Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien
Nama pasien

: Tn. FLG

Usia

: 46 tahun

Jenis kelamin

: Laki laki

Agama

: Kristen

Alamat

: Kecamatan Kabun, Rokan Hulu.

Status

:Menikah

Nomor RM

: 910635

TanggalMasuk RS

:22 Desember 2015

TanggalOperasi

:7 Januari 2016

Pembiayaan

:BPJS

Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan utama
Benjolan pada lipat paha kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu muncul benjolan dari lipatan paha kiri,
awalnya benjolan tersebut kecil. Jika pasien berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar,
namun saat berbaring dapat masuk lagi.. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak pernah merah.
Nafsu makan pasien baik, berat badan tidak pernah menurun. Pasien mengatakan
pekerjaannya sering mengangkat beban berat setiap hari. BAB biasanya 2 hari sekali. 1
minggu SMRS benjolan tidak dapat dimasukkan lagi. Benjolan mulai terasa nyeri. Nyeri
Laporan Kasus Individu | Anestesi Spinal pada Pasien
Hernioraf

dirasakan semakin berat dan benjolam tersebut merah. Pasien tidak merasa mual, tidak
muntah, tidak mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih bisa kentut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertenis, diabetes melitus, asma, dan penyakit jantung disangkal


Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat hipertensi dalam keluarga tidak diketahui


Riwayat diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga tidak
diketahui

Riwayat Pekerjaan, Social-Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai pegawai swasta


Riwayat merokok positif dan riwayat konsumsi alkohol disangkal

Riwayat Operasi

Tidak ada riwayat operasi sebelumnya

Riwayat anestesi

Tidak ada riwayat mendapatkan anestesi sebelumnya

AMPLE
A

: Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal

: Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, riwayat operasi (-)

: Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), penyakit jantung (-)

: Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi

: Tidak tampak benjolan pada leher pasien

STATUS GENERALISATA
Keadaanumum

: Tidak tampak sakit

Laporan Kasus Individu | Anestesi Spinal pada Pasien


Hernioraf

Kesadaran

: Composmentis

Vital sign

: TD

:120/80mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Suhu

: 36,1oC

Pernapasan : 18x/menit
BeratBadan

: 70 kg

Tinggi badan

: 160 cm

IMT

: 27,34 kg/m2

Kesan

: Normoweight

A. Airway
Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak ada suara nafas tambahan

(gargling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat dirasakan


Penilaian LEMON
L (Look)
:
Tampak benjolan pada
leher sebesar bola tenis
E (Evaluation) :
Jarak antara gigi seri
atas - bawah3 jari. Jarak tulang tiroid dengan
dagu 3 jari. Jarak benjolan tiroid dengan
dasar mulut 2 jari
M (Mallampatiscore) : Grade 1
O (Obstruction)
: Trauma (-), tidak tampak benjolan pada leher
N (Neck mobility)
: Gerakan fleksi leher normal

B. Breathing
Frekuensi nafas 18 x/menit, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C. Circulation
Akral hangat, tidak pucat, kering, frekuensi nadi 92x/menit, tegangan dan
pengisian penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 120/80 mmHg, terpasang
IV line dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit
Laporan Kasus Individu | Anestesi Spinal pada Pasien
Hernioraf

D. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
Pupil isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya (+/+)
E. Exposure
Tampak adanya benjolan pada region inguinal sinistra bila pasien berdiri.
Teraba padat.
Pemeriksaan kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil isokor, Refleks cahaya
(+/+)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-), gigi palsu (-), bibirpucat (-)
Leher : Tidak tampak benjolan pada leher, pergerakan leher normal
Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi

: Dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding dada simetris,


tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu
pernapasan

Palpasi

: Vokal fremitus simetris normal

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn

Auskultasi

: Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi


jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 8 cm x 4 cm, \


permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.
: Bising usus (-).
: Tidak teraba hangat, kenyal, batas jelas, dapat dimasukkan,
transluminasi (-), nyeri.

: Timpani di seluruh lapangan abdomen

Laporan Kasus Individu | Anestesi Spinal pada Pasien


Hernioraf

Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat, tidak pucat, kering
CRT <2 detik
Edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit

: 9.610 /uL

Eritrosit

: 3.868.000 /uL

GDS

: 116 mg/dL

Hb

: 10,60 g/dL

Ureum

: 15 mg/dL

Ht

: 40,70 %

Creatinin

: 0,97 mg/dL

Trombosit

: 154.400 /uL

AST

: 38 u/L

BT

: 2

ALT

: 38 u/L

CT

: 4

Pemeriksaan Foto Thorax

Kesan Cor
: Dalam batas normal
Kesan Pulmo : Tidak tampak kelainan

Laporan Kasus Individu | Anestesi Spinal pada Pasien


Hernioraf

Diagnosis kerja

Hernia Inguinalis Lateral Irreponible

Penatalaksanaan

Hernioraphy

Rencanaanestesi

Anestesi spinal

Status ASA

ASA I

PersiapanPasien

Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan yang akan dilakukan


Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi
Pasien diinstruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh, membersihkan

mulut, dan berdoa


Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan,

maupun aksesoris lainnya di ruang rawat


Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan

menggunakan set tranfusi telah terpasang di tangan kiri dan menetes lancar
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat di tubuh

pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang sensor pengukur tekanan darah dan saturasi
oksigen. Evaluasi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini
didapatkan nadi pre anastesi 92x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, dan
saturasi oksigen 100%

PersiapanAlat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face


mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung

dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane


Mempersiapkan alat untuk spinal anestesi, yaitu:
- Handscoen steril no. 7.0
- Kassa steril 5 lembar
- Povidone Iodine
- Alkohol 75%
- Jarum spinal quincke No.25 G
- Hansaplast
- Bupivacain spinal 1 amp
Mempersiapkan STATICS, sebagai persiapan apabila anestesi spinal gagal
dilakukan, yaitu:
- Laringoskop dan stetoskop
- Tube/ETT nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc
- Airway (guedel nomer 4 dan 5)
- Tape/hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15 cm x 1,5 cm dan 2 lembar

ukuran 5 cm x 3cm
- Introducer
- Connector
- Suction dengan kanul nomor 10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
Alat infus kontinius

Persiapan Obat

Fentanyl 0,05 mg/cc (1 amp 2cc)


1-3 g x 70 kg = 70 - 210 g
Bupivacaine 5 mg/cc (1 amp 4cc)
0,4-0,6 mg x 70 kg= 28 42 mg
Ketorolac 30 mg/cc (1 amp 1 cc)
0,6 mg x 70 kg = 42 mg
Tahapan Anestesi
1

Akses Spinal
a Pasien duduk dengan kepala tertunduk kebawah dan seperti
b

terunduk sehingga daerah spinal menonjol.


Cari posisi L4 daerah spinal dengan menarik garis lurus dari SIAS,
kemudian tandai sebagai tempat penusukan.

Memasukkan jarum spinal ke area yang telah ditandai, lalu


menunggu sampai LCS keluar sebagai pertanda jarum spinal telah

memasuki ruang sub-arachnoid di spinal.


Induksikan bupivacain 25 mg digabung dengan fentanyl 50 g, lalu
langsung baringkan pasien untuk menghindari sakit kepala pada
pasien.

1. Oksigenasi
Alirkan O2 3 L/menit melalui nasal canule
Maintenance

Inhalasi O2 3 liter/menit
Ketorolac 2 amp (60 mg) drip dalam RL 500 ml
Cairan RL 1000 ml

Terapicairan
-

Kebutuhancairan basal (maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg

= 40 ml/jam

2 ml/kg/jam x 10 kg

= 20 ml/jam

1 ml/kg/jam x 50 kg

= 50 ml/jam

Maintenance

= 110 ml/jam

Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi besar)


= 6 ml/kgBB/jam x 70 kg = 420 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi


= maintenance x 6 jam = 110 ml/jam x 6 jam = 660 ml

Cairan durante operasi


Jam I

Lama waktu anestesi

9.00-10.15 WIB

Lama waktu operasi

9.05 - 10.00 WIB

: M + O + P = 110 + 420 + 330 = 860 ml

Instruksi post operasi

Pantau vital sign, perdarahan via kateter urin, dan saturasi oksigen
Rawat ruangan, pasien diposisikan tidur terlentang sampai dengan 12 jam post

operasi
Analgetik post operasi drip ketorolac 60 mg dalam 500 ml RL
Antibiotik profilaksis ceftriaxone 1 gr
Pasien tidak puasa
Cek Hb dan elektrolit pasien post operasi
Lain-lain sesuai kondisi pasien

PEMBAHASAN
1. Pre-operasi
Persiapan pre-operasi sangat penting dilakukan untuk mengurangi terjadinya
kecelakaan anestesi. Evaluasi pre-operasi meliputi history taking, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang yang relevan. Pada pasien ini riwayat alergi
obat dan makanan disangkal, tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi rutin, tidak
ada riwayat operasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, riwayat
DM, asma, dan penyakit jantung. Tekanan darah pasien sebelum operasi
terkontrol, yaitu 120/80 mmHg. Pemeriksaan rontgen thoraks polos dalam batas
normal. Status ASA pasien ini dikategorikan sebagai ASA 1.
Pasien juga dipersiapkan untuk puasa selama 6jam. Hal ini dikarenakan
refleks laring menurun selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang
terdapat dalam jalan napas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani
anestesi. Sebelum operasi cairan juga diperhatikan. Kebutuhan cairan selama
operasi harus diperhitungkan agar terjadi balance antara cairan yang masuk dan
cairan yang keluar dari tubuh pasien. Faktor yang diperhatikan dalam manajemen
cairan selama operasi adalah kebutuhan cairan per jam (maintenance), kebutuhan
cairan pengganti puasa pre-operasi, derajat operasi, derajat perdarahan selama
operasi, dan urine output.
2. Durante operasi
Prosedur hernioraphy pada hernia inguinalis lateral

Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi spinal atau anestesi
lokal
Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum
Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus
Abdominis Eksternus)
Aponeurosis MOE dibuka secara tajam
Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita
dan kantong hernia diidentifikasi
Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara
tajam dan tumpul sampai anulus internus

Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan


herniotomi
Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan Bupivacain spinal 30 mg dan

fentanyl 100 g. Mekanisme induksi anestesi spinal dengan bupivacain


melibatkan blok pada Fast sodium channelpada membran sel neuron. Teknik
spinal pada pasien ini dipilih karena area operasi pada bagian tubuh inferior,
sehingga cukup dengan memblok bagian tubuh inferior saja.
Monitoring juga diperhatikan selama operasi meliputi frekuensi napas,
heart rate, warna membran mukosa, saturasi oksigen, dan tekanan darah. Pada
kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pasien dapat dikontrol dengan
baik > 96%, heart rate dan tekanan darah dapat dikontrol dengan baik.
3. Post-operasi
Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan pasien
pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran, serta vital sign stabil pasien
dipindahkan ke bangsal, dengan anjuran untuk bed rest 24 jam, tidur terlentang
dengan 1 bantal, minum banyak air putih serta tetap diawasi vital sign selama 24
jam post operasi.
Setelah operasi diberikan drip analgetik berupa ketorolac (berisi 30 mg/ml
ketorolac tromethamine) sebanyak 2 ampul (2 ml) disuntikan iv. Ketorolac
merupakan nonsteroid anti inflamasi (AINS) yang bekerja menghambat sintesis
prostaglandin sehingga dapat menghilangkan rasa nyeri/analgetik efek. Ketorolac
30 mg mempunyai efek analgetik yang setara dengan 50 mg pethidin atau 12 mg
morphin, tetapi memiliki durasi kerja yang lebih lama serta lebih aman daripada
analgetik opioid karena tidak ada evidence depresi nafas pada clinical trial.Selain
itu juga perlu dipantau post-operative nausea and vomitting (PONV) yang terjadi
pada 20-30% pasien. PONV dapat dikontrol dengan diberikan anti emetik, seperti
ondansetron atau metoclopramide.