Anda di halaman 1dari 9

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 7)


Telp. (0354) 684172 682170 Fax. (0354) 681173
e-mail : rsbaptiskediri@yahoo.com

KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)


SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN
DI UNIT/INSTANSI RS. BAPTIS KEDIRI

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Saudara
di Tempat

Dengan Hormat,
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit/instansi pelayanan RS. Baptis
Kediri secara rutin. Untuk itu RS. Baptis Kediri berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di RS. Baptis
Kediri kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat yang dikumpulkan
melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT/INSTANSI PELAYANAN DI RS. BAPTIS
KEDIRI.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh
pelayanan di unit/instansi RS. Baptis Kediri.
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu
Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu
keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan di unit/instansi RS. Baptis Kediri kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Tuhan Memberkati.

Kediri, .

..

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI


Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 7)
Telp. (0354) 684172 682170 Fax. (0354) 681173
e-mail : rsbaptiskediri@yahoo.com

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN


DI UNIT/INSTANSI RS. BAPTIS KEDIRI
BIDANG

UNIT PELAYANAN

ALAMAT

TELP./FAX

PERHATIAN
1.

Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara objektif mengenai kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan publik.

2.

Nilai yang diberikan oleh masyatakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan.

3.

Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.

4.

Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.

5.

Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI


Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 7)
Telp. (0354) 684172 682170 Fax. (0354) 681173
e-mail : rsbaptiskediri@yahoo.com

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)


(Lingkari Kode Angka Sesuai Jabatan Masyarakat/Responden)
Nomor Responden

Umur

. tahun

Jenis Kelamin

1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Utama

NAMA
NIP/DATA LAIN

Laki laki
Perempuan
SD Kebawah
SLTP
SLTA
D1 D3 D4
S-1
S-2 Keatas
PNS/TNI/POLRI
Pegawai Swasta
Wiraswasta/Usahawan
Pelajar/Mahasiswa
Lainnya

Diisi Oleh Petugas

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI


Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 7)
Telp. (0354) 684172 682170 Fax. (0354) 681173
e-mail : rsbaptiskediri@yahoo.com
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
P *)
1. Bagaimana
pemahaman Saudara tentang
kemudahan prosedur pelayanan di unit/instansi
ini?
a. Tidak Mudah
b. Kurang Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Bagaimana pendapat
Saudara tentang
kesamaan persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya?
a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan
dan kepastian petugas yang melayani
a. Tidak Jelas
b. Kurang Jelas
c. Jelas
d. Sangat Jelas
4. Bagaimana pendapat
Saudara tentang
kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan
a. Tidak Disiplin
b. Kurang Disiplin
c. Disiplin
d. Sangat Disiplin
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung
jawab petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Bertanggung jawab
b. Kurang Bertanggung jawab
c. Bertanggung jawab
d. Sangat Bertanggung jawab
6. Bagaimana pendapat
Saudara tentang
kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan
a. Tidak Mampu
b. Kurang Mampu
c. Mampu
d. Sangat Mampu
7. Bagaimana pendapat
Saudara tentang
kecepatan pelayanan di unit/instansi ini
a. Tidak Cepat
b. Kurang Cepat
c. Cepat
d. Sangat Cepat

P *)

1
2
3
4

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang


keadilan untuk mendapatkan pelayanan di
unit/instansi ini
a. Tidak Adil
b. Kurang Adil
c. Adil
d. Sangat Adil

1
2
3
4

1
2
3
4

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang


kesopanan dan keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan
a. Tidak Sopan dan Ramah
b. Kurang Sopan dan Ramah
c. Sopan dan Ramah
d. Sangat Sopan dan Ramah

1
2
3
4

1
2
3
4

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang


kewajaran biaya mendapatkan pelayanan
a. Tidak Wajar
b. Kurang Wajar
c. Wajar
d. Sangat Wajar

1
2
3
4

1
2
3
4

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang


kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
a. Selalu Tidak Sesuai
b. Kadang-kadang Sesuai
c. Banyak Sesuai
d. Selalu Sesuai

1
2
3
4

1
2
3
4

12. Bagaimana pendapat Saudara


ketepatan jadwal waktu pelayanan
a. SelaluTidak Tepat
b. Kadang-kadang Tepat
c. Banyak Tepat
d. Selalu Tepat

1
2
3
4

1
2
3
4

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang


kenyamanan di lingkungan unit/instansi
pelayanan
a. Tidak Nyaman
b. Kurang Nyaman
c. Nyaman
d. Sangat Nyaman

1
2
3
4

1
2
3
4

14. Bagaimana pendapat Saudara tentang


keamanan pelayanan di unit/instansi ini
a. Tidak Aman
b. Kurang Aman
c. Aman
d. Selalu Aman

1
2
3
4

Keterangan
P *)
: Nilai pendapat masyarakat di isi oleh petugas

tentang

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI


Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 7)
Telp. (0354) 684172 682170 Fax. (0354) 681173
e-mail : rsbaptiskediri@yahoo.com
PETUNJUK PENGISIAN
Formulir Pengolahan Indeks Kepuasan Masyarakat Dengan Cara Manual
1. Unit Pelayanan

: Isilah dengan jelas nama unit/instansi pelayanan yang


dinilai.

2. Alamat

: Isilah dengan lengkap alamat unit/instansi pelayanan yang


dinilai (sampai dengan Kabupaten/Kota) nama jalan, dan
Nomor Telepon/Fax.

3. Nomor Urut Responden

: Isilah urutan responden dari awal sampai terakhir sehingga


secara otomatis dapat diketahui jumlah responden.

4. Nilai Per Unsur Pelayanan U1 s/d U14

: Isilah unsur pelayanan sesuai dengan nilai yang diberikan


oleh responden, dari U1 s/d U14 sama dengan urutan
dalam kuesioner.

5. Jumlah Nilai Unsur Pelayanan

: Isilah dengan menjumlah nilai masing-masing unsur


(kebawah) sesuai dengan jumlah responden yang mengisi.

6. Nilai Rata Rata (NRR) Per Unsur : Isilah nilai rata-rata IKM per unsur pelayanan dengan cara
Pelayanan
jumlah nilai masing-masing unsur dibagi dengan jumlah
responden yang mengisi.
7. Jumlah NRR Tertimbang Per Unsur : Isilah jumlah nilai per unsur pelayanan dikalikan 0,071 (nilai
Pelayanan
bobot rata rata tertimbang).
8. *) Jumlah NRR IKM Tertimbang Unit : Isilah dengan menjumlahkan nRR IKM tertimbang Per
Pelayanan
Unsur Pelayanan dari U1 s/d U14.
9. **) IKM Unit Pelayanan

: Isilah dengan jumlah nilai IKM unit pelayanan kali nilai


dasar yaitu 25.

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI


Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 7)
Telp. (0354) 684172 682170 Fax. (0354) 681173
e-mail : rsbaptiskediri@yahoo.com
PETUNJUK TEKNIS
SURVEY INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)
UNIT/INSTANSI PELAYANAN RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI
1.
2.
3.

4.

5.

Perkenalkan Diri.
Mengajukan pertanyaan apakan pengunjung telah dilayani dan bersedia untuk diwawancara/tidak
(apabila tidak bersedia maka ucapkan terima kasih).
Berikan keyakinan kepada responden untuk berani mengungkapkan pendapat, karena survei ini untuk
kepentingan masyarakat, dan data hanya untuk RS. Baptis Kediri serta dijamin keamanannya untuk
tidak dikonsumsi oleh petugas secara langsung. Jangan melakukan survei di depan loket/dihadapan
petufas dan surveilah responden yang telah dilayani.
Ajukan pertanyaan untuk diisi di kolom DATA UNIT/INSTANSI PELAYANAN dan DATA MASYARAKAT
(RESPONDEN)
a. Jenis layanan yang baru saja responden peroleh dari unit/instansi terkait, lalu isi pada kolom JENIS
PELAYANAN
b. Tanggal Survey
c. Umur
d. Jenis Kelamin
: Pria atau Wanita
e. Pendidikan Terakhir
: SD Kebawah, SLTP, SLTA, D1, D3, D4, S1 atau S2 Keatas
f. Pekerjaan Utama
: PNS/TNI/POLRI, Pegawai Swasta, Wiraswasta/Usahawan,
Pelajar/Mahasiswa, lainnya
g. Suku Bangsa
: Jawa, Madura, Sunda, Batah, Tionghoa, lainnya
Ajukan pertanyaan dari nomor 1 sampai nomor 14 dengan cara melingkari jawaban PERTANYAAN
1) Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit/instansi ini?
a. Tidak Mudah
b. Kurang Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
Maksud Kemudahan Prosedur adalah tahapan-tahapan pelayanan atau cara-cara mendapatkan
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat apakah sederhana atau rumit.
Contoh :
Cara mengurusnya tidak membingungkan, jelas apa yang harus dilakukan setelah dari proses awal
ke proses selanjutnya sampai dengan akhir.
2) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya?
a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
Maksud Persyaratan Pelayanan adalah kesesuaian antara berkas atau dokumen yang
dibutuhkan untuk mendapatkan pelayanan dengan persyaratan yang telah ditentukan masingmasing pelayanan, apakah bertambah atau tidak.
Contoh :
Untuk dalam persyaratan pengurusan KTP, ada tambahan Surat Keterangan Catatan Kepolisian,
sedangkan persyaratanyang tercantum di formulir yang ditempelkan tidak ada.

3) Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani
a. Tidak Jelas
b. Kurang Jelas
c. Jelas
d. Sangat Jelas
Maksud Jelas dan Pasti adalah apakah kesulitan menemui/harus mencari-cari petugas yang
bertanggung jawab memberikan pelayanan pada masing-masing tahapan pelayanan.
Contoh :
Bapak/Ibu/Saudara mengetahui dengan jelas dimana atau siapa petugas loket pembayaran/kasir,
petugas bagian pengurusan surat-surat, dll.
4) Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Disiplin
b. Kurang Disiplin
c. Disiplin
d. Sangat Disiplin
Maksud Kedisiplinan adalah kedisiplinan waktu kerja dan tingkah laku petugas dalam meberikan
pelayanan.
Contoh :
a) Petugas melayani sesuai dengan jam yang telah ditentukan, sudah ada saat buka dan tidak
istirahat/pulang sebelum jam pelayanan berakhir.
b) Makan pada saat jam melayani atau penampilan yang tidak sepantasnya.
5) Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Bertanggung jawab
b. Kurang Bertanggung jawab
c. Bertanggung jawab
d. Sangat Bertanggung jawab
Maksud Bertanggungjawab adalah meliputi kewenangan petugas dan tanggung jawabdalam
memberikan pelayanan atau menepati janji sesuai dengan ucapan.
Contoh :
a) Petugas akan membantu Bapak/Ibu/Saudara dengan baik
b) Petugas tidak menghilangkan berkas/surat-surat Bapak/Ibu/Saudara
6) Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Mampu
b. Kurang Mampu
c. Mampu
d. Sangat Mampu
Maksud Kemampuan adalah meliputi keahlian dan ketrampilan petugas dalam
memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat.
Contoh :
a) Apabila Bapak/Ibu/Saudara bertanya kepada petugas, beliau dapat menjelaskan dengan baik
b) Petugas bekerja dengan tanggap dan cepat
7) Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit/instansi ini
a. Tidak Cepat
b. Kurang Cepat
c. Cepat
d. Sangat Cepat
Maksud Kecepatan Pelayanan adalah target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam waktu
yang telah ditentukan oleh unit/instansi penyelenggara pelayanan yang sesuai dengan informasi di
unit/instansi tersebut.
Contoh :
Target waktu pelayanan adalah 2 jam tetapi selesai > 2 jam

8) Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit/instansi ini
a. Tidak Adil
b. Kurang Adil
c. Adil
d. Sangat Adil
Maksud Keadilan adalah pelaksanaan pelayanan dengan tidak membedakan suku, agama, ras,
dan golongan/status tertentu.
Contoh :
a) Petugas hanya mendahulukan mereka yang memberikan biaya tambahan, pejabat/saudara
petugas tanpa melalui loket atau antrian
b) Petugas menaikkan biaya pelayanan kepada mereka yang kelihatan dari golongan mampu dan
etnis tertentu
9) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan
pelayanan
a. Tidak Sopan dan Ramah
b. Kurang Sopan dan Ramah
c. Sopan dan Ramah
d. Sangat Sopan dan Ramah
Maksud Kesopanan dan Keramahan adalah sikap dan perilaku dalam memberikan pelayanan
Contoh :
a) Petugas tidak menyapa Bapak/Ibu/Saudara dengan baik, tidak pernah tersenyum dan sedikit
marah-marah apabila Bapak/Ibu/Saudara banyak bertanya mengenai pelayanan di unit/instansi
tersebut
b) Petugas kasar dan tidak simpatik/acuh tak acuh
10)Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya mendapatkan pelayanan
a. Tidak Wajar
b. Kurang Wajar
c. Wajar
d. Sangat Wajar
Maksud Kewajaran adalah apakah biaya yang ditetapkan terjangkau atau sebanding dengan
pelayanan yang diterima
Contoh :
a) Biaya yang harus Bapak/Ibu/Saudara bayar kepada petugas memang wajar atau tidak mahal
b) Petugas meminta biaya sebesar Rp. 25.000,- untuk mengurus parkir, tentu hal ini tidak wajar
11) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya
yang telah ditetapkan
a. Selalu Tidak Sesuai
b. Kadang-kadang Sesuai
c. Banyak Sesuai
d. Selalu Sesuai
Maksud Kesesuaian Biaya adalah adakah petugas yang menarik biaya diluar atau melebihi biaya
yang telah ditentukan
Contoh :
Diaturan tertulis biaya pelayanan X Rp. 300.000,- tetapi petugas menarik biaya Rp.500.000,12) Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan jadwal waktu pelayanan
a. SelaluTidak Tepat
b. Kadang-kadang Tepat
c. Banyak Tepat
d. Selalu Tepat
Maksud Kesesuaian Jadwal Pelayanan adalah jadwal pelayanan yang telah ditetapkan sesuai
dengan praktek/pelaksanaannya
Contoh :
Diloket pelayanan menurut informasi petugas jam pelayanan mulai pukul 07.00 14.00 Wib tetapi
ketika jam 13.30 Wib sudah tidak dilayani/loket tutup.

13)Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit/instansi pelayanan


a. Tidak Nyaman
b. Kurang Nyaman
c. Nyaman
d. Sangat Nyaman
Maksud Kenyamanan adalah kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang bersih, rapi, dan
teratur sehingga membuat masyarakat yang dilayani merasa nyaman
Contoh :
a) Unit/Instansi dijaga kebersihannya, tertata rapi dan kursi tunggu masih layak untuk digunakan
b) WC tersedia dan bersih
14)Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit/instansi ini
a. Tidak Aman
b. Kurang Aman
c. Aman
d. Selalu Aman
Maksud Keamanan adalah keamanan lingkungan unit/instansi pelayanan maupun sarana yang
digunakan sehingga masyarakat merasa tenang dari resiko yang disebabkan pelayanan
Contoh :
a) Barang-barang berharga (dompet, tas, perhiasan, ponsel) milik pengunjung tidak hilang
b) Alat-alat kedokteran steril dan bersih
c) Ada petugas keamanan di tempat tersebut
6.

Ajukan pertanyaan untuk diisi di kolom AKHIR (Halaman 2/balik)


a. Nama Responden
b. Alamat Lengkap
c. Nomor Telp. Rumah
PERHATIKAN :
SEBELUM MENGISI HALAMAN INI BERILAH KETERANGAN KEPADA RESPONDEN BAHWA DATA
INI AKAN DIRAHASIAKAN OLEH RS. BAPTIS KEDIRI
7. Ucapkan terima kasih atas waktu dan jawaban yang telah diberikan oleh responden.
8. Isilah data di kolom DATA PENCACAH, serta isi nomor responden pada kolom DATA
MASYARAKAT/RESPONDEN sesuai dengan urutannya.
9. Simpan kuesioner yang telah terisi dengan baik dan jangan diberikan/ditunjukkan kepada pihak-pihak
yang tidak berkepentingan.
10. Kumpulkan kuesioner yang telah terisi kepada
Koordinator Project : Komite Mutu dan Keselamatan RS. Baptis Kediri