BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI VESIKA URINARIA DAN FISIOLOGI

2.1.1 Struktur otot detrusor dan sfingter
Susunan sebagian besar otot polos vesica urinaria apabila berkontraksi akan
menyebabkan pengosongan pada vesica urinaria. Pengaturan serabut detrusor
pada daerah leher vesica urinaria berbeda antara pria dan wanita dimana pria
mempunyai distribusi yang sirkuler dan serabut-serabut tersebut membentuk suatu
sfingter leher vesica urinaria yang efektif untuk mencegah terjadinya ejakulasi
retrograd sfingter interna yang ekivalen. Sfingter uretra (rhabdosfingter) terdiri
dari serabut otot lurik berbentuk sirkuler. Pada pria, rhabdosfingter terletak tepat
di distal dari prostat sementara pada wanita mengelilingi hampir seluruh uretra.
Rhabdosfingter secara anatomis berbeda dari otot-otot yang membentuk dasar
pelvis. Pada pemeriksaan elektromiografi otot ini menunjukkan suatu discharge
tonik konstan yang akan menurun bila terjadi relaksasi sfingter pada awal proses
miksi(Faiz and Moffat, 2004; Snell, 2006; Waxman, 2010).
2.1.2 Persyarafan dari vesica urinaria dan sfingter (Faiz and Moffat, 2004;
Snell, 2006; Waxman, 2010)
1.

Persyarafan parasimpatis (N.pelvikus)

Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari serabut
preganglion

parasimpatis

dengan

badan

sel

terletak

pada

kolumna

intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. Serabut preganglioner

keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson
melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis di pelvis. Serabut postganglioner
pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organ-organ pelvis. Tidak
terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglioner dan
otot polos musculus detrusor. Sebaliknya, serabut postganglioner mempunyai
jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana
asetilkolin

dilepaskan.

Meskipun

pada

beberapa

spesies

transmitter

nonkolinergik-nonadrenergik juga ditemukan, namun keberadaannya pada

manusia diragukan.

2. Persyarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatis sakral)

Vesica urinaria menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis
thorakolumbal

melalui

n.hipogastrik.

Leher

vesica

urinaria

menerimapersarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing
dapatdilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran
sistimsimpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal
sajatidak berpengaruh pada miksi meskipun pada umumnyaakan menimbulkan
ejakulasi retrograd. Leher vesica urinaria priabanyak mengandung transmitter
noradrenergik dan aktivitas simpatis selamaejakulasi menyebabkan penutupan
dari leher vesica urinaria untukmencegah ejakulasi retrograde
3.

Persyarafan somantik (N.pudendus)

Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari
traktusurinarius

yang

mendapat

persarafan

somatik.

Onufrowicz

menggambarkansuatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2,

S3, dan S4.Nukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf,
mengandungbadan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter
anal danuretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada
selkornu anterior lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuronini
pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotordibandingkan
persarafan perineal parasimpatis preganglionik.Serabut motorik dari sel-sel ini
berjalan dari radiks S2, S3 dan S4 kedalam n.pudendus dimana ketika melewati
pelvis memberi percabanganke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik
sfingter uretra. Secaraelektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter sama
dengan serabutlurik otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah.
4. Persyarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah

Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir

padapleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus.
Karenabanyak dari serabut ini mengandung substansi P, ATP atau
calcitoningene-related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas
otot,serabut

pleksus

ini

dapat

digolongkan

sebagai

saraf

sensorik

motorikdaripada sensorik murni.Ketiga pasang saraf perifer (simpatis

torakolumbal, parasimpatis sacraldan pudendus) mengandung serabut saraf
aferen. Serabut aferen yangberjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi
dari distensi vesica urinaria tampaknya merupakan hal yang terpenting pada
fungsi vesica urinaria yang normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut C
yang tidak bermyelin dan serabut A bermyelin kecil. Peran aferen hipogastrik
tidak jelas tetapi serabut ini menyampaikan beberapa sensasi dari distensi
vesica urinaria dan nyeri. Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi dari
aliran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang
serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen vesica urinaria. Hal ini
menggambarkan kemungkinan dari daerah-daerah penting pada medulla
spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik. Nathan dan Smith (1951) pada
penelitian

pasien

yang

telah

mengalami

kordotomi

anterolateral,

menyimpulkan bahwa jaras ascending dari vesica urinaria dan uretra berjalan
di dalam traktus sphinothalamikus. Serabut spinobulber pada kolumna dorsalis
juga berperan pada transmisi dari informasi aferen.

Persyarafan Vesica Urinaria

(Benevento and Sipski, 2002)

2.1.3

Hubungan dengan susunan saraf pusat (Faiz and Moffat, 2004; Snell,
2006)
2.1.3.1 Pusat Miksi Pons
Pons merupakan pusat yng mengatur miksi melalui refleks spinalbulbospinal atau long loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan
bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan (switch point) dimana
refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan
pengisian atau pengosongan vesica urinaria. Pusat miksi pons berperan sebagai
pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah
lain di otak.
2.1.3.2 Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial
dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi,
inkontinens, hilangnya sensibilitas kandung kemih atau retensi urine.

Pemeriksaan

urodinamis

menunjukkan

adanya

vesica

urinaria

yang

hiperrefleksi.
2.1.4

Fisiologi pengaturan fungsi sfingter vesica urinaria (Guyton, 2007;

Sherwood, 2001)
2.1.4.1 Pengisian urine
Pada pengisian vesica urinaria, distensi yang timbul ditandai dengan

adanya aktivitas sensor regang pada dinding vesica urinaria. Pada vesica
urinaria normal, tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab
terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari vesica
urinaria. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh
antara pusat miksi pons dengan medulla spinalis bagian sakral. Mekanisme
active compliance vesica urinaria kurang diketahui namun proses ini juga
memerlukan inervasi yang utuh Selain akomodasi vesica urinaria, kontinens
selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra,
sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan
urinetidak mengalir keluar
2.1.4.2 Pengaliran urine
Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari
distensi vesica urinaria yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat
sensitif terhadap regangan. Mekanisme normal dari miksi volunteer tidak
diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi oto lurik dari sfingter
uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi vesica urinaria. Inhibisi
tonus simpatis pada leher vesica urinaria juga ditemukan sehingga tekanan
intravesikal diatas/melebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar.
Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung adri refleks yang
menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi detrusor selama
miksi.

2.2. NEUROGENIC BLADDER

2.2.1 Definisi
Neurogenic bladder adalah gangguan fungsi bladder yang disebabkan oleh
berbagai macam gangguan saraf. Fungsi bladder untuk menyimpan dan
mengeluarkan urin secara teratur yang di control oleh sistem saraf sentral dan
perifer.Pengosongan urin secara essential adalah reflex spinal yang dimodulasi
oleh sistem saraf pusat (otak dan medulla spinalis), untuk mengkoordinasi fungsi
bladder dan uretra (PERDOSSI, 2008).
Neurogenic bladder adalah istilah diterapkan pada kandung kemih rusak
akibat disfungsi neurologis yang disebabkan dari trauma internal atau eksternal,
penyakit, atau cedera.Adapun tipe dari neurogenic bladder ini adalah spastic,
reflex dan flaccid. Biasanya penyakit ini disebut dengan neuropathic bladder (AlShukri, 2012; Health Central, 2013).
2.2.2 Epidemiologi
Neurogenic bladder dapat mempersulit berbagai kondisi neurologis.Di
Amerika serikat, neurogenik bladder mempengaruhi40-90% dari orang dengan
multiple sclerosis, 3772%darimereka denganParkinsonisme, dan 15% dari
merekadengan stroke. Detrusorhyperreflexiaterlihat dalam50-90% dari orang
dengan multiple sclerosis, sementara yang lain 20-30% memilikidetrusorareflexia.
Adalebih

dari200.000orangdengan

dariindividu

memilikisetidaknya

Disfungsikandung

kemihjuga

yangmempengaruhisekitar1per

cedera

tulang

belakang,

dan70-84%

beberapaderajatdisfungsikandung
sering
1.000kelahiran

terjadi

kemih.

padaspinabifida,

hidup.Vesicoureteralreflux

mungkin terjadi pada 40% anak denganspina bifidapada usia5 tahun, dan
sampai61% darimudaorang dewasa denganspina bifidamengalamiinkontinensia
(Wein, 2007; Verhoef,2005).

2.2.3

Etiologi
8

2.1.3.1 Kelainan pada sistem saraf pusat (Ropper et al., 2005):

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Alzheimers disease
Meningomielocele
Tumor otak atau medulla spinalis
Multiple sclerosis
Parkinson disease
Cedera medulla spinalis
Pemulihan Stroke

2.1.3.2 Kelainan pada system saraf tepi (Ropper et al., 2005):

h. Neuropati alkoholik
i. Diabetes neuropati
j. Kerusakan saraf akibat operasi pelvis
k. Kerusakan saraf dari herniasi diskus
l. Defisiensi vitamin B12
2.2.4 Patologi (Fowler, 1993; Lindsay, 1997; Snell, 2006; Waxman, 2010)
Gangguan vesica urinaria dapat terjadi pada bagian tingkatan lesi.
Tergantung jaras yang terkena, secara garis besar terdapat tiga jenis utama
gangguan :
A. Lesi supra pons
Pusat miksi pons merupakan pusat pengaturan refleks-refleks miksi
dan seluruh aktivitasnya diatur kebanyakan oleh input inhibisi dari lobus
frontal bagian medial, ganglia basalis dan tempat lain. Kerusakan pada
umumnya akan berakibat hilangnya inhibisi dan menimbulkan keadaan
hiperrefleksi. Pada kerusakan lobus depan, tumor, demyelinisasi
periventrikuler, dilatasi kornu anterior ventrikel lateral pada hidrosefalus
atau kelainan ganglia basalis, dapat menimbulkan kontraksi kandung
kemih yang hiperrefleksi. Retensi urine dapat ditemukan secara jarang
yaitu bila terdapat kegagalan dalam memulai proses miksi secara
volunteer.
B. Lesi antara pusat miksi pons dan sakral medula spinalis
Lesi medula spinalis yang terletak antara pusat miksi pons dan
bagian sacral medula spinalis akan mengganggu jaras yang menginhibisi

kontraksi detrusor dan pengaturan fungsi sfingter detrusor. Beberapa

keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah:
1. Vesica urinaria yang hiperrefleksi
Seperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi
normal akan menimbulkan suatu keadaan vesica urinaria yang
hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada
penambahan yang kecil dari volume vesica urinaria.
2. Disinergia detrusor-sfingter (DDS)
Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului
kontraksi detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi sfingter dan
otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi
akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal
yang tinggi yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran
kencing bagian atas.Urine dapat keluar dari vesica urinaria hanya bila
kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter
sehingga aliran urine terputus-putus.
3. Kontraksi detrusor yang lemah
Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga
pengosongan vesica urinaria yang terjadi tidak sempurna. Keadaan ini
bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan
volume residu pasca miksi.
4. Peningkatan volume residu paska miksi
Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan vesica
urinaria yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume
tambahan untuk terjadinya kontraksi vesica urinaria. Penderita
mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.
C. Lesi Lower Motor Neuron (LMN)
Kerusakan pada radiks S2-S4 baik dalam canalis spinalis maupun
ekstradural akan menimbulkan gangguan LMN dari fungsi vesica urinaria
dan hilangnya sensibilitas vesica urinaria. Proses pendahuluan miksi secara

10

volunteer hilang dan karena mekanisme untuk menimbulkan kontraksi

detrusor hilang, vesica urinaria menjadi atonik atau hipotonik bila kerusakan
denervasinya adalah parsial. Compliance vesica urinaria juga hilang karena
hal ini merupakan suatu proses aktif yang tergantung pada utuhnya
persyarafan. Sensibilitas dari peregangan vesica urinaria terganggu namun
sensasi nyeri masih didapatkan karena informasi aferen yang dibawa oleh
sistim saraf simpatis melalui n.hipogastrikus ke daerah thorakolumbal.
Denervasi otot sfingter mengganggu mekanisme penutupan namun jaringan
elastik dari leher vesica urinaria memungkinkan terjadinya miksi. Mekanisme
untuk mempertahankan miksi selama kenaikan tekanan intra abdominal yang
mendadak hilang, sehingga stress inkontinens sering timbul pada batuk atau
bersin.

2.2.5

Gejala Klinis
Gejala-gejala disfungsi Neurogenic bladder terdiri dari urgensi, frekuensi,

retensi dan inkontinens. Hiperrefleksi detrusor merupakan keadaan yang

mendasari timbulnya frekuensi, urgensi, dan inkontinens sehingga kurang dapat
menilai lokasi kerusakan (localizing value) karena hiperrefleksia detrusor dapat
timbul baik akibat kerusakan jaras dari suprapons maupun suprasakral (Snell,
2007).
Retensi urine dapat timbul sebagai akibat berbagai keadaan patologis.Pada
pria adalah penting untuk menyingkirkan kemungkinan kelaianan urologis seperti
hipertrofi prostat atau striktur.Pada penderita dengan lesi neurologisantara pons
dan medulla spinalis bagian sacral, Disinergia Detrusor Sfingter dapat
menimbulkan berbagai derajatretensi meskipun pada umumnya hiperrefleksia
destrusor yang lebih sering timbul.Retensi juga dapat timbul akibat gangguan
kontraksi destrusor seperti pada Lesi LMN.Retensi juga dapat timbul akibat
kegagalan untuk memulairefleks miksi seperti pada lesi susunan saraf
pusat.Meskipun hanya sedikit kasus dari lesi frontaldapat menimbulkan retensi,
lesi pada pons juga menimbulkan gejala yang serupa (Fowler, 2002).

11

Inkontinensia urine dapat timbul akibat hiperrefleksiadetrusor pada lesi

suprapons dan suprasakral. Ini sering dihubungkan dengan frekuensi dan bila jaras
sensorik masih utuh, akan timbul sensasi urgensi. Lesi LMN dihubungkan dengan
kelemahan sfingter yang dapat bermanifestasi sebagai stress inkontinens dan tidak
kemampuan dari kontraksi detrusor yang mengakibatkan retensi kronik yang
overflow (Rackley, 2009; Greenfield et al., 1997).
Gejala klinis yang timbul pada spastik bladder adalah sering berkemih secara
involunter, kapasitas kecil < 300cc, sejumlah kecil, disertai oleh spasme
ekstremitas bawah, sensasi bladder hilang, pengosongan kemih bias dicetuskan
oleh rangsangan kulit pada perineum atau genitalia dan mudah terjadi infeksi pada
saluran kemih (ISK) (PERDOSSI, 2008)
2.2.6 Pemeriksaan
2.2.6.1 Anamnesis
Anamnesis yang penting pada neurogenic bladder adalah ada tidaknya
rasa ingin berkemih, bagaimana frekuensi dan volume urine saat berkemih,
berapa besar adanya kontrol berkemih secara volunteer, apakah ada demam
atau hematuria, apakah ada tanda-tanda keterlibatan ekstremitas bawah. Dari
anamnesis dapat ditentukan apakah lesi di UMN atau di LMN (Snell, 2007).

2.2.6.2 Evaluasi
Pendekatan sistematis untuk mengetahui masalah gangguan miksi
selama rehabilitasi pasien dengan cedera medulla spinalis merupakan hal yang
penting karena penatalaksanaan yang baik sejak awal akan mencegah
komplikasi urologis dan kerusakan ginjal permanen. Pemeriksaan meliputi
penilaian saluran kencing bagian atas, penilaian pengosongan kandung kemih
dan deteksi hiperrefleksia detrusor (Jean, 2008).
a. Penilaian saluran kencing bagian atas

12

Meskipun jarang didapatkan masalah pada saluran kencing bagian

atas, gangguan ginjal merupakan hal yang potensial mengancam
penderita.Penilaian ditujukan untuk menilai fungsi ginjal dan deteksi
hidronefrosis.Pemeriksaan radiologis harus meliputi urografi intravena
dan voiding cystourethrogram untuk menilai saluran bagian atas dan
menyingkirkan kemungkinan adanya refluks vesikoureteral (Jean,
2008).
b. Penilaian pengosongan kandung kemih
Penilaian sisa urine dapat dilakukan dengan kateterisasi pada saat
pertama pemeriksaan maupun dengan menggunakan USG.Residu urin
lebih dari 100 ml dikatakan bermakna (Jean, 2008).
c. Deteksi hiperrefleksia detrusor
Pemeriksaan Cystometrogram (CMG) dan Electromyography
(EMG)

dari sfingter uretral eksterna akan membantu menentukan

difungsi neurogenic dan adanya Disinergia Detrusor Sfingter yang

signifikan. Kontraksi abnormal dari otot detrusor dapat dideteksi
dengan baik dengan menggunaka filling cystometrogram.Pada orang
normal, kandung kemih dapat mengakomodasi pengisisan kandung
kemih bahkan pada kecepatan pengisian yang tinggi sedangkan pada
penderita dengan hiperrefleksia kandung kemih, terjadi peningkatan
tekanan yang spontan pada pengisisan (Jean, 2008).
d. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis harus meliputi pemeriksaan sensibilitas
perianal untuk mengetahui ada tidaknya sakral sparing.Adanya tonus
anal, refleks anal dan refleks bulbokavernosus hanya menandakan
utuhnya konus dan lengkung refleks lokal.Didapatkannya kontraksi
volunteer sfingter anal menunjukkan utuhnya kontrol volunteer dan
pada kasus kuadriplegia, ini menandakan lesi medulla spinalis yang
inkomplit. Pada lesi medulla spinalis, dalam hari pertama sampai 3 atau
4 minggu berikutnya seluruh refleks dalam pada tingkat di bawah lesi
akan hilang. Hal ini biasanya dihubungkan dengan fase syok spinal.
13

Dalam periode ini, kandung kemih bersifat arefleksi dan memerlukan

drainase periodic atau kontinu yang cermat dan tes provokatif dengan
menggunakan air dingin steril suhu 4oC tidak akan menimbulkan
aktifitas refleks kandung kemih. Tes air es dikatakan positif bila
pengisian dengan air dingin segera diikuti dengan pengeluaran air
kateter dari kandung kemih. Drainase kandung kemih yang adekuat
selama fase syok spinal akan mencegah timbulnya distensi yang
berlebih dan atoni dari kandung kemih yang arefleksi (Jean, 2008;
Jeong et al., 2010)
e. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dapat diperiksa urinalisis dan kultur urine:
infeksi saluran kemih dapat menyebabkan gejala berkemih iritasi dan
mendesak inkontinensia. Melihat sitologi urine apakah ada karsinoma
in-situ. Melihat kadar kreatinin dan Blood Urea Nitrogen (BUN),
uroflow rate, cystogram dan electromyography (Rackley, 2011).
2.2.7 Penatalaksanaan
Dasar dari penatalaksanaan

neurogenic

bladder

adalah

untuk

mempertahankan fungsi ginjal dan mengurangi gejala.

a. Penatalaksanaan gangguan pengosongan kandung kemih dapat dilakukan
dengan cara:
Simulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi
perianal
Kompresi eksternal dan penekanan abdomen, credes manoeuvre
Clean intermittent self-cathererisation
Indwelling urethral catheter
b. Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor
Bladder retraining (Bladder drill)
pengobatan oral: Antikolinergik:
o Tropan (Oxybutinine)
o Roliten (teltoredine)
o Probanthin
c. Penatalaksanaan operatif
Tindakan operatif berguna pada penderita usia muda dengan kelainan
neurologis kongenital atau cedera medulla spinalis (Jeong et al., 2010).

14

2.2.7.1 Bladder training(Lindsay, 1997; Rackley, 2009)

Adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi vesica urinaria
yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal
neurogenik (UMN atau LMN), dapat dilakukan dengan pemeriksaan refleksrefleks:
A. Refleks otomatik
Refleks melalui saraf parasimpatis S2-3 dansimpatis T12-L1,2,
yang bergabung menjadi n.pelvikus. Tes untuk mengetahui refleks ini
adalah tes air es (ice water test). Test positif menunjukkan tipe UMN
sedangkan bila negatif (arefleksia) berarti tipe LMN.
B. Refleks somatic
Refleks melalui n.pudendalis S2-4. Tesnya berupa tes sfingter ani
eksternus dan tes refleks bulbokarvernosus. Jika tes-tes tersebut positif
berarti tipe UMN, sedangkan bila negatif berarti LMN atau tipe UMN fase
syok spinal
Langkah-langkah Bladder Training :
1. Tentukan dahulu tipe vesica urinaria neurogeniknya apakah UMN atau
LMN
2. Rangsangan setiap waktu miksi
3. Kateterisasi :
a. Pemasangan indwelling cathether (IDC) = dauer cathether
IDC dapat dipasang dengan sistem kontinu ataupun penutupan
berkala (clamping). Dengan pemakaian kateter menetap ini, banyak
terjadi infeksi atau sepsis. Karena itu kateterisasi untuk bladder
training adalah kateterisasi berkala. Bila dipilh IDC, maka yang dipilih
adalah penutupan berkala oleh karena IDC yang kontinu tidal
fisiologis

dimana

vesica

urinaria

yang

selalu

kosong

akan

mengakibatkan kehilangan potensi sensasi miksi serta terjadinya atrofi

serta penurunan tonus otot kk
b. Kateterisasi berkala

15

Keuntungan kateterisasi berkala antara lain :

Mencegah terjadinya tekanan intravesikal yang tinggi/overdistensi

yang mengakibatkan aliran darah ke mukosa vesica urinaria
dipertahankan seoptimal mungkin.

Vesica urinaria dapat terisi dan dikosongkan secara berkala seakanakan berfungsi normal.

Bila dilakukan secara dini pada penderita cedera medula spinalis,

maka penderita dapat melewati masa syok spinal secara fisiologis
sehingga fedback ke medula spinalis tetap terpelihara.

Teknik yang mudah dan penderita tidak terganggu kegiatan

sehariharinya.

4. Penatalaksanaan gangguan fungsi miksi pada lesi medulla

a. Lesi kauda Ekuina
Penatalaksanaan pada pasien dengan lesi kauda ekuina
memerlukan perhatian khusus. Pada umumnya ditemukan vesica
urinaria yang arefleksi (nonkontraktil) dan miksi dilakukan dengan
bantuan manipulasi Crede atau Valsava. Lesi umumnya inkomplit atau
tipe campuran dan berpotensi untuk mengalami penyembuhan.
Pemeriksaan urodinamik mungkin menunjukkan sfingter uretral
eksternal yang utuh danps demikian dengan lesi suprakonus mungkin
mengalami kesulitan dalam miksi kecuali bila terdapat tekanan
intravesikal

yang

penuh

yang

dapat

mengakibatkan

refluksi

vesikoureteral. Pada pasien ini didapatkan kerusakan pada persarafan

parasimpatis dengan persarafan simpatis yang utuh atau mengalami
reinervasi dimana leher vesica urinaria mungkin tidak dapat membuka
dengan baik pada waktu miksi.
b. Sindroma Medula Spinalis Sentral
Neurogenic bladder akibat lesi inkomplit seperti lesi medula
spinalis sentral dapat diperbaiki pada lebih dari 50% pasien.
Disamping disfungsi neurologis yang berat dalam minggu-minggu
pertama, pemulihan fungsi vesica urinaria dapat terjadi terutama
16

karena serabut vesica urinaria terletak perifer pada medula spinalis.

Penatalaksanaan biasanya dgnkateterisasi intermiten danobat-obatan.
Keadaan inkontinens dapat ditimbulkan dengan reseksi sfingter
transuretral dini. DDS yang menetap, spastisitas yang berat dan
hidronefrosis
transuretral
antikolinergik

merupakan

indikasi

untuk

tindakan

sfingtertomi

setalh

mencoba

penggunaan

penghambat

dan

pelemas

otot

seperti

skelet

alfa,

baclofen.

Penatalaksanaan neurogenic bladder pada pasien wanita dengan lesi

medula spinalis (UMN) adalah sulit, namun penatalaksanaan lesi
konus dankauda (LMN) adalah mudah dengan menggunakan
maneuver Crede/Valsava. Kateterisasi intermiten dimulai setiap 4
sampai 6 jam dan dengan restriksi cairan sampai 1,5 liter perhari pada
umunya memerlukan kateterisasi 3 kali perhari . Pada lesi suprakonus
dengan vesica urinaria hiperrefleks, untuk mengurangi inkontinens
antara kateterisasi, dapat diberikan antikolinergik seperti oxybutinin 12 kali 5 mg perhari. Iritabilitas vesica urinaria meningkat dengan
adanya infeksi sehingga pengobatan infeksi adalah penting. Profilaksis
jangka

panjang

untuk

infeksi

saluran

kencing

sangat

direkomendasikan. Pasien dilatih untuk mengosongkan vesica urinaria

dengan menggunakan suprapubic tapping dan manuver Valsava secara
periodik. Kegagalan dalam kateterisasi berkala biasanya memerlukan
tindakan indwelling cathether jangka panjang. Tindakan bedah saraf
seperti blok radis sakral dapat diindikasikan untuk mengubah keadaan
reflex (contractile) bladder menjadi keadaan areflexic bladder yang
penatalaksanaannya lebih mudah dengan tindakan Crede/Valsava.
Implant radix sakral untuk merangsang miksi baru dicoba pada pasien
paraplegi dengan contactile bladder.

2.2.8 Diagnosis Banding

Diagnosis Banding penyakit ini: Nonneurogenic bladder: Sindrom Hinman,
Benign Prostat Hipertrophy, Carcinoma Prostat.
17

2.2.9 Komplikasi
Menurut Wexner Medical Center (2012) komplikasi yang timbul adalah:
a. Kebocoran urine
Kebocoran urin sering terjadi ketika otot-otot menahan kencing dan tidak
dapat menahan.
b. Retensi urine
Retensi urine sering terjadi jika otot-otot menahan kencing tidak
mendapat pesan sudah waktunya dilepaskan
c. Kerusakan pada pembuluh darah kecil di ginjal
Kerusakan pada pembuluh darah kecil di ginjal sering terjadi jika
kandung kemih menjadi terlalu penuh dan urine sampai pada ginjal
menyebabkan tekanan ekstra.
d. Infeksi kandung kemih atau ureter
Infeksi kandung kemih atau ureter sering terjadi karena urine yang
ditampung terlalu lama sebelum dieliminasi.
2.2.10 Prognosis
Prognosis dari penyakit ini baik jika ginjal belum mengalami kerusakan
karena jika ginjal mengalami kerusakan akan mempengaruhi keadaan umum
pasien.

2.3. NON-NEUROGENIC BLADDER

Non-neurogenic bladder merupakan disfungsi kandung kemih yang bukan
dipengaruhi oleh gangguan saraf. Non-neurogenic bladder dapat disebabkan oleh
keaadaan psikologis, adanya perubahan anatomi sehingga mempengaruhi fungsi
kandung kemih dan mengganggu proses berkemih. Perubahan anatomi yang
terjadi dapat menyebabkan obstruksi infravesikal sehingga terjadi disfungsi
kandung kemih.
Obstruksi infravesikal biasanya biasanya terjadi pada laki-laki, sering
terjadi sebagai akibat Benign Prostat Hyperplasia (BPH). Selain itu Obstruksi
infravesikal juga terjadi pada Carsinoma Prostat. BPH dan Carsinoma prostat

18

bermanifestasi secara klinis berupa urgensi berkemih, polakiuria, nokturia, retensi

urine, dan inkontinensia overflow.
Keadaan psikologis yang menyebabkan disfungsi kandung kemih disebut
sebagai Sindrom Hinman. Enuresis didefinisikan sebagai mengompol, baik siang
atau malam pada seseorang di atas 4 tahun, tanpa diketahui adanya lesi penyebab.
Dengan demikian, enuresis, berdasarkan definisinya, bukan merupakan gangguan
neurogenic.
Sindrom Hinman adalah sebuah kondisi di mana kandung kemih sulit
dikosongkan karena terdapat gangguan saat berkemih. Selama berkemih, otot
sfingter yang berkontraksi menghalangi aliran air seni yang dapat menyebabkan
saluran kemih membesar dan bahkan dapat terjadi gagal ginjal pada kasus yang
berat. Gangguan ini biasanya menyerang anak-anak namun beberapa kasus dapat
terjadi sampai dewasa dimana keluhan yang terjadi yaitu kesulitan buang air kecil,
terdapat gangguan pengosongan kandung kemih atau gagal ginjal. Urine yang
masih tersisa dalam kandung kemih akan memicu timbulnya bakteri. Kelainan ini
dapat disebabkan karena psikogenik.
Sindrom ini mungkin disebabkan oleh gangguan perilaku dan psikologis
yang diperoleh dimanifestasikan dengan disfungsi kandung kemih meniru
penyakit neurologis. Disfungsi ini terkait dengan dinamika keluarga abnormal
pada 50 % kasus. Individu di bawah tekanan psikososial mencoba untuk
menghambat enuresis dengan sadar dan mengenai sfingter eksternal . Kontraksi
secara volunter ini menyebabkan obstruksi saluran kemih , yang ditandai dengan
aliran intermiten, peningkatan residual urine, dan peningkatan tekanan
intravesicular.
Diagnosa didasarkan pada adanya manifestasi klinis dan radiografi
kandung kemih neurogenik tanpa adanya kelainan neurogenik yang mendasarinya.
Diagnosis HS harus dipertimbangkan di dalam setiap uroradiography anak dengan
trabeculations untuk mengevaluasi kandung kemih, sisa urin, inkontinensia atau
distensi uretra posterior. Pengamatan distensi uretra posteriorsetelah kontraksi
sfingter eksternal yang menggunakan voiding cystourethrogram adalah hasil
evaluasi dari kondisi pasien.

19

Diagnosis banding meliputi neurogenik bladder, enuresis dan infeksi

saluran kemih. HS dapat dibedakan dari neurogenik bladder oleh lima kriteria :
a)
b)
c)
d)
e)

Sensasi perineal dan anal utuh,

Anatomi dan fungsi ekstremitas bawah normal,
Tidak adanya lesi kulit di atas sakrum,
Pada radiografi polos tulang belakang lumbosakral normal, dan
MRI menunjukkan sumsum tulang belakang normal . Hal ini penting
untuk membedakan antara neurogenik bladder dan HS karena neurogenik
bladder memerlukan terapi pembedahan.
Pengobatan untuk HS terfokus untuk mengosongkan kandung kemih. Hal

ini dapat dilakukan melalui pendekatan psikososial untuk mengurangi tekanan

yang mungkin menyebabkan masalah dalam andung kemih. Kateterisasi dapat
digunakan jika kandung kemih tidak kosong sepenuhnya dan jika kandung kemih
telah tanpa hambatan kontraksi. Obat antispasmodic mungkin sangat bermanfaat.
Sphincterotomy sesekali eksternal juga diperlukan.
HS

dapat

menyebabkan

kandung

kemih

trabeculated,

obstruksi

ureterovesical, pelebaran saluran atas dan kerusakan ginjal dan sering dikaitkan
dengan infeksi saluran kemih. Namun, perbaikan pada pasien dengan HS dapat
terlihat dengan training bladder disertai edukasi terhadap pasien.

20