Anda di halaman 1dari 32

Askep Kasus Gagal Jantung Kongestif

Setelah ini jangan lupa download laporan pendahuluan askep gagal jantung kongestif

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS GAGAL JANTUNG KONGESTIF


Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny.A.W
dengan gangguan sistem kardiovaskuler gagal jantung kongestif di paviliun Elisabeth RSU Bethesda
Tomohon yang dilaksankan mulai tanggal 15 agustus sampai dengan 17 agustus 2010 dengan
menggunakan proses keperawatan yang meliputi lima tahap keperawatan yaitu pengkajian keperawatan,
diagnosa

keperawatan,

perencanaan

keprawatan,

pelaksanaan

keperawatan.
3.1
1.

Pengkajian
Biodata klien
Nama

Ny.A.W

Umur

82 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Status

Menikah

Tempat tanggal lahir :

Tomohon, 18 Maret 1928

Alamat

Kolongan, Ling VI Tomohon tengah

Agama

Kristen Protestan

Suku/bangsa

Minahasa/Indonesia

Pendidikan

Pekerjaan

SD
:

Tidak ada

Tanggal MRS

14 Agustus 2010, jam 22.40

Tanggal pengkajian

15 Agustus 2010, jam : 14.30

Diagnosa medis

Gagal Jantung Kongestif

Biodata penanggung jawab


Nama

Ny. L.E

Umur

58 tahun

Pekerjaan

2.

Pensiunan

Alamat

Kolongan, Ling VI Tomohon tengah

Hub. Dengan klien

Anak

Keluhan utama

keperawatan

dan

evaluasi

Sesak napas
3.

Riwayat kesehatan

a.

Riwayat penyakit sekarang


Klien masuk RSU Bethesda GMIM Tomohon pada tanggal 14 agustus 2010 pukul 22.40 dengan keluhan
sesak napas, nyeri dada, batuk dan bengkak pada kaki dan wajah. Batuk dirasakan klien sudah 2
minggu, bengkak pada kaki dan wajah sejak 4 hari yang lalu sebelum klien masuk RS, dan sesak napas
dirasakan kemarin sehari sebelum masuk RS yang kemudian di ikuti dengan nyeri dada, saat dikaji klien
mengeluh sesak napas yang disertai dengan nyeri dada dengan skala nyeri 5-6 (nyeri sedang), batuk dan
bengkak pada wajah dan kedua kaki.

b.

Riwayat penyakit dahulu


Sebelumnya klien sudah 3 kali masuk rumah sakit pada tahun 2010, pertama pada bulan februari klien
masuk rumah sakit karena jatuh klien dirawat selama 2 minggu, hanya 2 minggu dirumah klien kembali
masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas klien dirawat selama 10 hari, lalu pada bulan juli klien
masuk masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan batuk

c.

Riwayat penyakit keluarga


Menurut klien dalam keluarga klien, ayah klien menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu penyakit
jantung dan hipertensi

4.

Riwayat psikososial
Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan, klien tampak cemas, klien mengatakan
ingin selalu diperiksa oleh dokter, klien selalu minta obat untuk diminum, klien mampu berinteraksi
dengan perawat dan pasien lain diruangan, keluarga klien tampak tenang.

5.

Riwayat spritual
Klien beragama Kristen protestan, klien percaya dengan agama yang diyakininya sekarang, walaupun
klien khawatir dengan keadaanya keluarga tetap menyerahkan proses kesembuhan klien pada Tuhan
Yang Maha Esa.

6.

Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

a.

Nutrisi

m masuk RS : Pola makan klien 3 x /hari Jenis makanan : nasi, ikan, sayur, dan kadang-kadang buah, nafsu makan baik

engkajian

: Klien sudah makan pagi dan siang, jenis makanan bubur, ikan, sayur, klien mengatakan nafsu makan
berkurang, klien hanya makan 5-6 sendok klien mengeluh mengalami kesulitan dalam menelan

b.

Cairan

m masuk RS : klien minum 4-5 gelas/haru, jenis air putih, kadang-kadang pagi hari minum kopi satu gelas, menurut
keluarga klien hanya minum sedikit.

ngkajian

: klien sudah minum 350 cc


c.

Eliminasi
Sebelum masuk RS
BAB : Frekuensi :

1 x/hari, tidak ada keluhan

Konsistensi :

Lembek, Padat

Warna :

Kuning kecokelatan

BAK : Frekuensi :

3-4 x/hari

Warna :

kuning jernih

Saat Pengkajian
BAB : Klien belum BAB, BAK 2 x sejak masuk RS, klien menggunakan diapers

masuk RS

d.

: Klien dapat memenuhi aktivitas sahari-hari secara mandiri, misalnya makan, minum, personal hygiene

gkajian

masuk RS

gkajian

Aktivitas

: Klien terbaring ditempat tidur, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga, klien
mengeluh badan terasa lemah dan bertambah sesak saat beraktivitas

e.

Personal hygiene

: Klien mandi 2 hari sekali, menyikat gigi dilakukan bersama-sama saat mandi, mencuci rambut seminggu 2
kali
: Sejak berada diruangan klien belum mandi, dan belum mengganti pakaian
f.

Istirahat dan tidur

masuk RS

: Klien tidur malam 7-8 jam/hari, tapi sering terbangun karena batuk, tidur siang 1-2 jam/hari

gkajian

: klien mengatakan klien mulai tidur pukul 23.30 tapi sering terbangun karena sesak napas dan batuk
g.

Ketergantungan
Alkohol

: Tidak ada

Merokok

: Tidak ada

7.

Pemeriksaan fisik

a.

Keadaan umum : tampak sakit berat, klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2 bantal
dibawah kepala

b.

Kesadaran : Compos Mentis

c.

Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmhg
N : 96 x/m
R : 30 x/m
SB : 36,6 C

d.

Pemeriksaan Head to toe


Kepala

Inspeksi

: rambut beruban dan distribusinya merata, kebersihan cukup tidak ada ketombe, tidak ada

lesi
Mata
-

Inspeksi

: Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus tampak odem pada palpebra sebelah kanan

Hidung
-

Inspeksi

: Septum ditengah/tidak ada defiasi, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik, terpasang

O2 nasal canule 2 liter/menit


Telinga
-

Inspeksi

: Tampak bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

lesi, fungsi pendengaran baik


Mulut
-

Inspeksi

: Bibir sianotik, gigi sudah tidak lengkap, klien menggunakan gigi palsu

Leher
-

Inspeksi

: Terdapat distensi vena jugularis

Palpasi

: Distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada
-

Inspeksi

Palpasi

: Simetris kiri dan kanan,pergerakan dada mengkuti irama pernapasan, bentuk dada normal
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, iktus kordis teraba pada ruang interkostalis

midklavikula ke-6
-

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan, Bunyi jantung S3(Gallop) terdengar, terdengar
ronchi

Perkusi ; Bunyi pekak di lapang dada sebelah kiri.


Abdomen

Inspeksi

: Perut cembung, tampak asites

Auskultasi : Bising usus normal, peristaltik usus baik

Palpasi

: Lemas, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Redup

Genetalia
-

Inspeksi

: Tidak ada kelainan, kebersihan cukup

Anus
-

Inspeksi

: Tidak ada kelainan, tidak ada haemoroid, kebersihan cukup

Ekstremitas atas
Kiri :
-

Inspeksi

: ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4

Palpasi

: tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba lemah dan

kecil, N : 92 x/m
Kanan :
-

Inspeksi

: ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4, terpasang IVFD dengan cairan Asering 30 gtt/mnt, jari-

jari sianotik
-

Palpasi

: tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba lemah

Ekstremitas bawah
Kiri :
-

Inspeksi

: ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik

Palpasi

: Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan

Kanan :
-

Inspeksi : ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik
Palpasi

: Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan

Kulit
-

Inspeksi ; warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tampak pucat

Palpasi

8.

Pemeriksaan penunjang

: Kulit licin, mengkilat

Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal : 14 agustus 2010

Nilai Normal

LED : 20

0-20

Hb : 5,8 gr/dl

12-14 gr/dl

Leukosit : 3900 mm3

5000-1000 mm3

N. Segmen : 82 %

40-60 %

Limfosit : 16 %

25-40 %

Monosit : 2 %

3-5 %

Trombosit : 102.000/mm3
Natrium : 120 mmol/L

136-145 mmol/L

Kalium : 5,3 mmol/L

3,1-5,1 mmol/L

Chlorida ; 80 mmol/L

97-111 mmol/L

Pemeriksaan EKG : kesan iskemik anterior

9.

Therapy medis
IVFD Asering : 30 gtt/m
Rantidine : 2 x 150 gr.IV
Allupent 3 x 1 amp
Bicnat : 3 x 2
Furocemid : 1-1-0
Oksigen tambahan : 2 L/m

10. Pengelompokan data


Data subjektif :
-

Klien mengeluh sesak napas

Klien mengeluh nyeri dada

Klien mengeluh batuk sudah 2 minggu

Klien mengeluh badan terasa lemah

Klien mengeluh kelelahan

Klien mengeluh bengkak pada kaki dan wajah sudah 4 hari

Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter


Data objektif :

Klien tampak sesak, terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit

TTV : TD : 100/70 mmhg, N : 92 x/m, R : 30 x/m

Klien batuk berlendir

Terdengar bunyi jantung tambahan S3 (Gallop)

Terdengar ronchi

Konjungtiva dan wajah pucat

Bibir dan jari-jari tangan tampak sianotik

Hb : 5,8

Wajah dan kedua kaki tampak odem

Distensi vena jugularis

Nadi perifer teraba lemah

Iktus kordis teraba pada ruang intercostalis midklavikula ke-6

Klien tampak cemas

klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2 bantal dibawah kepala

aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

11. Analisa data

DATA

PENYEBAB
Anemia kronik

Ds :
Klien

mengeluh

sesak

Peningkatan beban akhir

MASALAH
Penurunan
curah jantung

napas
Klien mengeluh nyeri dada
Do :

Hipertrofi ventrikel
Pemendekan miokard

TD : 100/70 mmhg
N : 92 x/m, teraba lemah
dan kecil

Pengisian LV menurun
Penurunan curah jantung

Distensi vena jugularis


Edema pada wajah dan
ekstremitas bawah
Bibir dan jari-jari kaki dan
tangan sianotik
Wajah pucat
Konjungtiva pucat
Hb 5,8

Penurunan curah jantung

DS :
Klien

mengeluh

sesak

Kongesti pulmonal

napas
DO :

Tekanan hidrostatik

Kerusakan
pertukaran gas

Klien tampak sesak napas,

tekanan osmotik

terpasang O2 nasal canule


2 L/m
Bibir dan jari-jari sianotik
R : 30 x/m
Klien batuk berlendir
Terdengar ronchi

Pengumpulan cairan
kedalam area interstisial
paru
Sesak napas, sianotik
Kerusakan pertukaran gas

DS :
Klien

Penurunan curah jantung


mengeluh

badan

terasa lemah

Intoleransi
aktvitas

Penurunan suplai O2 pada

Klien mengeluh kelelahan

otot dan jaringan

DO :
Klien

tampak

sesak,

terpasang O2 2 L/m
Klien terbaring ditempat

Kelemahan otot
Intoleransi aktivitas

tidur dengan posisi semi


fowler
Aktivitas

klien

dibantu

oleh keluarga dan perawat


DS :

Penurunan curah jantung

DO :

Aktivasi sistem renin


Angiotensin

Klien

tampak

terpasang

sesak,
O2 nasal

canule 2 L/m
Edema pada wajah dan
kaki
Terdapat asites
Distensi vena jugularis
Bunyi jantung S3 (Gallop)

Angiotensin I ACE II
Pengeluaran ADH
Retensi natrium dan air
Edema sistemik
Kelebihan volume cairan

Kelebihan
volume cairan

Perubahan status kesehatan

Ds :
Klien tampak cemas
DO :
Klien mengatakan ingin
selalu diperiksa oleh dokter

Perburukan kondisi
penyakit
Stress psikologis

DS :

Ansietas
Penurunan curah jantung

DO :

Aktivasi sistem renin


Angiotensin

Turgor kulit jelek


Edema

pada

estremitas
Angiotensin I ACE II

ekstremitas bawah
Klien

hanya

ditempat tidur

terbaring

Ansietas

Pengeluaran ADH
Retensi natrium dan air
Edema sistemik
Resiko kerusakan integritas
kulit

Resiko
kerusakan
pertukaran gas

3.1.1

Diagnosa keperawatan

1.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard yang ditandai dengan :

Ds :
-

Klien mengeluh sesak napas

Klien mengeluh nyeri dada

Do :
-

TD : 100/70 mmhg

N : 92 x/m, teraba lemah

Distensi vena jugularis

Edema pada wajah dan ekstremitas bawah

Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik

Wajah pucat

Konjungtiva pucat

Hb 5,8

2.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan kedalam area interstisial paru
yang dtandai dengan :
DS :
-

Klien mengeluh sesak napas

DO :

3.

Klien tampak sesak napas, terpasang O2

Penggunaan otot bantu pernapasan

R : 30 x/m

N : 92 x/m

Klien batuk berlendir

Terdengar ronchi

2 L/m

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O 2 pada otot dan jaringan yang ditandai
dengan :

DS :
-

Klien mengeluh badan terasa lemah

Klien mengeluh kelelahan

DO :

4.

Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m

Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air yang ditandai dengan :
DS :
DO :

5.

Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m

R : 30 x/m

Edema pada wajah dan kaki

Terdapat asites

Terdengar ronchi

Distensi vena jugularis

Bunyi jantung S3 (Gallop)

Ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit yang ditandai dengan


DS :

Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter


DO

Klien tampak cemas

6.

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema yang ditandai dengan :
DS :
DO :
-

Turgor kulit jelek

Edema pada estremitas ekstremitas bawah

Klien hanya terbaring ditempat tidur

3.3.1

Asuhan keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.A.W DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DI PAVILIUN ELISABETH RSU BTHESDA GMIM TOMOHON

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

Penurunan

TUJUAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN
INTERVENSI

IMPLEMENTAS

KEPERAWATA

RASIONALISASI

curah Setelah dilakukan

jantung berhubungan tindakan


dengan

perubahan keperawatan

Jam : 14.50
1. Observasi tandatanda vital

kontraktilitas miokard selama 3 hari

1. Membantu dalam

1. Mengobservasi tan

memilih intervensi

tanda vital

selanjutnya

R : 30 x/m

yang ditandai dengan : diharapkan tanda


Ds :

vital dalam batas

SB : 36,6 C
2. Palpasi nadi perifer 2. Nadi mungkin cepat 2. N : 92 x/m, teraba

Klien mengeluh nyeri normal dengan


dada

hilang dan tidak teratur

lemah dan tidak ter

kriteria hasil :

Do :

Klien melaporkan
TD : 100/70 mmhg

penurunan sesak

3. Pantau TD

3. Pada CHF lanjut tubuh

N : 92 x/m, teraba napas dan nyeri

tidak mampu lagi

lemah

dada

mengkompensasi dan

Bebas dari gejala

hipotensi tak dapat

jugularis

gagal jantung

normal lagi

Edema pada wajah

Ikut serta dalam

Distensi

dan

vena

ekstremitas aktivitas yang

bawah

mengurangi beban

Bibir

dan

kaki

dan

jari-jari kerja jantung

4. S1 dan S2 mungkin
4. Catat bunyi jantung

tangan

melemah karena
menurunya kerja
pompa, irama gallop

sianotik
Wajah pucat
Konjungtiva pucat
Hb 5,8

3. TD : 100/70 mmhg

Jam : 15.00

4. Bunyi jantung S1 d

S2 melemah, terden

bunyi jantung S3, k


5. Kaji kulit terhadap
pucat dan sianosis

5. Pucat menunjukan

mengeluh nyeri dad

menurunya perfusi

5. Kulit pucat, bibir d

perifer sekunder

jari-jari sianotik

terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung
6. Memperbaiki efisiensi

Jam : 15.05

6. Pertahankan duduk

kontraksi jantung dan 6. Mempertahankan k

dikursi atau ditempat

menurunkan

pada posisi semi

tidur dengan posisi

kebutuhan/ konsumsi

fowler, dengan

semi fowler

oksigen miokard dan

memberi sokongan

kerja berlebihan

bantal dipunggung
klien dan ditangan

7. Meningkatkan sediaan

klien

oksigen untuk
7. Berikan oksigen

kebutuhan miokard

tambahann sesuai

untuk melawan efek

dengan program

hipoksia/iskemia

Jam : 15.10
7. Mengobservasi
kepatenan oksigen

pengobatan

yang klien butuhka


sebanyak 2 L/m

Kerusakan pertukaran Setelah dilakukan


gas

berhubungan tindakan

Jam : 15.00
1. Auskultasi bunyi

dengan pengumpulan keperawatan

1. Menyatakan adanya

napas

1. Mengkaji bunyi na

kongesti paru/

terdengar bunyi nap

cairan kedalam area selama 3 hari

pengumpulan sekret

tambahan ronchi, k

interstisial paru yang diharapkan klien

menunjukan kebutuhan batuk berlendir

dtandai dengan :

untuk intervensi lanjut

dapat

DS :

mendemonstrasikan

Jam : 15.20

- Klien mengeluh sesak ventilasi dan


napas

oksigenasi adekuat 2. Anjurkan klien batuk

DO :

dengan kriteria

- Klien tampak sesak hasil :


napas,
O2

2. Membersihkan jalan 2. Mengajarkan klien

terpasang-

2 L/m

- Penggunaan

dan napas dalam

dalam

Jam : 15.30

Bebas gejala

bantu pernapasan

Berpartisipasi
dalam program

batuk efektif, denga

efektif dan napas

3. Menganjurkan klie

distress pernapasan
otot-

napas

3. Dorong perubahan
posisi dengan sering

- R : 30 x/m

pengobatan dalam

- N : 92 x/m

batas kemampuan

- Klien batuk berlendir-

Tanda-tanda vital

- Terdengar ronchi

dalam batas normal4. Pertahankan duduk

untuk dapat meruba

3. Membantu mencegah

posisi dengan serin

atelektasis dan

yaitu miring kiri da

pneumonia

miring kanan
Jam : 15.35

4. Mempertahankan k
di kursi, atau

4. Menurunkan konsumsi

pada posisi semi


fowler, dan

pertahankan posisi

oksigen/ kebutuhan

memberikan sokon

semi fowler sokong

dan meningkatkan

bantal pada punggu

tangan dengan bantal

inflamasi paru

dan tangan klien

maksimal

Jam : 15.10
5. Mengobservasi

5. Berikan oksigen
tambahan sesuai

kepatenan oksigen
5. Meningkatkan

dengan program

konsentrasi oksigen

pengobatan

alveolar, yang dapat

yang klien butuhka


Sebanyak 2 L/m

memperbaiki atau
menurunkan
hipoksemia jaringan
3

Intoleransi aktivitas

Setelah dilakukan

Jam : 15.50

berhubungan dengan

tindakan

penurunan suplai

keperawatan

kelemahan contoh

efek samping dari

klien apa yang

O2pada otot dan

selama 3 hari

pengobatan, nyeri

beberapa obat, nyeri

menyebabkan klien

jaringan yang ditandai

dharapkan klien

dan obat.

dan stress juga

merasa lemah dan t

dengan :

dapat berpartisipasi

memerlukan energi dan mampu beraktivitas

1. Kaji penyebab

1. Kelemahan adalah

1. Menanyakan kepad

pada aktivitas yang

menyebabkan

klien mengatakan

DS :

di inginkan dengan

kelemahan

badan terasa lemah

- Klien mengeluh

kriteria hasil :

sesak napas saat

Klien dapat

beraktivitas

badan terasa lemah

- Klien mengeluh

memenuhi

kelelahan

kebutuhan

DO :

perawatan diri

- Klien tampak sesak,

sendiri

terpasang O2 2 L/m

- Klien terbaring

2. Klien tidak mampu


2. Evaluasi peningkatan2. Dapat menunjukan
intoleransi aktivitas

dekompensasi jantung

untuk pemenuhan d

Menurunya

dari pada kelebihan

klien mengeluh lem

kelemahan dan

aktivitas

dan sesak napas

ditempat tidur dengan

kelelahan

posisi semi fowler

Tanda vital dalam 3. Berikan bantuan

- Aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
dan perawat

beraktivitas bahkan

Jam : 17.50

3. Melayani klien mak

batas normal

dalam aktivitas

malam, jenis bubur

selama aktivitas

perawatan diri sesuai3. Penurunan kebutuhan

ikan, sayur. Klien

indikasi, selingi

hanya makan 5-6

perawatan diri klien

periode aktivitas

tanpa mempengaruhi

sendok makan, klie

dengan periode

stress miokard atau

mengeluh kesulitan

istirahat

kebutuhan oksigen

dalam menelan

berlebihan

makanan
Jam : 18.30

4. Periksa tanda vital 4. Hipotensi ortostatik

4. Mengobservasi tan

sebelum dan segera

dapat terjadi dengan

tanda vital setelah

setelah aktivitas,

aktvitas karena efek

aktivitas

khusunya bila klien

obat, perpindahan

TD : 100/60 mmhg

menggunakan

cairan atau karena

N : 94 x/m

penurunan fungsi

R : 32 x/m

5. Catat respon
kardiopulmonal

jantung
5. Penurunan atau

5. Nadi perifer teraba

terhadap aktivitas,

ketidakmampuan

lemah dan cepat,

catat takikardia,

miokardium untuk

tanpak sesak napas,

disritmia, dispnu,

meningkatkan volume

klien berkeringat da

berkeringat dan

sekuncup selama

pucat pada wajah

pucat

aktivitas dapat
menyebabkan
peningkatan segera
pada frekuensi jantung
dan kebutuhan oksigen

Kelebihan
cairan

volume Setelah dilakukan

berhubungan tindakan

dengan

Jam : 18.00

1. Pantau atau hitung 1. Terapi diuretik dapat 1. Memantau pemasu

retensi keperawatan

keseimbangan

menyebabkan

dan pengeluaran ca

natrium dan air yang selama 3 hari

pemasukan dan

kehilangan cairan atau

klien selama 24 jam

ditandai dengan :

diharapkan klien

pengeluaran selama

berlebihan meskipun

klien minum 200

DS :

dapat

24 jam

edema atau asites

klien menggunakan

mendemonstrasikan

masih ada

diapers, klien sudah

DO :

volume cairan

BAK

- Klien tampak sesak, stabil dengan


terpasang O2 2 L/m
- R : 30 x/m

kriteria hasil:

2. Terdapat distensi ve

- Bunyi napas bersih

- Edema pada wajah atau jelas


dan kaki

Jam : 18.05

- Tanda vital dalam

2. Retensi cairan
2. Kaji distensi vena

berlebihan dapat

edema pada wajah

leher dan pembuluh

dimanifestasikan oleh

kedua kaki, dan asi

- Terdapat asites

rentang yang dapat

perifer lihat area

pembendungan vena

- Terdengar ronchi

diterima

tubuh dependen

dan pembentukan

untuk edema dengan

edema

- Distensi

vena- Tak ada edema

jugularis
- Bunyi
(Gallop)

jugularis, tampak

atau tanpa pitting,


jantung

S3

catat adanya edema


umum (anasarka)

Jam : 18.25

3. Menganjurkan kepa
klien untuk
3. Ubah posisi dengan 3. Mengurangi

meninggikan kaki b

sering, tinggikan

pembentukan edema

duduk atau saat tidu

kaki bila duduk

dependen

dengan menempatk

bantal dibawah kak


Jam : 15.00

4. Mengauskultasi bu

napas, terdengar ro
4. Auskultasi bunyi
napas, catat

4. Kelebihan volume

Jam : 18.40

penurunan dan atau

cairan sering

5. Mengkaji bising us

tambahan

mengakibatkan

bising usus normal,

kongesti paru

klien mengeluh naf

5. Kaji bising usus catat

makan berkurang k

keluhan anoreksia, 5. Kongesti visceral

mengalami kesulita

distensi abdomen

dapat mengganggu

dalan menelan

dan konstipasi

fungsi gaster atau

makanan

interstisial

Ansietas

Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan

Jam : 18.55
1. Kaji tingkat ansietas1. Dapat membantu

1. Mengakaji tingkat

proses penyakit yang keperawatan

klien secara verbal

perawat dalam

kecemasan klien : k

ditandai dengan :

selama 3 hari

dan non verbal

menentuka intervensi

mengatakan ingin

DS :

diharapkan ansietas

selanjutnya

diperiksa oleh dokt

- klien mengatakan berkurang sampai

klien mengatakan in

ingin selalu diperiksa hilang dengan

minum obat, klien

oleh dokter

tampak cemas dan

DO :
- klien tanpak cemas

kriteria hasil :
- Ekspresi wajah

gelisah

tenang
- klien tidak takut

Jam : 19.00
2. Ciptakan lingkungan2. Dapat meningkatkan 2. Menciptakan
yang tenang

kemampuan koping

lingkungan yang

klien

tenang dan nyaman


dengan membatasi
pengunjung dan
merapikan area
disekitar klien

3. Berikan health

3. Health education

education

berguna untuk

Jam : 19.10

3. Menjelaskan kondi

membantu klien dalam

penyakit kepada kli

usaha pencegahan

penjelasa mengenai

lebih dini tentang

sesak napas yang

penyakit untuk lebih

dirasakan oleh klien

memperkuat koping,

factor-faktor yang

agar klien bisa

menyebabkan

menerima semua

timbulnya sesak na

kenyataan yang terjadi

pembengkakan yan

terjadi, selain itu ju


tentang pola hidup
sehat.
6

Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan


kerusakan
kulit

integritas tindakan

berhubungan keperawatan

Jam : 19.20
1. Lihat kulit, catat

1. Kulit beresiko karena 1. Memantau keadaan

penonjolan tulang,

gangguan sirkulasi,

kulit klien, tampak

dengan edema yang selama 3 hari

adanya edema, area

imobilitas, gangguan

edema pada kaki da

ditandai dengan :

diharapkan klien

sirkulasinya

status nutrisi

wajah, kulit kering,

Turgor kulit jelek

dapat

terganggu,

Edema

pada mempertahankan

estremitas ekstremitas integritas kulit


bawah
-

ditempat tidur

kegemukan atau
kurus

dengan kriteria

Klien hanya terbaring hasil:

turgor kulit jelek


Jam : 19.25

2. Memperbaiki sirkulasi/2. Mengatur klien dar


2. Ubah posisi dengan

menurunkan waktu

- Turgor kulit baik

sering ditempat tidur, satu area yang

- Mendemonstrasi-

bantu latihan rentang

mengganggu aliran

gerak aktif/ pasif

darah

kan perilaku/

posisi miring kiri k

posisi miring kanan

tekhnik mencegah
kerusakan kulit

3. Pijat area kemerahan3. Meningkatkan aliran


atau yang memutih

Jam 19.30

darah, meminimalkan 3. Memberikan pijata


hipoksia jaringan

pada area yang


menonjol

4. Berikan perawatan 4. Losion dan salep


kulit sering, batasi

diindikasikan untuk

penggunaan sabun,

menghilangkan kering,4. Memberikan

berikan salep atau

dan robekan pada kulit

krim

Jam : 19.35
perawatan kulit,

dengan mengoleska

losion pada area ya


5. Menurunkan iritasi
5. Pertahankan pakaian
dan linen tetap

dermal dan resiko


kerusakan kulit

tertekan
Jam : 19.40

5. Mengganti pakaian

kering, dan tidak

klien yang basah

keriput

dengan pakaian yan

bersih dan menggan


linen dengan linen
yang bersih dan

mengatur tempat tid


klien

3.4

Catatan perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
TANGGAL : 16-08-2010

Hari/

NO.

Implementasi

Evaluasi

tanggal

DX

Keperawatan

Keperawatan

Senin/16/
agustus/
2010

Jam : 08.30
1. Mengontrol ku klien, KU :

Jam : 13.30
S : Klien mengeluh nyeri

tampak sakit sedang, kes:

dada

Compos Mentis

O:

2. Mengobservasi tanda-tanda

- TD : 100/70 mmhg

vital

- N: 92 x/m, teraba lemah

N : 88 x/m

dan tidak teratur

R : 30 x/m

- Bunyi jantung S1 dan S2

SB : 36,2 C

melemah, terdengar

3. Nadi teraba lemah dan tidak

bunyi jantung S3 (gallop)

teratur

- Kulit pucat, bibir dan

4. TD : 110/60 mmhg
Jam : 08.40
5. Bunyi jantung S1 dan S2

jari-jari sianotik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

melemah, terdengar bunyi


jantung S3, klien mengeluh
nyeri dada
6. Kulit pucat, bibir dan jari-jari
sianotik
Jam : 08.55
7. Melayani transfusi darah 1
kantong
Jam : 09.00
8. Mempertahankan klien pada
posisi semi fowler, dengan
memberi sokongan bantal
dipunggung klien dan ditangan
klien

keperawatan

Jam : 09.05
9. Mengobservasi kepatenan
oksigen yang klien butuhkan,
sebanyak 2 L/m
2

Jam : 08.40

Jam : 13.45

1. Mengkaji bunyi napas,

S : Klien mengeluh sesak

terdengar bunyi napas

napas yang

tambahan ronchi, klien batuk

O:

berlendir, klien mengeluh

sesak napas

Klien tampak sesak,


terpasang oksigen 2 L/m

Jam : 09.15

2. Mengajarkan klien cara batuk -

R : 30 xm
Terdapat ronchi

efektif, dan napas dalam

Klien batuk berlendir

Jam : 09.25

Bibir dan jari-jari

3. Menganjurkan klien untuk

sianotik

mengubah posisi dari mirng

kiri ke posisi miring kanan


Jam : 09.30

Penggunan otot bantu


pernapasan

A : Masalah belum teratasi

4. Mempertahankan klien pada P : Lanjutkan tindakan


posisi semi fowler, dan

keperawatan

memberikan sokongan bantal


pada punggung dan tangan
klien
Jam : 10.00
5. Menaikan volume oksigen
yang klien butuhkan
Dari 2 L/m menjadi 3 L/m
6. Melayani inj Allupent I amp
3

Jam : 10.15
1. Menanyakan kemampuan

Jam : 14.00
S : Klien mengeluh badan

klien dalam beraktivitas, klien

terasa lemah dan sesak

mengeluh badan terasa lemah,

napas saat beraktivitas

dan kelelahan

O:

2. Mengkaji kemapuan klien

- Aktivitas klien dibantu

dalam beraktvitas, klien BAB

oleh keluarga dan

dengan bantuan perawat dan

perawat

keluarga, klien mengeluh sesak - TTV setelah beraktivitas


jika terlalu banyak bergerak

TD : 100/60 mmhg

Jam : 11.20

N : 94 x/m

3. Melayani klien makan siang,

R : 32 x/m

jenis bubur, ikan, sayur. Klien - Nadi perifer teraba


hanya makan 8-9 sendok

lemah dan cepat

makan, klien mengeluh

- Klien tampak kelelahan

kesulitan dalam menelan

dan berkeringat

makanan karena sesak

A : Masalah belum teratasi

Jam : 12.00

P : Lanjutkan tindakan

4. Mengobservasi tanda-tanda

keperawatan

vital setelah aktivitas


TD : 110/70 mmhg
N : 90 x/m
R : 30 x/m
5. Nadi perifer teraba lemah dan
cepat, tampak sesak napas,
klien berkeringat dan pucat
pada wajah
4

Jam : 12.10

Jam : 14.15

1. Memantau pemasukan dan

S:

pengeluaran cairan klien

O:

selama 24 jam, klien minum - Terdapat distensi vena


300 cc, klien menggunakan

jugularis

diapers, klien sudah 4 x BAK - Tampak edema pada


Jam : 10.15
2. Terdapat distensi vena

wajah dan kedua kaki


- Terdapat asites

jugularis, tampak edema pada - Terdengar ronchi pada


wajah dan kedua kaki, dan
asites

saat auskultasi
A : Masalah belum teratasi

Jam : 12.35

P : Lanjutkan tindakan

3. Mempertanhakan klien dengan

keperawatan

posisi kaki lebih tinggi dari


kepala, dengan menempatkan
bantal dibawah kaki
Jam : 08.40
4. Mengauskultasi bunyi napas,
terdengar ronchi
Jam : 12.40
5. Mengkaji bising usus, bising
usus normal, klien mengeluh
nafsu makan berkurang klien
mengalami kesulitan dalan
menelan makanan
Jam : 12.50
6. Melayani inj. Furosemide 1
amp
5

Jam : 12.55

Jam : 14.35

1. Mengakaji tingkat kecemasan S : klien mengatakan ingin


klien : klien mengatakan ingin

bertemu dengan dokter

diperiksa oleh dokter, klien

dan diperiksa oleh dokter

mengatakan ingin minum obat,O : klien tampak cemas dan


klien tampak cemas dan

gelisah

gelisah

A : masalah belum teratasi

Jam : 13.00

P : lanjutkan tindakan

2. Menciptakan lingkungan yang


tenang dan nyaman dengan
membatasi pengunjung dan
merapikan area disekitar klien
Jam : 13.05
3. Menjelaskan kondisi penyakit

keperawatan

kepada klien, penjelasan


mengenai sesak napas yang
dirasakan oleh klien, factorfaktor yang menyebabkan
timbulnya sesak napas,
pembengkakan yang terjadi,
selain itu juga tentang pola
hidup sehat.
6

Jam : 13.15

Jam : 14.45

1. Memantau keadaan kulit klien,

S:

tampak edema pada kaki dan

O:

wajah, kulit kering, turgor kulit


jelek

wajah dan kedua kaki

Jam : 13.05
2. Mengatur klien dari posisi
miring kiri ke posisi miring

Jam : 13.15
4. Memberikan perawatan kulit,
dengan mengoleskan losion
pada area yang tertekan
Jam : 13.20
5. Mengganti pakaian klien yang

dengan linen baru yang bersih


dan mengatur tempat tidur
klien

Tidak terdapat lesi

P : Lanjutkan tindakan

yang menonjol

bersih dan mengganti linen

Turgor kulit jelek

aktual

3. Memberikan pijatan pada area

basah dengan pakaian yang

A: Masalah tidak menjadi

kanan
Jam 13.10

Tampak edema pada

keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3


TANGGAL : 17-08-2010

Hari/

NO.

Implementasi

Evaluasi

tanggal

DX

Keperawatan

Keperawatan

Senin/17/
agustus/
2010

Jam : 08.30
1. Mengontrol ku klien, KU :

Jam : 13.30
S : Klien mengeluh sesak

tampak sakit sedang, kes:

berkurang, dan nyeri

Compos Mentis, kulit pucat,

dada hilang

bibir dan jari-jari tidak sianotik

O:
- TD : 110/70 mmhg

2. Mengobservasi tanda-tanda
vital
N : 88 x/m

- N: 88 x/m, teraba lemah


dan tidak teratur
- Bunyi jantung S1 dan S2

R : 28 x/m

melemah, terdengar

SB : 36 C

bunyi jantung S3 (gallop)

3. Nadi teraba lemah dan tidak - Kulit pucat, bibir dan


teratur
4. TD : 110/70 mmhg
Jam : 08.40
5. Bunyi jantung S1 dan S2
melemah, terdengar bunyi
jantung S3, klien mengeluh
nyeri dada

jari-jari tidak sianotik


A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
keperawatan

Jam : 08.55
6. Memberikan transfusi darah 1
kantong
Jam : 09.00
7. Mempertahankan klien pada
posisi semi fowler, dengan
memberi sokongan bantal
dipunggung klien dan ditangan
klien
Jam : 09.05
8. Melepaskan oksigen yang
digunakan klien dengan
melihat kondisi klien
2

Jam : 08.40

Jam : 13.45

1. Mengkaji bunyi napas,

S : Klien mengeluh sesak

terdengar bunyi napas

napas berkurang

tambahan ronchi, klien batuk

O:

berlendir

Jam : 09.15

menggunakan oksigen

2. Mengajarkan klien cara batuk


efektif, dan napas dalam
Jam : 09.25
3. Menganjurkan klien untuk
mengubah posisi dari mirng

Klien tidak
tambahan

R : 28 x/m

Terdapat ronchi

Klien batuk berlendir

Bibir dan jari-jari tidak


sianotik

kiri ke posisi miring kanan


Jam : 09.30

A : Masalah teratasi

4. Mempertahankan klien pada P : Lanjutkan tindakan


posisi semi fowler, dan

keperawatan

memberikan sokongan bantal


pada punggung dan tangan
klien
3

Jam : 10.15

Jam : 14.00

1. Menanyakan kemampuan

S : Klien mengeluh badan

klien dalam beraktivitas, klien

terasa lemah dan sesak

mengeluh badan terasa lemah,

napas saat beraktivitas

dan kelelahan

O:

2. Mengkaji kemampuan klien

- Aktivitas klien dibantu

dalam beraktvitas, klien BAB

oleh keluarga dan

dengan bantuan perawat dan

perawat

keluarga, klien mengeluh sesak - TTV setelah beraktivitas


jika terlalu banyak bergerak

TD : 110/70 mmhg

Jam : 11.20

N : 88 x/m

3. Melayani klien makan siang,

R : 28 x/m

jenis bubur, ikan, sayur. Klien - Nadi perifer teraba


hanya makan 8-9 sendok

lemah dan cepat

makan, klien mengeluh

- Klien tampak kelelahan

kesulitan dalam menelan

dan berkeringat

makanan karena sesak

A : Masalah belum teratasi

Jam : 12.00

P : Lanjutkan tindakan

4. Mengobservasi tanda-tanda
vital setelah aktivitas
TD : 110/70 mmhg
N : 90 x/m
R : 30 x/m
5. Nadi perifer teraba lemah dan
cepat, tampak sesak napas,
klien berkeringat dan pucat
pada wajah

keperawatan

Jam : 12.10

Jam : 14.15

1. Memantau pemasukan dan

S:

pengeluaran cairan klien

O:

selama 24 jam, klien minum - Terdapat distensi vena


200 cc, klien menggunakan

jugularis

diapers, klien sudah 2 x BAK - Tampak edema pada


Jam : 10.15

wajah dan kedua kaki

2. Terdapat distensi vena

- Terdapat asites

jugularis, tampak edema pada - Terdengar ronchi pada


wajah dan kedua kaki, dan

saat auskultasi

asites

A : Masalah belum teratasi

Jam : 12.35

P : Lanjutkan tindakan

3. Mempertanhakan klien dengan

keperawatan

posisi kaki lebih tinggi dari


kepala, dengan menempatkan
bantal dibawah kaki
Jam : 08.40
4. Mengauskultasi bunyi napas,
terdengar ronchi
Jam : 12.40
5. Mengkaji bising usus, bising
usus normal, klien mengeluh
nafsu makan berkurang klien
mengalami kesulitan dalan
menelan makanan
Jam : 12.50
6. Melayani inj furosemide 1
amp

Jam : 18.55

Jam : 14. 30

1. Mengakaji tingkat kecemasan S : klien mengatakan ingin


klien : klien mengatakan ingin

bertemu dengan dokter

diperiksa oleh dokter, klien

dan diperiksa oleh dokter

mengatakan ingin minum obat,O : klien tampak cemas dan


klien tampak cemas dan

gelisah

gelisah

A : masalah belum teratasi

Jam : 19.00

P : lanjutkan tindakan

2. Menciptakan lingkungan yang

keperawatan

tenang dan nyaman dengan


membatasi pengunjung dan
merapikan area disekitar klien
Jam : 19.10
3. Menjelaskan kondisi penyakit
kepada klien, penjelasa
mengenai sesak napas yang
dirasakan oleh klien, factorfaktor yang menyebabkan
timbulnya sesak napas,
pembengkakan yang terjadi,
selain itu juga tentang pola
hidup sehat.
6

Jam : 12.55

Jam : 14.45

1. Memantau keadaan kulit klien,

S:

tampak edema pada kaki dan

O:

wajah, kulit kering, turgor kulit


jelek

wajah dan kedua kaki

Jam : 13.00
2. Mengatur klien dari posisi
miring kiri ke posisi miring

Jam : 13.10
4. Memberikan perawatan kulit,

Turgor kulit jelek

Tidak terdapat lesi


aktual

P : Lanjutkan tindakan

3. Memberikan pijatan pada area


yang menonjol

A: Masalah tidak menjadi

kanan
Jam 13.05

Tampak edema pada

keperawatan

dengan mengoleskan losion


pada area yang tertekan
Jam : 13.15
5. Mengganti pakaian klien yang
basah dengan pakaian yang
bersih dan mengganti linen
dengan linen baru yang bersih
dan mengatur tempat tidur
klien

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini akan diuraikan beberapa permasalahan yang ada, dimana akan dibahas tentang teori
dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan pelaksanaan
asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan praktek, yang dijumpai selama
asuhan keperawatan kepada klien Ny.A.W di paviliun Elisabeth RSU Bethesda GMIM Tomohon mulai
tanggal 15-17 agustus 2010. Untuk dapat memudahkan pembahasan, maka penulis akan membahas
berdasarkan tahap-tahap dalam proses keperawatan.
4.1 Pengkajian keperawatan
Pada tahap ini penulis melakukan pengunpulan data dengan menggunakan metode proses
keperawatan terutama pengkajian pada sistem peredaran darah. Data yang di dapat dari hasil pengkajian

diperoleh dari klien sendiri dan keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoriun, yang selanjutnya
data-data tersebut dianalisa dan ditegakkan sebagai diagnosa keperawatan.
Berdasarkan tinjauan teoritis dan tinjauan kasus, didapatkan kesenjangan, dimana tidak semua
data dalam teori ditemukan dalam kasus, dan data dalam kasus ditemukan dalam teori. Data yang tidak
ada dalam teori dan ditemukan dalam kasus adalah klien mengeluh sulit menelan, nadi cepat dan lemah
dan data yang ditemukan dalam kasus dan tidak ada dalam teori adalah diare, perubahan tingkat
kesadaran misalnya letargi, nyeri abdomen kanan atas, episode pingsan. Perbedaan antara teori dan
praktek ini karena semua data yang ada dalam teori bersfiat umum sedangkan kasus ini dipusatkan pada
satu individu saja, dimana setiap individu memiliki respon yang berbeda-beda.
4.2 Diagnosa keperawatan
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gagal jantung kongestif ada
6 yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi
aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan
volume cairan berhubungan dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan pengunpulan cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program
pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman.
Sedangkan pada kasus penulis menemukan 6 diagnosa yaitu penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan berhubungan
dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengunpulan
cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang
pemahaman, ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit. Dari ke-6 diagnosa diatas ada satu
diagnosa yang tidak ada dalam teori yaitu ansietas, diagnosa tersebut diangkat karena adanya data-data
penunjang, sedangkan satu diagnosa dalam teori tidak ditemukan dalam kasus yaitu kurang
pengetahuan, diagnosa in tidak diangkat karena tidak ada data-data yang menunjang dank lien sudah
beberapa kali masuk RS.
4.3 Perencanaan keperawatan
Rencana keperawatan dalam kasus ini disusun dengan menggunakan beberapa komponen antara
lain penentuan tujuan dan kriteria hasil, penentuan intervensi keperawatan serta rasionalisasi.
Perencanaan yang disusun juga berdasarkan teori, namun ada beberapa intervensi yang ada dalam teori

tidak di susun dalam kasus hal ini disesuaikan dengan respon dan kondisi dari klien, adapun beberapa
intervensi yang tidak ada dalam teori di masukan dalam kasus sesuai dengan respon.
4.4 Pelaksanaan keperawatan
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun
sebelumnya. Selama pelaksanaa tindakan keperawatan penulis tidak menemui hambatan, karena klien
dan keluarga kooperatif dengan perawat selama tindakan keperawatan diberikan, dan ditunjang dengan
hubungan salng percaya antar perawat, klien dan keluarga, keterlibatan keluarga selama proses
perawatan membantu perawat menimbulkan rasa percaya terhadap tindakan yang dlakukan perawat.

4.5 Evaluasi keperawatan


Setelah dalakukan perawatan selama 3 hari, tidak ditemukan adanya masalah baru yang muncul.
Dari 6 diagnosa keperawatan yang ditegakkan satu masalah teratasi yaitu ansietas, tiga masalah teratasi
sebagian yaitu kelebihan volume cairan dan kerusakan pertuakaran gas dan penurunan curah jantung,
dan masalah resiko tinggi kerusakan integritas kulit tidak menjadi aktual, dan satu masalah belum teratasi
yaitu intleransi aktivitas, hal ini karena klien masih membutuhkan perwatan yang lebih itensif.
Keberhasilan perawat dalam menangan masalah klien sangat membutuhkan dukungan dan peran serta
dari keluarga dank lien dalam menunjang proses keperawatan, agar semua masalah kesehatan yang
dialami klien dapat teratasi.