A. Identitas Klien
Biodata
a. Nama
: Ny. A
b. Umur
: 45 tahun
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Alamat
e. Status perkawinan
: Kawin
f. Agama
: Islam
g. Pendidikan
: SMP
h. Pekerjaan
: IRT
i. No. Register
: 2319xx
j. Tanggal MRS
: 25 08 2014
k. Tanggal Pengkajian
: 26 08 2014
l. Diagnosa Medis
: Ca. Cerviks
: Tn. H
b. Umur
: 47 tahun
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan
: Wiraswastya
e. Alamat
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS
Klien mengatakan perdarahan per vaginan terus menerus
b. Keluhan saat pengkajian
Klien mengatakan perdarahan pervaginam masih ada.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu siklus menstruasi klien tidak
teratur 1 bulan 2 x dengan lama 9-10 hari, oleh klien dibiarkan saja tidak pernah
diperiksakan kemanapun. Pada tanggal 25-08-2014 setelah klien beraktivitas dirumah,
darah yang keluar dari vagina semakin banyak sampai klien terlihat pucat dan lemas,
akhirnya oleh keluarga
Banyuwangi untuk diperiksakan, saat tiba di IRD RSUD Genteng Banyuwangi klien
lansung mendapatkan penanganan, dipasang infus, dan disuntik serta dipasang selang
kateter. Setelah dilakukan observasi 1 jam dirasa kondisi klien sudah lebih baik
akhirnya klien dipindahkan ke Ruang Bersalin RSUD Genteng Banyuwangi untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
Pada saat pengkajian tanggal 26-08-2014 (jam 08.30 WIB), klien mengatakan
perdarahan pervaginam masih ada, warna merah terang, encer, jumlah 250 cc / 4
jam. Dan klien juga mengatakan kadang perut bagian bawah terasa nyeri terutama
saat dibuat beraktifitas / bergerak, terasa seperti diiris-irisskala nyeri 6 dan datangnya
sewaktu waktu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya
sekarang dan tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan keluhan penyakit yang serius.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang dialami klien sekarang dan juga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti ( DM, Hipertensi, asma) dan tidak ada yang memiliki penyakit menular
seperti ( HIV, TBC, dll).
b. Genogram
Keterangan
:
Laki-laki
Perempuan
Hubungan pernikahan
Anak
Penderita
Tinggal 1 rumah
Siklus
Lamanya
: 7-8 hari ( sejak 2 bulan yang lalu 1 bulan 2x lama 9-10 hari),
Banyaknya
Disminor
Flour albus
: tidak ada.
b. Riwayat perkawinan
Klien mengatakan menikah 1 kali pada usia 22 tahun dan setia dengan pasangan
sampai sekarang, lama menikah 23 tahun.
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas BBL
Riwayat
anak
ke
Kehamilan
Persalinan
Nifas
BBL
H/I
I (21 tahun)
39 40 minggu
Normal
Perdarahan
3200 gr
II
18-19 minggu
Abortus
III ( 15 tahun)
38- 39 minggu
Normal
Perdarahan
3300 gr
c. Riwayat KB
Klien mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 2 tahun setelah
melakhirkan anak pertama,kemudian ganti pil KB selama 11 tahun dan setelah itu
tidak menggunakan lagi sampai sekarang.
d. Riwayat sistem reproduksi
Klien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu menstruasinya tidak teratur siklusnya
2x dalam sebulan dengan lama 9-10 hari dan selalu nyeri selama haid.
6. Riwayat psikososial dan status spiritual
a. Riwayat psikologis
Klien nampak cemas dengan kondisinya, klien selalu menanyakan penyakit yang
dideritanya sekarang kepada petugas yang memberikan tindakan.
b. Aspek sosial
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga, hubungan klien dengan dan lingkungan
sekitar baik baik saja, saat sakit klien hanya bisa berinteraksi dengan keluarga
yang menjaganya dan petugas yang ada diruangan.
c. Aspek spiritual
Klien beragama islam, saat sakit klien tidak bisa melakukan ibadah sebagaimana
mestinya klien hanya mampu berdoa agar penyakitnya cepat disembuhkan.
Pola eliminasi
1) Buang air besar
-
Sebelum sakit
Klien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau
khas.
Saat sakit
Klien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau
khas.
Sebelum sakit
Klien BAK 4-6 x sehari, warna kuning keruh dan bau khas urine
Saat sakit
Klien terpasang dower kateter jumlah 300 cc, warna kuning keruh dan
bau khas urine
1-2 jam.
Kwalitas tidur nyenyak dan tidak ada kesulitan saat memulai tidur.
2) Saat sakit
Klien Klien mengatakan tidur malam + 6-7 jam/ hari kadang terbangun saat
muncul nyeri.
f
Pola seksual
1) Sebelum sakit
Klien melakukan hubungan seksual dengan suami seminggu 2 kali.
2) Saat sakit
Klien dan suaminya tidak pernah lagi melakukan hubungan seksual.
8. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
a. Keadaan sakit
Keadaan umum cukup kesadaranm komposmentis, wajah terlihat pucat, terpasang
infus di tangan kiri, ekspresi wajah tampak menyeringai, tubuh tampak tegang.
b. Tanda-tanda vital
T : 110/70 mmHg
: 37C
N : 90 x / menit
RR : 20 x / mnt
TB : 152 cm
BB : 58 Kg
P :
P :
3) Hidung
I
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, simetris berada ditengah,
tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung.
P :
Mukosa bibir kering, ada caries, lidah terlihat bersih kemerahan, tidak
ada perdarahan gusi, tonsil dan pharing tidak ada pembesaran.
P :
5) Telinga
I
Bentuk telinga simetris antara ka/ki, ukuran sedang, warna kulit sawo
matang, tidak ada lesi, tidak ada serumen atau cairan yang keluar.
P :
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, bentuk leher sedang, posisi
trachea simetris berada di tengah, kel. Tyroid tidak terlihat.
P :
Tidak ada masa dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis
7) Pemeriksaan dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
I
Warna kulit sawo matang, bentuk dada normal chest (2 : 1), tidak
ada lesi
P :
Tidak ada nyeri tekan, idak ada crepitasi, tidak terjadi penurunan
vokal fremitus
P :
A :
b. Pemeriksaan jantung
I
P :
P :
A :
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, ukuran sedang, simetris antara
ka/ki, areola berwarna coklat, puting susu tidak ada cairan yang keluar.
P :
Tidak ada benjolan, tidak ada sekret yang keluar dari puting susu.
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak tampak pembuluh darah
vena.
A :
P :
P :
P :
b. Anus
I
Lubang anus ada, tidak ada kelainan pada anus, perinum tidak ada
luka, tidak ada pembengkakan.
P :
Bawah : simetris ka/ki CRT> 3, pitting edema (-), cyanosis, akral dingin.
Kekuatan otot
5
5
5
5
Hb
: 6,8 g/dlnormal
(L : 14 18)
(P : 12 16)
Leukosit
: 8.200 /mm
Hematokrit
: 21 %
Trombosit
: 119.100 /mm
Pp Test
: Negatif
Golongan darah : B
10. Penatalaksanaan
(
( ,200.000 /mm)
Tanggal 26-08-2014
-
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Cefotaxime
3 x 1 gr
Injeksi kalnex
3 x 500 mg
Injeksi ketorolac
3 x 30 mg
Injeksi ranitidine
2 x 50 mg
Diet TKTP
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Pasien :
Ny. A
No. Reg
No
1
2319xx
Kelompok Data
S : Klien mengatakan masih
terjadi perdarahan pervagina.
O :- K/U cukup
Masalah
Gangguan
perfusi
jaringan
- GCS 456
- Kes. Compos mentis
- Wajah terlihat pucat
- Ujung jari Cyanmosis
- Conjunctiva pucat
- Mukosa bibir kering
- Px. Lab: Hb : 6,8 g/dl
- TTV :TD: 110/70 mmHg
N
: 90 x / mnt
RR : 20 x/mnt
S
: 36C
S : Klien
mengatakan
wajah
tampak
menyeringai
- Tubuh tampak tegang
- Px. abdomen pada palpasi
terdapat nyeri tekan perut
bagian bawah
- Skala nyeri 6
- TTV :TD: 110/70 mmHg
N
: 90 x / mnt
RR : 20 x/mnt
S
: 37C
Etiologi
Faktor predisposisi
Ca cervix
Metaplasia erosif
Displastik / disporiotik
Regresi spontan
Perdarahan masif
Gangguan perfusi
jaringan
Karsinoma infasif serviks
Regresi spontan
Meransang pengeluaran
reseptor nyeri (BHSP)
Meransang SSP
Nyeri dipersepsikan
Nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Ny. A
No. Reg
2319xx
Tgl.
Tgl.
Teratasi
Diagnosa Keperawatan
26/08/2014 Gangguan
perfusi
jaringan
berhubungan
inpeksi
terlihat
perdarahan
26/08/2014
cukup,
ekspresi
wajah
tampak
pada
palpasi
terdapat
nyeri
TTD
: Ny.A
No.Registrasi
: 2319xxx
No.
Tujuan
Kriteria Hasil
Dx
26/08/14 1 Setelah
dilakukan
tindakan - K/U membaik
keperawatan selama 1x24 jam - kes. Compos mentis
perfusi jaringan membaik
- perdarahan berhenti
- konjungtiva
kemerahan
- cyanosis ( - )
- wajah tidak pucat
- CRT < 3
- Mukosa bibir lembab
dan kemerahan
- Akral hangat
- Hb 11-15gr/dl%
Tgl
Intervensi
Rasional
11
No.
Tujuan
Kriteria Hasil
Dx
26/08/14 2 Setelah
dilakukan
tindakan - K/U cukup-baik
keperawatan selama 1x 24 jam - TTV:
nyeri berkurang/hilang
T
:
110-120/7080mmhg
N : 60-100x/m
S : 36,5-37,5C
R :16-24x/m
- Skala nyeri (2-3)
- Wajah tidak tegang
- Nyeri tekan Tgl
Intervensi
Rasional
5. Mengalihkan
perhatian
klien
terhadap respon nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian obat 6. Obat
analgesik
berfungsi
analgesik
menghambat pengeluaran reseptor2
nyeri
12
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.A
No. Register : 2319xxx
Tgl
Jam
26/08/1 08.00
4
08.15
10.05
12.00
13.05
13.45
15.05
No
Tindakan Keperawatan
Dx
1,2 1. Mengobservasi TTV klien
H/ T: II0/70 mmhg
N: 86x/m
S : 36C
R: 20x/m
1 2. Menilai perdarahan pervaginam
H/ Perdarahan 250 cc
3. Mengatur posisi klien terlentang dengan kaki
lebih tinggi dari kepala
H/ Klien tidak terasa pusing
1 4. Mengganti cairan infus klien pre transfusi NS
dan inj.furosemid 50 mg
1 5. Memasukkan transfusi darah PRC kolf ke-1
H/ Tidak ada reaksi alergi
2 6. Mengobservasi skla nyeri pada klien
H/ skala nyeri 6, diperut bawah
2 7. Mengajarkan kepada klien tehnik nafas dalam
H/ Klien mampu melakukan
1,2 8. Memberikan inj.ketorolac 30 mg, cefotaxime
1gr, kalnex 500mg
H/ Tidak ada reaksi alergi
1 9. Melakukan KIE agar klien banyak minum dan
makan TKTP
H/ Klien mengerti dan melakukan
2 10. Mengajarkan kpd klien agar tdak banyak
bergerak yang berlebihan
H/ klien mengerti
1,2 11. Mengobservasi TTV
H/ T: 120/70 mmhg
N: 82 x/m
S : 36,5 C
R: 20x/m
1 12. Memasukan transfusi kolf ke 2
H/ Tidak ada reaksi alergi
1,2 13.
Mengobservasi TTV
H/ T: 120/80 mmhg
N: 84 x/m
S : 36,5 C
R: 18x/m
14.
Mengobservasi perdarahan
H/ Perdarahan cuma flek
15.
Mengobsevasi nyeri klien
H/ skala nyeri 3
16.
Mengambil darah laborat
TT
H/ Hb 8,8 gr/dl%
17.
Melakukan KIE ttg slalu menjaga
kebersihan diri dan organ vital , selalu makan
tinggi kalori dan protein
H/ Klien mendengarkan dan mengerti
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.A
No. Register : 2319xxx
Tgl
Jam
No
Dx
Tindakan Keperawatan
27/08/1
4
08.00
10.05
11.05
1,2 18.
Mengobservasi TTV
H/ T: 120/80 mmhg
N: 84 x/m
S : 36,5 C
R: 18x/m
19.
Mengobservasi perdarahan
H/ Perdarahan cuma flek
20.
Mengobsevasi nyeri klien
H/ skala nyeri 3
21.
Mengambil darah laborat
H/ Hb 8,8 gr/dl%
22.
Melakukan KIE ttg slalu menjaga
kebersihan diri dan organ vital , selalu makan
tinggi kalori dan protein
H/ Klien mendengarkan dan mengerti
TT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny S
No. Register : 149452
No
26 08 2014
Dx
1.
S : Klien mengatakan
27 08 2014
S : Klien mengatakan
perdarahan keluar
sedikit2
flek
O : - K/U cukup
O :- K/U cukup
- GCS 456
- GCS 456
- TTV: TD:
- TTV :
110/70
mmHg
N
TD : 120/80 mmhg
: 90 x / mnt
N : 82 x/m
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 C
RR: 20 x/m
: 36C
- Wajah kemerahan
- Wajah kemerahan
- Cyanmosis -
- Perdarahan flek
- Conjunctiva kemerahan
- Cyanmosis -
- CRT > 3
kering
- Px. Lab: Hb : 6,8 g/dl
(25-08-14)
kemerahan
- CRT < 3
- Hb : 8,8 g/dl
A : Masalah
teratasi A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lakukan intervensi (1-6) P :
Hentikan
intervensi,
lakukan KIE & persiapan
KRS
2.
sedikit-sedikit
- TTV :
tenang
TD : 120/80 mmhg
28 08 2014
- Skala nyeri 4
N : 82 x/m
- Mampu
S : 36,5 C
tehnik
melakukan
distraksi
relaksasi
- TTV :
&
RR: 20 x/m
- Skala nyeri 3
- Klien
kooperatif
&
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/m
S : 36,5 C
RR: 18 x/m
A : Masalah
teratasi A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lakukan intervensi (1-5) P : pasien pulang berikan KIE