Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

Identitas Penderita
Nama

: K.M.J

Jenis Kelamin

: perempuan

TL/umur

: 15 Juni 2013/ 2 3/12 tahun

BBL

: 3400 gr

Ditolong /Partus di

: Dokter /RSUP Prof Kandou

Anak ke

: Empat

Kebangsaan

: Indonesia

Suku

: Minahasa

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Malalayang

MRS

: 2/10/2015

Ruangan

: RPI

Identitas Orang Tua


Ayah

Ibu

Nama

J.K

M.B

Umur

36

35

Pendidikan

ST

SMA

Pekerjaan

Swasta

PNS

Status perkawinan

Pertama

Pertama

Family Tree

Alloanamnesis (Ibu Penderita)


Keluhan Utama
Keluhan Utama : sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita datang ke rumah sakit diantar kedua orangtuanya dengan keluhan utama sesak
nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak yang dirasakan . Awalnya penderita
mengalami batuk berdahak yang dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
berdahak dialami terus menerus. Penderita belum bisa untuk mengeluarkan dahak secara
spontan.
Demam juga dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang
dialami tidak terlalu tinggi pada perabaan. Riwayat kejang disangkal, riwayat menggigil
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu batuk lama disangkal, penurunan berat badan disangkal,
keringat di malam hari disangkal.
Intake menurun. Riwayat BAB/BAK normal biasa.
Penyakit yang pernah dialami :
Morbili

: -

Varicella

: -

Pertusis

: -

Diare

: +

Cacing

: -

Batuk pilek

: +

Lain-lain

: -

Riwayat Penyakit Keluarga :


Hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini.
Anamnesis Antenatal :
Sewaktu hamil ibu ANC teratur sebanyak 9x di puskesmas.
Imunisasi TT sebanyak 2 kali.
Selama hamil ibu dalam keadaan sehat.

Kepandaian/ Kemajuan bayi :


Pertama kali membalik

: 3 bulan

Pertama kali tengkurap

: 3 bulan

Pertama kali duduk

: 5 bulan

Pertama kali merangkak

: 6 bulan

Pertama kali berdiri

: 8 bulan

Pertama kali berjalan

: 10 bulan

Pertama kali tertawa

: 5 bulan

Pertama kali berceloteh

: 6 bulan

Pertama kali memanggil mama : 8 bulan


Pertama kali memanggil papa : 8 bulan
Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang :
ASI

: lahir 23 bulan

PASI

: 9 bulan sekarang

Bubur susu

: 6 bulan 9 bulan

Bubur saring

: 9 bulan 10 bulan

Bubur halus

: 10 bulan 12 bulan

Nasi lembek

: 12 bulan sekarang

Imunisasi
Jenis imunisasi

Dasar
I

Ulangan

II

III

BCG

Polio

DPT

Campak

Hepatitis

II

III

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan :


Penderita tinggal di rumah permanen, beratap seng, dinding beton, lantai tegel. Jumlah kamar 4
buah, dihuni oleh 10 orang. 6 orang dewasa dan 4 anak-anak. WC/KM di dalam rumah. Sumber

air minum isi ulang. Sumber penerangan listrik PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang
di tempat sampah.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum

: tampak sakit

Kesadaran

: compos mentis

Umur

: 2 tahun 3 bulan

Berat Badan

: 11.5 Kg

Tinggi Badan

: 88 cm

Gizi

: Cukup

(BB/U =11.5/12,5 x 100%= 92%)


(TB/U =88/88 x100%= 100%)
(BB/TB= 11.5/12,5 x 100%= 92%)
(IMT/U= 14,85 15,6 / 15,6-14,4 = z-score -2 - 2)

Sianosis

: tidak ditemukan

Anemia

: tidak ditemukan

Ikterus

: tidak ditemukan

Kejang

: tidak ada

Tanda vital
TD

: 90/60 mmHg

Nadi

: 140 x/m (reguler, isi cukup)

Respirasi

: 52 x/m

Suhu

: 36,2 C

Kulit
Warna

: Sawo matang

Efloresensi

: Normal

Pigmentasi

: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Lapisan lemak

: Cukup

Turgor

: Kembali cepat

Tonus

: Eutoni

Edema

: Tidak ada

Kepala
Bentuk

: mesocephal

Ubun-ubun besar

: menutup

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata
Exophtalmus/enophtalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata

: normal pada perabaan

Conjunctiva

: anemis (-)

Sclera

: ikterik (-)

Corneal reflex

: (+/+) N

Pupil

: bulat isokor, 3 mm/3 mm, RC (+/+)

Lensa

: jernih

Fundus & visus

: tidak dievaluasi

Gerakan

: normal

Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret (-)

Mulut
Bibir

: sianosis ()

Lidah

: beslag ()

Gigi

: caries ()

Gusi

: perdarahan(-)

Selaput mulut

: mukosa mulut basah

Bau pernapasan

: foetor (-)

Tenggorokan
Tonsil

: T1-T1, hiperemis ()

Faring

: hiperemis (-)

Leher
Trakea

: letak di tengah

Kelenjar

: pembesaran KGB ()

Kaku kuduk

: (-)

Thoraks
Bentuk

: normal

Ruang interkostal

: normal

Retraksi

: tidak ada

Paru-paru
Inspeksi

: simetris, retraksi subcostal

Palpasi

: stem fremitus ka=ki

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Sp. Bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing tidak ada

Jantung
Detak jantung

: 140 x/m

Iktus kordis

: tidak tampak

Batas kiri

: linea midklavikularis sinistra

Batas kanan

: linea parasternalis dextra

Batas atas

: ICS II-III

Bunyi jantung apeks

: M1>M2

Bunyi jantung aorta

: A1>A2

Bunyi jantung pulmo

: P1<P2

Bising

: tidak ada

Abdomen
Bentuk

: datar, lemas, BU (+) normal

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Genitalia eksterna

: perempuan, normal

Otot-otot

: eutoni

Refleks-refleks

: refleks fisiologi (+/+), refleks patologis (-/-)

Anggota Gerak

: akral hangat, CRT 2

Resume

Anak perempuan usia 2 tahun 3 bulan dengan BB : 11,5 kg dan TB : 88 cm. Masuk rumah sakit
pada 2 Oktober 2015. Keluhan : sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
KU

: Tampak sakit

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 140 x/menit

Respirasi

: 60 x/menit

Suhu

: 36,2 C

Kepala

: conj. an (-), sklera ikt (-), PCH (+)

Thorax

: simetris, retraksi (+) SC,


Cor : dalam batas normal
Pulmo : SP bronkovesikuler Rh +/+, Wh -/-

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) N


Hepar /Lien : tidak teraba

Ekstremitas

: akral dingin, CRT < 2,

Diagnosis :
Bronkopneumonia berat
Diagnosis Banding :
Bronkiolitis
Terapi
-

O2 1-2 L/m nasal

IVFD NaCl 0,45% in D5% 43-44 ml/jam

Inj Cefotaxime 3x500mg IV

Oral stop sementara

DL,DC,Na,K,Cl,Ur,Cr,SGOT,SGPT,Kultur darah, X-foto thorax.