Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS HEMATOLOGI-ONKOLOGI

ANAK LAKI-LAKI USIA 3 TAHUN 2 BULAN


DENGAN ACUTE LIMFOBLASTIK LEUKIMIA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
LAURA HARINDA
22010114210135

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
LAURA HARINDA
22010114210135

RESUME ANAK LAKI-LAKI USIA 3 TAHUN 2 BULAN


DENGAN ACUTE LIMFOBLASTIK LEUKIMIA

1.

IDENTITAS
Penderita
Nama penderita

: An. LK

Umur/Tanggal lahir : 3 tahun 2 bulan / 10 Desember 2013


Jenis kelamin

: Laki - laki

Pendidikan

:-

MRS

: 22 september 2015

2.1 DATA DASAR


Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 6 Oktober 2015 WIB di Bangsal Anak
C1L1 dan catatan medik RSUP dr. Kariadi Semarang.
a. Keluhan Utama
Melanjutkan pro kemoterapi fase induksi minggu 4-6
b. Riwayat Penyakit Sekarang
+ 5 bulan yang lalu pasien sering demam yang dirasakan terus menerus, turun bila
diberi obat penurun panas tetapi tidak sampai normal, kemudian kembali demam lagi
namun suhu anak tidak diukur dengan termometer. Anak nampak pucat, mudah lelah,
lemas, perut membesar(-), pegal-pegal (-), nafsu makan menurun (+), berat badan
menurun (+), batuk lama (-), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah
(-), mimisan (-), sesak nafas (-),BAB hitam (-), BAK dalam batas normal. Kemudian
pasien dibawa ke rumah sakit Pelita Demak dan dilakukan pemeriksaan darah. Dikatakan
pasien mengalami penurunan hemoglobin, sel darah merah, dan sel darah putih,
kemudian pasien dirujuk ke RSDK untuk penegakan diagnosis dan tatalaksana lebih
lanjut.
Di RSDK pasien masih demam nglemeng (+), pucat (+), mudah lelah (+). Dilakukan
pemeriksaan Lab darah hasilnya hemoglobin turun (ibu pasien lupa jumlah hemoglobin),
kemudian dilakukan transfusi 1 kantong darah merah. Pasien kemudian dilakukan
pemeriksaan BMP dan hasilnya pasien terdiagnosis ALL-SR pada 19 Agustus 2015. 2
minggu kemudian pasien menjalani kemoterapi pertama sesuai protokol kemoterapi SR.
Setelah pasien menjalani kemoterapi, pasien mengeluh mual (+), muntah (+), rambut
rontok (-), demam (-), nyeri sendi (-).
+ 2 minggu yang lalu pasien datang kembali untuk menjalani kemoterapi fase induksi
minggu 4-6. Pasien pucat(-), demam (-), lemas (+) kurang aktif, nafsu makan menurun

(+)mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah dikulit (-), batuk (+), pilek (-), perut
membesar (-), nyeri sendi (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
Saat ini pasien akan menjalani kemoterapi fase induksi ke 6. Pasien pucat(-), demam
(-), lemas (+) kurang aktif, nafsu makan menurun (+), mimisan (-), gusi berdarah (-),
bintik merah dikulit (-), batuk (-), pilek (-), perut membesar (-), nyeri sendi (-), BAB dan
BAK dalam batas normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Keluarga
- Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit keganasan
- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

e. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan tunggal. Pasien tinggal bersama kedua orang tua . Tidak ada
kawasan pabrik kimia di sekitar rumah. Atap rumah pasien tidak terbuat dari asbes.
Ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan rata-rata 2 juta tiap bulan. Mempunyai 1 orang anak yang belum mandiri.
Pembiayaan menggunakan BPJS non PBI.
Kesan : sosial ekonomi kurang

2.2 DATA KHUSUS


a. Riwayat Perinatal
Prenatal : Periksa kehamilan ANC>4x, di bidan, perdarahan selama kehamilan (-),
trauma (-), sakit selama hamil (-), Tablet Fe (+), tidak pernah mengkonsumsi
obat diluar resep dokter, minum jamu (-), terpapar radiasi (-).

Natal

:Lahir seorang bayi laki-laki dari ibu G1P0A0,usia 28 tahun, aterm, lahir di
Puskesmas. Lahir secara spontan, langsung menangis, biru (-), kuning (-),
BBL= 3200 gram PBL 48 cm.

Post natal :anak rutin kontrol di Puskesmas dikatakan anak sehat.

b. Riwayat Makan dan Minum


0-6 bulan : ASI ad libitum
6-9 bulan : ASI ad libitum + bubur SUN 2-3 x/ hari 3 sendok takar habis
10-12 bulan : ASI ad libitum + bubur nasi 2-3 x/ hari 6 sendok takar habis, pisang
12 bulan-24 bulan : makanan keluarga (nasi, sayur, tahu, tempe, telur, ikan, ayam) 3x
perhari , susu formula 150 cc 1x sehari
2 tahun-sekarang: makanan keluarga (nasi, sayur, tahu, tempe, telur, ikan, ayam) 3x
perhari tidak habis , susu formula 150 cc 2x sehari, buah
Kesan :

ASI eksklusif
Kualitas cukup
Kuantitas cukup

c. Riwayat Imunisasi
BCG

: 1 x ( 1 bulan, scar + )

DPT

: 3 x ( 2, 3, 4 bulan )

Tetanus

: 3 x (2,3,4 bulan)

Polio

: 4 x ( 0, 2, 3, 4 bulan )

Hepatitis B

: 4 x (0,2,3,4 bulan)

Campak

: 1 x (9 bulan)

Hemofilus Influenza tipe B : 1x (2 tahun)


Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak


Senyum 1 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 4 bulan

Duduk 5 bulan
Merangkak 7 bulan
Berjalan 11 bulan
Saat ini anak belum sekolah
Longitudinal
BBL
: 3200 gram
PBL
: 48 cm
BB bulan lalu : 11 kg
BB sekarang : 11 kg
TB sekarang : 86 cm

Cross Sectional
WAZ: -2,43
WHZ : -3,24
HAZ : -0,81
LILA: 13 cm

Arah pertumbuhan : T3 (Loss of growth)

BB kurang, perawakan sangat pendek,


gizi baik

Pertumbuhan dan Perkembangan : sesuai usia.


e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 6 Oktober 2015 pukul 10.30 WIB di Bangsal Anak C1L1 RSUP dr.Kariadi
Semarang.
Kesan umum : Sadar, hipoaktif, nafas spontan adekuat, Sesak nafas (-)
TANDA VITAL
Umur

: 3 tahun 2 bulan

TD

: 110/75

Jenis kelamin

: Laki laki

Suhu

: 37oC

BB

: 11 kg

Nadi

: 116x/menit

TB

: 86 cm

RR

: 26x/menit

KEADAAN TUBUH
Anemi
(-)
Sianotik (-)
Ikterik
Sklera ikterik(-/-)
Kulit(-)

KEPALA
Lingkar kepala
UUB
Mata

Turgor

Telinga

Kembali cepat

Mesosefal (LK:49cm)
Sudah menutup
Conjunctiva palpebra anemis-/-),
Sklera ikterik (-/-)
Discharge (-/-), nyeri telinga (-/-)

Tonus

Normotonus

Hidung

Discharge (-/-), epistaksis (-/-),


nafas cuping (-/-)

Rambut

Hitam, rontok (-)

Bibir

Sianosis (-)

Kulit

Petechiae (-), ruam (-),


sianosis (-)
(-)

Mukosa

Perdarahan (-), sianosis(-)

Mulut

Hiperemis (-)

Lidah
Gigi geligi
Tenggorok
Leher

Normoglosi, papil atrofi (-)


Karies(-)
Tonsil T1 - T1,faring hiperemis(-)
Pembesaran nnll (-/-), jumlah
multiple, hiperemis (-), ulkus (-), ,
perabaan hangat (-), kenyal,
permukaan rata, nyeri tekan (-),

Edema

Serebral Kejang (-)


Dispneu (-)

THORAX
PARU-PARU
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+)
ST ronkhi (-/-) ; wheezing (-/-) ; hantaran (-/-)

JANTUNG
Batas kiri

: SIC IV 2cm Linea Mid Clavicula Sinistra

Batas kanan: SIC IV Linea Parasternal dextra


Thrill

: (-)

Aktivitas

: BJ I-II normal, gallop (-)

IRAMA
Pulmonal: P1 < P2
Mitral : M1 > M2
Aorta : A1 < A2

bising (-).
ABDOMEN

Inspeksi

: cembung, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak sisi(+) normal, pekak alih(-)

Palpasi

: Hepar
Lien

: teraba 2 cm dibawah arcus costa, tumpul, tepi rata


:teraba di schuffner 1

Nyeri tekan (-)

KELENJAR GETAH BENING


Pembesaran nnll (-/-)
ALAT KELAMIN : laki laki, pembesaran testis (-)
ANGGOTA GERAK
Akral Dingin
Capp Refill
Sianosis
Ikterik
Ptechiae
Kekuatan
Tonus

Superior
-/< 2 / < 2
-/-

Inferior
-/< 2 / < 2
-/-

-/-/>3/>3
Normotonus

-/-/>3/>3
normotonus

2.4 STATUS ANTROPOMETRI


WAZ

: -2,43

HAZ

: -3,24

WHZ

:- 0,81

LILA

: 13 cm

Kesan

: BB kurang, Gizi baik, perawakan sangat pendek

KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis Pemberian

Cairan

Kalori

Protein

Kebutuhan 24 jam

1150

1300 Kkal/kg

16,29 (gram)

Infus D5 NS
3 x diet biasa

480
300

81,6
1100

35

3 x 200 cc susu

600

420

23,2

Jumlah

1380

233,6

58,2

% Kecukupan

120 %

179,6%

357,3%

2.5 LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
Hitung jenis

Kimia klinik
Patologi

Nilai
Rujukan
11,50-14,80
g/dL
37-44 %
3,1-5,4 .
106/uL
24-30 pg
77-95 fL
29-36 g/dL
5,1315.103/uL
150400.103/uL
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Lain lain
GDS
Ureum
Kreatinin
Eritrosit
Trombosit
Leukosit

29/9/2015

4/10/10

6/10/2015

12

13,4

11,9

33,2 (L)
4,16

38,5
4,69

33,8 (L)
4,09

28,9
79,9
36,2
2,91

28,5
82,1
34,8
2,18

29.1
82,6
35,2
9,84 (H)

162

282

211
0
0
5
73
21
1
0

2,3
3,7
Anisositosis sedang (mikrositik, normositik, makrositik)
Poikilositosis ringan (Eliptosit, ovalosit, pearshape)
Polikromasi
Estimasi jumlah normal, bentuk besar (+), giant trombosit
(+)
Estimasi jumlah normal, hipergranulasi (+)

2.6 DAFTAR MASALAH


NO

PROBLEM AKTIF

Tgl

PROBLEM PASIF

Tgl

1.

Lemas

6-10-2015

ASI tidak eksklusif

6-10-2015

2.

Hepar teraba 2 cm dibawah

6-10-2015

Sosial ekonomi

6-10-2015

arcus costae dextra


3.

Lien S1
Berat badan kurang,
perawakan sangat pendek, gizi

kurang
6-10-2015

4.

baik
ALL-SR pro kemoterapi fase 6-10-2015
induksi minggu ke 4-6

2.7 ASSESMENT
1. ALL-SR pro kemoterapi fase induksi minggu ke 4-6
2. Berat badan kurang, perawakan sangat pendek, gizi baik
2.8 INITIAL PLANS
1. ALL-SR pro kemoterapi fase induksi minggu ke 4-6
IP Dx S : O:IP Rx: Infus D5 1/2 NS 480 / 20 / 5 tpm
Metotrexat 12 mg (it)
Vincristine 0,77 (iv)
Daunorubisin15,3 (iv)
Dexamethason 2-1-1 (po)
IP Mx : keadaan umum, tanda vital, tanda perdarahan
IP Ex :
Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa anak menderita leukemia atau
kanker darah, sehingga perlu dilakukan pengobatan kemoterapi sitostatika.
Menjelaskan efek samping terapi seperti rambut rontok, mual, muntah
Memotivasi kepada keluarga bahwa penyakit yang diderita pasien bukan
penyakit yang ringan, sehingga perlu kesabaran dan keteraturan dalam
menjalani pengobatan.
Menjelaskan kepada orang tua untuk mengawasi adanya tanda perdarahan pada
anak (mimisan, gusi berdarah, BAB hitam, bintik-bintik merah) agar segera
melapor pada dokter/ perawat
Menjelaskan prognosis penyakit yang diderita anak.

2. Gizi baik, perawakan pendek


Ip Dx S : (-)
O : (-)
Ip Rx : Diet biasa 3 x, susu 3 x 200 cc

Ip Mx : berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas


Ip Ex :
Menjelaskan bahwa saat ini anak menderita berat badan kurang, perawakan
sangat pendek.
Menjelaskan kepada orangtua anak tentang perlunya asupan gizi yang cukup
dan bergizi guna menjaga kondisi anak khusunya menjelang kemoterapi .
Menyarankan keluarga untuk rutin periksa berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala, lingkar lengan atas setiap bulan

Anda mungkin juga menyukai