LAPORAN JAGA

Oleh:
Nahdheia Zaki .P.
Konsulen:
dr.
KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM
RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016

KASUS 1
Identitas Pasien
Nama
: Ny. W
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 50 tahun
Status
: Sudah menikah
Alamat
: Kampung cina RT 01, Kota Bengkulu
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
MRS
: 21 Februari 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 hari yang lalu pasien mengeluhkan sesak nafas.
Sesak nafas dirasakan terus menerus. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca ataupun debu. Sesak berkurang
apabila pasien dalam posisi duduk. Pasien sering
terbangun di malam hari karena sesak nafas. Jika berjalan
jauh pasien merasakan sesak. Saat tidur pasien
membutuhkan 2 atau 3 bantal. Bengkak pada kedua
tangan dan kaki disangkal oleh pasien. Pasien pernah
dirawat 2 kali untuk keluhan yang sama. Demam (-),
jantung berdebar debar (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah
(-), BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

riwayat penyakit jantung (+) sejak 2 bln yang lalu
riwayat hipertensi (-)
riwayat asma (-)
riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien menderita sakit jantung

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 104 kali/menit
RR
: 28 kali/menit
Suhu
: 36.6 0C (aksila).

Kepala

Normocephali, rambut. kehitaman, tersebar merata, mudah

dicabut.

Mata

Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema

palpebra -/-, mata cekung (-/-), Pupil isokhor. Refleks cahaya
langsung/tidaklangsung (+/+)

Hidung

Sekret (-), deviasi (-)

Telinga

Sekret (-/-), serumen (+/+), nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan

mastoid (- /-), tanda radang (-/-).

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah kotor tepi
hiperemis dan tremor (-)
Tonsil T1-T1 , faring tidak hiperemis

Leher

Tidak teraba pemb. KGB (submandibula, leher, supraclavicula,

infraclavicula, axilla). Retraksi m. Sternocleidomastoideus (-/-).
JVP 5 + 2 cmH2O

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada simetris statis dinamis, simetris kiri

kanan. Retraksi dinding dada (-/-) minimal. Tipe pernapasan
torako abdominalis

Stem fremitus simetris normal kiri=kanan

Sonor pada seluruh lapang paru

Suara napas vesikular (+/+) wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis tidak teraba

Batas kiri : SIC V linea aksilaris anterior sinistra

Batas atas :SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC V linea sternalis dextra

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (+)

Abdomen

Datar, tidak tampak distensi, benjolan tidak ada.

Spider nevi (-)

Nyeri tekan (-), tidak teraba massa

Timpani

Bising usus (+) Normal

Extrimitas
Superior

Kulit kering, Pucat (-) Sianosis (-), akral hangat +/

+, edema -/-, Palmar eritema (-/-), NVD baik,
Hyporefleks tripsep (+/+), bisep (+/+)

Extrimitas
inferior

Kulit kering, Pucat (-) Sianosis (-), akral hangat +/

+, edema (-/-), NVD baik, Hyporefleks patella
(+/+), Hyporefleks archilles (+/+)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- GDS
: 102 mg/dl
- ureum : 17 mg/dl
- kreatinin : 0,6 mg/dl
- Hb : 12,0 gr/dl
- Ht
: 36%
- Leukosit : 6.300mm
-Trombosit : 224.000 sel/mm
-Troponin T: 0,05

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :
CHF NYHA II
Diagnosis banding :
Infark miokard

TATALAKSANA
Nonfarmakologis :
Tirah baring pada posisi setengah duduk
Farmakologis
Infus RL XX gtt/menit
O2 2 lpm
Digoxin 1x1
Ramipril 1x1,25 mg
Lovenox 2x0,6mg
Aspilet
CPG

PLANNING
echocardiograf

TERIMA KASIH