL
Riwayat
anak
ke

Kehamilan

Persalinan

Nifas

BBL

H/I

I (21 tahun)

39 40 minggu

Normal

Perdarahan

3200 gr

II

18-19 minggu

Abortus

III ( 15 tahun)

38- 39 minggu

Normal

Perdarahan

3300 gr

c. Riwayat KB
Klien mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 2 tahun setelah
melakhirkan anak pertama,kemudian ganti pil KB selama 11 tahun dan setelah itu
tidak menggunakan lagi sampai sekarang.
d. Riwayat sistem reproduksi
Klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu menstruasinya tidak teratur siklusnya
2x dalam sebulan dengan lama 9-10 hari dan selalu nyeri selama haid.
6. Riwayat psikososial dan status spiritual
a. Riwayat psikologis
Klien nampak cemas dengan kondisinya, klien selalu menanyakan penyakit yang
dideritanya sekarang kepada petugas yang memberikan tindakan.
b. Aspek sosial
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga, hubungan klien dengan dan lingkungan
sekitar baik baik saja, saat sakit klien hanya bisa berinteraksi dengan keluarga
yang menjaganya dan petugas yang ada diruangan.
c. Aspek spiritual
Klien beragama islam, saat sakit klien tidak bisa melakukan ibadah sebagaimana
mestinya klien hanya mampu berdoa agar penyakitnya cepat disembuhkan.

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari


a. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3 x sehari porsi sedang dengan komposisi nasi, lauk
pauk, sayur. Minum air mineral 8-9 gelas perhari.
2) Saat sakit
Klien makan 3 x sehari dari diet yang disediakan oleh pihak rumah sakit
dihabiskan sepertiganya karena klien tidak terbiasa makan masakan dari
rumah sakit. Minum air mineral 6-7 gelas perhari.
b.

Pola eliminasi
1) Buang air besar
-

Sebelum sakit
Klien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau
khas.

Saat sakit
Klien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau
khas.

2) Buang air kecil


-

Sebelum sakit
Klien BAK 4-6 x sehari, warna kuning keruh dan bau khas urine

Saat sakit
Klien terpasang dower kateter jumlah 300 cc, warna kuning keruh dan
bau khas urine

c. Pola kebersihan diri


1) Sebelum sakit
Klien mandi 3 x sehari dengan sabun keramas 2 x / minggu, gosok gigi setiap
mandi dan ganti baju setiap selesai mandi.
2) Saat sakit
Klien hanya diseka setiap pagi dan sore hari, gosok gigi 1 x dan ganti baju 1x
di pagi hari.
d. Pola aktivitas latihan dan bermain
1) Sebelum sakit
Klien tidak bekerja dan hanya IRT yang merawat anak dan cucunya
2) Saat sakit
Klien hanya beraktivitas diatas tempat tidur dan kebutuhan sehari hari
dibantu oleh keluarga atau petugas yang ada diruangan.

Pola istirahat tidur


1) Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur malam + 7-8 jam, dan tidur siang

1-2 jam.

Kwalitas tidur nyenyak dan tidak ada kesulitan saat memulai tidur.
2) Saat sakit
Klien Klien mengatakan tidur malam + 6-7 jam/ hari kadang terbangun saat
muncul nyeri.
f

Pola seksual
1) Sebelum sakit
Klien melakukan hubungan seksual dengan suami seminggu 2 kali.
2) Saat sakit
Klien dan suaminya tidak pernah lagi melakukan hubungan seksual.

8. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
a. Keadaan sakit
Keadaan umum cukup kesadaranm komposmentis, wajah terlihat pucat, terpasang
infus di tangan kiri, ekspresi wajah tampak menyeringai, tubuh tampak tegang.
b. Tanda-tanda vital
T : 110/70 mmHg

: 37C

N : 90 x / menit

RR : 20 x / mnt

TB : 152 cm

BB : 58 Kg

c. Pemeriksaan cepalo caudal


1) Kepala dan rambut
I

normal cepal, warna rambut hitam, penyebaran merata, kulit kepala


bersih tdak ada ketombe, raut wajah tampak pucat dan menyeringai.

P :

Tidak ada masa dan nyeri tekan

2) Mata dan wajah


I

Ke 2 mata simeteris antara ka/ki, kedudukan bola mata normal tidak


mengalami eksotalamus/endotalamus, conjunctiva pucat, sclera putih,
warna kornea coklat, kedudukan kornea normal ditenagh, tidak odem,
penglihatan klien normal.

P :

Tidak ada nyeri tekan, masa (-)

3) Hidung
I

Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, simetris berada ditengah,
tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung.

P :

Tidak ada masa dan nyeri tekan

4) Mulut, gigi, lidah, tonsil dan pharing


I

Mukosa bibir kering, ada caries, lidah terlihat bersih kemerahan, tidak
ada perdarahan gusi, tonsil dan pharing tidak ada pembesaran.

P :

Tidak ada masa dan nyeri tekan

5) Telinga
I

Bentuk telinga simetris antara ka/ki, ukuran sedang, warna kulit sawo
matang, tidak ada lesi, tidak ada serumen atau cairan yang keluar.

P :

Tidak ada masa dan nyeri tekan

6) Leher dan tenggorokan


I

Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, bentuk leher sedang, posisi
trachea simetris berada di tengah, kel. Tyroid tidak terlihat.

P :

Tidak ada masa dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis

7) Pemeriksaan dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
I

Warna kulit sawo matang, bentuk dada normal chest (2 : 1), tidak
ada lesi

P :

Tidak ada nyeri tekan, idak ada crepitasi, tidak terjadi penurunan
vokal fremitus

P :

Terdengar sonor di semua lapang paru

A :

Tidak terdengar suara tambahan (wizing (-) ronchi (-))

b. Pemeriksaan jantung
I

Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5 mid clavicula sinistra

P :

Ictus cordis teraba pada ICS mid clavicula sinistra

P :

Batas jantung kanan


-

Atas ICS 2 Linea sterna dextra

Bawah ICS 4 Linea sterna sinistra

Batas jantung kiri

A :

Atas ICS 2 Linea sterna sinestra

Bawah ICS 5 mid clavicula sinistra

Terdengar suara jantung tunggal I dan II / BJ I menutupnya katup


tricus dan bicus. BJ II menututpnya katup aorta dan pulmonal,
tidak ada suara tambahan

8). Pemeriksaan payudara


I

Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, ukuran sedang, simetris antara
ka/ki, areola berwarna coklat, puting susu tidak ada cairan yang keluar.

P :

Tidak ada benjolan, tidak ada sekret yang keluar dari puting susu.

9). Pemeriksaan abdomen


I

Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak tampak pembuluh darah
vena.

A :

Bising usus terdengar 4 x / menit

P :

Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah.

P :

Terdengar suara tympani.

10) Genetalia dan anus


a. Genetalia
I

Penyebaran rambut pubis merata, kulit disekitar pubis tidak ada


lesi, labia mayora & minora tidak ada lesi, maupun peradangan
klitoris tidak ada lesi, lubang uretra tidak stenosis, tidak mengalami
peradangan, terdapat perdarahan pervaginan 250 cc/ 4 jam.

P :

Daerah inguinal tidak ada massa


VT : seluruh portio teraba berdungkul

b. Anus
I

Lubang anus ada, tidak ada kelainan pada anus, perinum tidak ada
luka, tidak ada pembengkakan.

P :

Tidak ada masa dan nyeri tekan

11) Ekstrimitas, kuku dan kekuatan otot : integumen


Atas

: simetris ka/ki CRT> 3, pitting edema (-), cyanosis, akral dingin,


terpasang infus di tangan kanan.

Bawah : simetris ka/ki CRT> 3, pitting edema (-), cyanosis, akral dingin.
Kekuatan otot
5
5

5
5

12) Pemeriksaan neurologis


12 Nerves cranial klien normal, tidak ada masalah GCS 4,5,6 kesadaran
compos mentis.
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab hematologi (25-08-2014)
-

Hb

: 6,8 g/dlnormal

(L : 14 18)
(P : 12 16)

Leukosit

: 8.200 /mm

Hematokrit

: 21 %

Trombosit

: 119.100 /mm

Pp Test

: Negatif

Golongan darah : B

10. Penatalaksanaan

(
( ,200.000 /mm)

Tanggal 26-08-2014
-

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Cefotaxime

3 x 1 gr

Injeksi kalnex

3 x 500 mg

Injeksi ketorolac

3 x 30 mg

Injeksi ranitidine

2 x 50 mg

Transfusi PRC 2 kolf

Diet TKTP

11. Harapan klien / keluarga


Klien dan kelurga berharap penyakitnya cepat sembuh dan bisa berkumpul lagi di
rumah dengan keluarga seperti biasanya.

Banyuwangi, 26 Agustus 2014


Mengetahui,

Mahasiswa

ANALISA DATA
Nama Pasien :

Ny. A

No. Reg
No
1

2319xx

Kelompok Data
S : Klien mengatakan masih
terjadi perdarahan pervagina.
O :- K/U cukup

Masalah
Gangguan
perfusi
jaringan

- GCS 456
- Kes. Compos mentis
- Wajah terlihat pucat
- Ujung jari Cyanmosis
- Conjunctiva pucat
- Mukosa bibir kering
- Px. Lab: Hb : 6,8 g/dl
- TTV :TD: 110/70 mmHg
N

: 90 x / mnt

RR : 20 x/mnt
S

: 36C

- Px. Genetalia : inspeksi


terdapat perdarahan per
vaginan 250 cc / 4 jam
2

S : Klien

mengatakan

perut Gangguan rasa

bagian bawah kadang terasa nyaman nyeri


nyeri hebat.
O :- K/U cukup, GCS 456
- Kes. Compos Mentis
- Ekspresi

wajah

tampak

menyeringai
- Tubuh tampak tegang
- Px. abdomen pada palpasi
terdapat nyeri tekan perut
bagian bawah
- Skala nyeri 6
- TTV :TD: 110/70 mmHg
N

: 90 x / mnt

RR : 20 x/mnt
S

: 37C

Etiologi
Faktor predisposisi

Ca cervix

Metaplasia erosif

Porsio yang erosif


(metaplasia squamosa)

Displastik / disporiotik

Karsinoma infasif serviks

Penebalan epitel displasia


cervix

Regresi spontan

Perdarahan masif

Vol. Darah dan HB me

Gangguan perfusi
jaringan
Karsinoma infasif serviks

Penebalan epitel displasia


cervix

Regresi spontan

Timbul adanya lesi

Meransang pengeluaran
reseptor nyeri (BHSP)

Meransang SSP

Nyeri dipersepsikan

Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :

Ny. A

No. Reg

2319xx

Tgl.

Tgl.
Teratasi

Diagnosa Keperawatan

26/08/2014 Gangguan

perfusi

jaringan

berhubungan

dengan perdarahan masif intraservikal ditandai


dengan
- K/U cukup, GCS 456 wajah terlihat pucat
conjunctiva pucat,CRT > 3 detik, ujung jari
cyanosis, mukosa bibir kering, Px. Lab. (Hb
: 6,8 g / dl) TTV : TD 110/70 mmHg, N : 90
x/mnt, RR : 20 x / mnt, S : 36C pada Px.
Genetalia,

inpeksi

terlihat

perdarahan

pervaginan 250 cc / 4 jam.

26/08/2014

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan


dengan desakan pada jaringan intra servikal
ditandai dengan
- K/U

cukup,

ekspresi

wajah

tampak

menyeringai, tubuh tampak tegang, px.


abdomen

pada

palpasi

terdapat

nyeri

punggung, perut bagian bawah, TTV : TD :


110/70 mmHg, RR : 20x/mnt, S : 37C, N :
90 x / mnt

TTD

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien

: Ny.A

No.Registrasi

: 2319xxx

No.
Tujuan
Kriteria Hasil
Dx
26/08/14 1 Setelah
dilakukan
tindakan - K/U membaik
keperawatan selama 1x24 jam - kes. Compos mentis
perfusi jaringan membaik
- perdarahan berhenti
- konjungtiva
kemerahan
- cyanosis ( - )
- wajah tidak pucat
- CRT < 3
- Mukosa bibir lembab
dan kemerahan
- Akral hangat
- Hb 11-15gr/dl%
Tgl

Intervensi

Rasional

1. Observasi tanda-tanda vital klien

1. Menilai kondisi umum klien secara


keseluruhan
2. Observasi perdarahan (jumlah, warna, 2. Memudahkan dalam penentuan
lama)
tindakan selanjutnya
3. Lakukan pemasangan vagina tampon

3. Upaya mengedap agar perdarahan


berhenti
4. Anjurkan klien banyak minum dan 4. Upaya memenuhi cairan yang keluar
makan TKTP
agar tetap seimbang
5. Posisikan klien terlentang dengan kaki 5. Meningkatkan aliran darah ke otak
lebih tinggi dari kepala
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi
-

Cek laborat DL dan Hb


Pemberian O2 jika di perlukan
Pemberian obat penghambat
perdarahan
Pemberian cairan parenteral atau
transfusi
Program study profesi ( ners) 2014

11

No.
Tujuan
Kriteria Hasil
Dx
26/08/14 2 Setelah
dilakukan
tindakan - K/U cukup-baik
keperawatan selama 1x 24 jam - TTV:
nyeri berkurang/hilang
T
:
110-120/7080mmhg
N : 60-100x/m
S : 36,5-37,5C
R :16-24x/m
- Skala nyeri (2-3)
- Wajah tidak tegang
- Nyeri tekan Tgl

Intervensi

Rasional

1. Observasi tanda-tanda vital

1. Mengevaluasi perkembangan klien

2. Observasi skala nyeri, lokasi, durasi

2. Memudahkan untuk menentukan


tindakan selanjutnya
3. Atur posisi klien klien senyaman 3. Posisi
nyaman
mengurangi
mungkin
ketegangan otot2 sehingga nyeri
bisa berkurang
4. Anjurkan kepada klien mengurangi 4. Mengurangi gesekan terhadap organ
gerak tubuh secara tiba-tiba dan
yang mengalami perlukaan
berlebihan
5. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi

5. Mengalihkan
perhatian
klien
terhadap respon nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian obat 6. Obat
analgesik
berfungsi
analgesik
menghambat pengeluaran reseptor2
nyeri

Program study profesi ( ners) 2014

12

CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.A
No. Register : 2319xxx
Tgl

Jam

26/08/1 08.00
4

08.15

10.05

12.00
13.05
13.45

15.05

No
Tindakan Keperawatan
Dx
1,2 1. Mengobservasi TTV klien
H/ T: II0/70 mmhg
N: 86x/m
S : 36C
R: 20x/m
1 2. Menilai perdarahan pervaginam
H/ Perdarahan 250 cc
3. Mengatur posisi klien terlentang dengan kaki
lebih tinggi dari kepala
H/ Klien tidak terasa pusing
1 4. Mengganti cairan infus klien pre transfusi NS
dan inj.furosemid 50 mg
1 5. Memasukkan transfusi darah PRC kolf ke-1
H/ Tidak ada reaksi alergi
2 6. Mengobservasi skla nyeri pada klien
H/ skala nyeri 6, diperut bawah
2 7. Mengajarkan kepada klien tehnik nafas dalam
H/ Klien mampu melakukan
1,2 8. Memberikan inj.ketorolac 30 mg, cefotaxime
1gr, kalnex 500mg
H/ Tidak ada reaksi alergi
1 9. Melakukan KIE agar klien banyak minum dan
makan TKTP
H/ Klien mengerti dan melakukan
2 10. Mengajarkan kpd klien agar tdak banyak
bergerak yang berlebihan
H/ klien mengerti
1,2 11. Mengobservasi TTV
H/ T: 120/70 mmhg
N: 82 x/m
S : 36,5 C
R: 20x/m
1 12. Memasukan transfusi kolf ke 2
H/ Tidak ada reaksi alergi
1,2 13.
Mengobservasi TTV
H/ T: 120/80 mmhg
N: 84 x/m
S : 36,5 C
R: 18x/m
14.
Mengobservasi perdarahan
H/ Perdarahan cuma flek
15.
Mengobsevasi nyeri klien
H/ skala nyeri 3
16.
Mengambil darah laborat

TT

H/ Hb 8,8 gr/dl%
17.
Melakukan KIE ttg slalu menjaga
kebersihan diri dan organ vital , selalu makan
tinggi kalori dan protein
H/ Klien mendengarkan dan mengerti

CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.A
No. Register : 2319xxx
Tgl

Jam

No
Dx

Tindakan Keperawatan

27/08/1
4

08.00

10.05

11.05

1,2 18.
Mengobservasi TTV
H/ T: 120/80 mmhg
N: 84 x/m
S : 36,5 C
R: 18x/m
19.
Mengobservasi perdarahan
H/ Perdarahan cuma flek
20.
Mengobsevasi nyeri klien
H/ skala nyeri 3
21.
Mengambil darah laborat
H/ Hb 8,8 gr/dl%
22.
Melakukan KIE ttg slalu menjaga
kebersihan diri dan organ vital , selalu makan
tinggi kalori dan protein
H/ Klien mendengarkan dan mengerti

TT

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny S
No. Register : 149452
No
26 08 2014
Dx
1.
S : Klien mengatakan

27 08 2014

S : Klien mengatakan

perdarahan keluar

perdarahan Cuma terjadi

sedikit2

flek

O : - K/U cukup

O :- K/U cukup

- GCS 456

- GCS 456

- Kes. Compos mentis

- Kes. Compos mentis

- TTV: TD:

- TTV :

110/70

mmHg
N

TD : 120/80 mmhg
: 90 x / mnt

N : 82 x/m

RR : 20 x/mnt

S : 36,5 C

RR: 20 x/m

: 36C

- Wajah kemerahan

- Wajah kemerahan

- Cyanmosis -

- Perdarahan flek

- Conjunctiva kemerahan

- Cyanmosis -

- CRT > 3

- Conjunctiva merah muda

- Mukosa bibir agak

- Mukosa bibir lembab &

kering
- Px. Lab: Hb : 6,8 g/dl
(25-08-14)

kemerahan
- CRT < 3
- Hb : 8,8 g/dl

A : Masalah
teratasi A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lakukan intervensi (1-6) P :
Hentikan
intervensi,
lakukan KIE & persiapan
KRS

2.

S : Klien mengatakan rasa S : Klien mengatakan nyeri


nyeri berkurang

sedikit-sedikit

O :- K/U cukup, GCS 456

O :- K/U cukup, GCS 456

- Kes. Compos Mentis

- Kes. Compos Mentis

- Ekspresi wajah lebih

- TTV :

tenang

TD : 120/80 mmhg

28 08 2014

- Skala nyeri 4

N : 82 x/m

- Mampu

S : 36,5 C

tehnik

melakukan
distraksi

relaksasi
- TTV :

&

RR: 20 x/m
- Skala nyeri 3
- Klien

kooperatif

&

TD : 120/80 mmhg

mandiri melakukan cara

N : 80 x/m

distraksi & relaksasi

S : 36,5 C

- Ekspresi wajah rileks

RR: 18 x/m
A : Masalah
teratasi A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lakukan intervensi (1-5) P : pasien pulang berikan KIE