Hari
: ........................
DPJP
Masalah
keperawatan
Data fokus
Subjektif &
Obyektif
Intervensi
yang sudah
dilakukan
Intervensi yang
belum
dilakukan
TTD
DINAS PAGI
Kepala
Ruang
Shift
Pagi
Shift
Siang
DINAS SIANG
Kepala
Ruang
Shift
Siang
Shift
Malam
DINAS MALAM
Kepala
Ruang
Shift
Malam
Shift
Pagi
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Bed
Pasien
DPJP
Dosis
Pagi
Waktu/Jam Pemberian
Siang
Sore
Mlm
Pagi
TTD Shift
Siang
Mlm