Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN PASIEN


GAGAL GINJAL TERMINAL YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Petunjuk Pengisian Kuesioner :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan/ pernyataan dalam
kuesioner ini.
2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut Anda dengan cara memberi tanda silang
(X) pada kotak pilihan yang tersedia.
3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
Nomor responden:
(Diisi oleh peneliti)

DATA DEMOGRAFI
1. Umur anda saat ini

: . Tahun

2. Jenis kelamin anda


:
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Pendidikan
:
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi
e. Lainnya, sebutkan..
4. Kapan Anda memulai terapi hemodialisis/cuci darah:
Bulan..Tahun.
5. Apakah Anda merokok?
a. Ya
b. Dulu pernah tetapi sekarang berhenti
c. Tidak pernah

PENGETAHUAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pernyataan
Hemodialis (HD) / cuci darah dapat membuang
racun ureum dalam tubuh
HD dapat mengeluarkan kelebihan cairan dalam
tubuh
Minum banyak baik untuk kesehatan pasien HD
Hemodialisis baik dilakukan 1 kali dalam
seminggu
Boleh mempercepat waktu dialysis (diskon) pada
saat HD
Lupa minum obat sesekali tidak mempengaruhi
kesehatan
Sesak nafas dapat terjadi jika tidak dilakukan HD
Pasien hemodialisis/cuci darah bebas makan
makanan apapun, karena racunnya akan dibuang
saat cuci darah
Pasien HD/cuci darah boleh makan tinggi protein
seperti daging dan ikan
Pasien HD boleh tidak meminum obat yang
diresepkan jika lupa atau tidak ada uang untuk
membelinya

Benar

Salah

MOTIVASI
No

3
4
5
6

Pernyataan
Saya senang dan
bersemangat jika tiba
jadwal cuci
darah/hemodialisis
Tempat
cuci
darah/hemodialisis
merupakan tempay yang
menyenangkan untuk saya
Saya lega dan puas jika
telah
dilakukan
hemodialisis/cuci darah
Saya sangat kecewa jika
tidak
dilakukan
hemodialisis/cuci darah
Saya mengukur konsumsi
minum sehari-hari dengan
akurat
Saya
memperhatikan

Selal
u

Serin
g

Kadang
-kadang

Jaran
g

Tidak
perna
h

7
8

10

makanan yang dimakan


sehari-hari sesuai petunjuk
dari rumah sakit
Saya meminum obat yang
diberikan oleh dokter
Saya
memiliki
motivasiyang tinggi untuk
patuh pada program terapi
Saya berusaha hadir untuk
hemodialisis/cuci
darah
walaupun
banyak
rintangan yang dihadapi
Saya merasakan manfaat
yang
banyak dengan
semua
program
cuci
darah/hemodialisis yang
saya lakukan

AKSES PELAYANAN KESEHATAN


No

2
3

Pernyataan
Lokasi
unit
hemodialisis/cuci
darah
mudah dijangkau dari
rumah
Saya mudah mendapatkan
transportasi untuk pergi
cuci darah/hemodialisis
Masalah
biaya
mempengaruhi kesuksesan
terapi HD/cuci darah saya
Saya
mendapat
kemudahan
dalam
pengurusan administrasi
pada terapi HD saya
Saya
mendapatkan
penjelasan yang baik dari
dokte, perawat, maupun
petugas kesehatan lain
mengenai program cuci
darah yang harus saya
ikuti
Saya
mendapatkan
pelayanan
yang
baik
setiap kali datang cuci
darah

Selal
u

Serin
g

Kadang
-kadang

Jaran
g

Tidak
perna
h

Saya mendapat masukan


dari petugas kesehatan
(dokter/perawat)
mengenai
kemajuan
perkembangan kesehatan

PERAN PERAWAT
No
1
2
3

5
6
7

Pernyataan

Selal
u

Serin
g

Kadang
-kadang

Jaran
g

Tidak
perna
h

Selal
u

Serin
g

Kadang
-kadang

Jaran
g

Tidak
perna
h

Perawat adalah petugas


yang sangat berperan pada
proses cuci darah saya
Saya puas dengan kerja
perawat karena mereka
ramah dan baik hati
Saya puas dengan kerja
perawat karena mereka
terampil dan terlatih
Saya dapat berkomunikasi
dengan peraat kapanpun
saya mau di RS, terkait
dengan keluhan yang saya
alami d rumah
Perawat rajin memberikan
penyuluhan
Perawat rajin memotivasi
saya
Perawat
banyak
membantu
untuk
kemajuan kesehatan saya

DUKUNGAN KELUARGA
No
1

2
3

Pernyataan
Saya diantar keluarga jika
pergi
untuk
hemodialisis/cuci darah
Keluarga saya memberi
semangat untuk rajin
datang
ke
hemodialisis/cuci darah
Keluarga
saya
memperhatikan
dan
mengawasi asupan minum

di rumah
Keluarga
saya
ikut
memperhatikan makanan
yang harus dimakan sesuai
dengan program rumah
saki
Keluarga saya ikut aktif
bertanya pada petugas
kesehatan tentang apa
yang boleh dan tidak
boleh saya lakukan
Keluarga
saya
siap
kapanpun diperlukan jika
saya memerlukan bantuan,
sehubungan penyakit yang
saya derita
Saya sangat puas dengan
dukungan yang diberikan
keluarga terhadap saya

KEPATUHAN
1. Seberapa sering Saudara tidak datang untuk melakukan cuci
darah/ Hemodialisis dalam satu bulannya?
a. Tidak pernah (saya tidak pernah berhalangan untuk datang
cuci darah/
b. Hemodialisis
c. 1 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah
d. 2 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah
e. 3 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah
f. 4 kali atau lebih saya tidak cuci darah
2. Seberapa sering Saudara mempercepat waktu cuci darah/ hemodialisis
dalam satu bulannya ?
a. Tidak pemah (saya tidak pernah mempercepat waktu cuci
darah/hemodialisa saya)
b. 1 kali dalam sebulan
c. 2 kali dalam sebulan
d. 3 -4 kali dalam sebulan
e. Iainnya, sebutkan:... kali dalam sebulan
3. Jika pernah mempercepat waktu cuci darah (hemodialisa), maka berapa
rata-rata waktu yang dipercepat itu ? (dalam menit)
a. Tidak pernah (saya tidak pernah mempercepat waktu cuci darah/
hemodialisis saya
b. kurang dari 10 menit atau 10 menit
c. 11 sampai 20 menit

d. 21 sampai 30 menit lebih dari 31 menit


4. Seberapa sering Saudara tidak meminum obat dalam 1 (satu) minggu ?
a. tidak pernah (saya selalu meminum obat)
b. sangat jarang tidak meminum obat sebagian waktu tidak meminum
obat
c.

sering tidak meminum obat

d. tidak pernah minum obat


5. Seberapa sering Saudara mengikuti program pembatasan minum (restriksi
cairan) sesuai yang disarankan petugas kesehatan (dalam seminggu
terakhir) ?
a. setiap saat
b. lebih sering mengikuti
c. sebagian waktu mengikuti
d. sangat jarang mengikuti
e. tidak pemah
6. Seberapa sering Saudara makan mengikuti anjuran makan yang
diprogramkan petugas kesehatan (dalam seminggu terakhir) ?
a. setiap waktu
b. lebih banyak mengikuti
c. jarang mengikuti
d. tidak pemah mengikuti