Anda di halaman 1dari 11

PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

Gangguan Campuran Tingkah Laku dan Emosi


Lainnya (F.92.8)

Oleh :
INDIRA SULUH PARAMITA
1108114831

Pembimbing :
dr. Maisarah Zas, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
APRIL 2015

LAPORAN KASUS
Dokter Muda

: Indira Suluh Paramita

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 21 Januari 2015


IDENTITAS PASIEN
Nama

: ARAR

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Tanggal lahir/Umur

: 11 tahun

Tempat lahir

: Pekanbaru

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: Tidak bersekolah

Alamat

: Sukajadi, Pekanbaru

Keluarga terdekat

: TR (Ibu Kandung)

Alamat

: Sukajadi Pekanbaru

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Bentuk badan

: Piknikus

Nadi

: Sulit dinilai

Suhu tubuh

: Afebris

Tekanan Darah

: Tidak dinilai

Sistem Kardiovaskuler

: Sulit dinilai

Sistem Respiratorik

: Sulit dinilai

Sistem Gastrointestinal

: Dalam batas normal

Sistem Urogenital

: Dalam batas normal

Kelainan Khusus

: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera)

: Dalam Batas Normal

Gejala rangsangan selaput otak

: Tidak ditemukan

Gejala tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan

Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)

: Normal

- Pupil;bentuk

: Bulat, isokor

- Reaksi cahaya

: +/+

- Reaksi konvergensi

: +/+

- Reaksi kornea

: Tidak dilakukan

- Pemeriksaan opthalmoskopik

: Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus

: Normotonus

- turgor

: Kembali cepat

- Kekuatan

:5

- Koordinasi

: Normal

- Refleks

: Sulit dinilai

III. Sensibilitas

: Dalam batas normal

IV. Susunan saraf vegetatif

: Dalam batas normal

V. Fungsi-fungsi luhur

: Gangguan bicara

- Kaku

: (-)

- Tremor

: (-)

VI. Kelainan khusus


- Nasal Stifness

: (-)

- Oculorigic crisis : (-)

- Tortikolis: (-)
- Lain-lain

: (-)

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis dari pasien dan adik pasien)


Keluhan Utama: Suka mengamuk memukuli ibunya sejak 2 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :

2 minggu SMRS, pasien suka menangis kencang, berteriak dan memukuli


ibunya bila keinginannya tidak dipenuhi.

+ 2 bulan SMRS, pasien mulai menangis bila tidak dituruti keiinginannya dan
hanya berhenti menangis bila keinginannya sudah dipenuhi. Sebelumnya
pasien malu bila menangis di depan umum. Pasien selalu menginginkan orang
tua pasien serta adiknya untuk selalu didekatnya bila ada yang pergi pasien
selalu menangis dan berteriak teriak. Bila diberi pengertian pasien tidak mau
menerima. Pasien mengalami kesulitan tidur, pasien sering baru tertidur jam 4
pagi. Pasien sempat dibawa ke dokter pediatrik neurologi dan setelah itu
pasien sempat tenang selama 3 minggu. Namun sekarang ini pasien kembali
mengamuk bila permintaanya tidak dituruti.

5 bulan SMRS pasien minta disunat karena teman temanya banyak yang
disunat, setelah disunat pasien malah menjadi pendiam, pemurung, jarang
main dan sering melamun. Sebelum ini menurut ayah dan ibu pasien bermain
dan berinteraksi seperti anak normal hanya kesulitan bicara dan sudah dibawa
ke psikolog anak untuk terapi wicara.

Riwayat Penyakit Dahulu :


-

Riwayat batuk rejan dan dirawat di rumah sakit selama 1 minggu.

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Tidak ada riwayat penggunaan napza.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Pasien lahir cukup bulan. Ditolong oleh ahli kandungan. SC dengan indikasi
letak sungsang.

Saat bayi pasien diberi imunisasi lengkap. Pasien terlambat bicara dan
berjalan (umur 1 tahun 7 bulan pasien baru dapat berjalan).

Masa anak: Pernah dilakukan tes IQ terhadap pasien hasilnya ada 70-79
(Borderline). Interaksi pasien dengan teman sebaya seperti anak pada umunya.
Pasien pernah disekolahkan di SLB selama 1 minggu namun kemudian pasien
tidak mau sekolah lagi pasien mengaku kepada ibunya itukan sekolah untuk
orang gila Pasien meminta sekolah di SD Brimob namun tidak diterima oleh
sekolahnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

Pasien
Grafik Perjalanan Penyakit :

Nov 2014

Feb 2015

Mar 2015

April 2015

ALLO ANAMNESIS
Tanggal 7 April 2015
DM

: Perkenalkan saya Indira, saya dokter muda yang bertugas hari ini. Saya
akan menjaga semua hal yang diceritakan disini. Siapa nama ibuk?

IP

: Iya dok, nama saya TR.

DM

: Berapa usia ibu TR?

IP

: 37 tahun buk..

DM

: Baiklah. Apa yang membawa ibu kemari?

IP

: Begini dok.. Anak saya ini sering marah marah dan memukuli saya.

DM

: Sejak kapan bu?

IP

: Sudah 2 bulan ini dok dan semakin menjadi jadi 2 minggu ini. Dia selalu
menangis bila kemauannya tidak dituruti. Contohnya ya sekarang ini dia
minta pulang tapi tidak kami turuti akhirnya ya seperti ini.

DM

: Ooo begitu. Halo adek. Kenalin kakak dokter muda disini. Nama adek
siapa?

: MAMAAA.. MAMA. Pulang aku mau mandii. Mandi. (Menangis sangat


kencang)

DM

: Adek kenapa nangis?

: (Menangis semakin menjadi jadi sambil menarik narik ibunya)

DM

: Yasudah bu. Saya tanya tanya ke ibu dulu ya. Bisa diceritakan bu
bagaimana kejadian awal anak Ibu menjadi sering seperti ini?

IP

: Bulan 11 tahun kemarin dia minta disunat dok. Kemungkinan karena


teman-temannya banyak yang sudah disunat. Tetapi semenjak disunat itu
anak saya menjadi pendiam dan sering melamun. Kemudian anak saya
sakit batuk rejan sampai pembuluh darah matanya pecah akhirnya dia
dirawat di Rumah Sakit selama satu minggu. Nah mulai 2 bulan yang lalu
itulah anak saya sering mengamuk kalau permintaanya tidak dituruti. Saya
sama suami malu buk kalau dia menangis seperti ini.

DM

: Permintaan seperti apa bu?

IP

: Iya misalnya dia mau main bola sambil hujan hujanan tapi saya larang.
Akhirnya dia menangis kencang sekali hingga mengganggu tetangga
tetangga.

DM

: Ibu sudah beri pengertian?

IP

: Sudah dok. Sudah habis kesabaran saya ngasih tau dia.

DM

: Jadi apa yang ibu lakukan?

IP

: Ya saya turuti buk biar berhenti menangis. Oya buk, sebulan yang lalu kami
bawa dia ke dokter spesialis anak yang ahli syaraf. Setelah dibawa ke
dokter spesialis anak dia menjadi tenang, tapi 2 minggu ini dia balik sering
ngamuk dok.

DM

: Bagaimana kata dokter anaknya bu?

IP

: Kata dokter itu anak saya syarafnya tidak kenapa napa. Kami hanya diberi
sangobion dan disarankan untuk kemari.

DM

: Sebelumnya bagaimana sifat anak ibu? Apakah memang pemarah dari


dulu?

IP

: Engga dok. Anak saya ini memang terlambat bicara dan kata pskikolog IQ
nya 79 tapi kalau main atau aktifitas ya seperti anak normal. Sekarang ini
istilahnya urat malunya sudah putus. Dulu dia kalau diliatin orang ketika
menangis dia malu dok. Sekarang sudah tidak malu lagi. (pasien
menunjukan sertifikat hasil tes IQ anaknya yang dilakukan oleh lembaga
Kharisma yaitu sebesar 70-79)

DM

: Selain batuk rejan anak ibu pernah sakit lain?

IP

: Demam demam biasa dok.

DM

: Apakah anak ibu pernah kejang?

IP

: Tidak dok

DM

: Kalau terbentur kepalanya bu?

IP

: Tidak pernah juga dok.

DM

: Sekarang saya akan menanyakan tentang riwayat dan masa kecil A ya buk.
Dulu ketika mengandung A apakah ada masalah buk?

IP

: Saya sering sakit dok. Sampai kandungan saya usia 7 bulan saya sering ke
dokter. Kata dokter saya kena virus.

DM

: Virus apa buk?

IP

: Gak ingat buk. Tapi setelah 7 bulan itu saya sehat sehat aja buk.

DM

: Hasil USG nya gimana bu?

IP

: normal sih dok.

DM

: Waktu melahirkan A gimana bu? Ada masalah?

IP

: Dia sungsang buk. Jadi harus di operasi secar.

DM

: Waktu mengandung cukup bulan bu?

IP

: Cukup.

DM

: Waktu bayi bagaimana tumbuh kembang A bu?

IP

: Dia terlambat bicara dan cadel. Kemudian terlambat jalan juga. Dia bisa
berjalan baru saat umur 1 tahun 7 bulan.

DM

: Jadi sekarang A masih kesulitan bicara bu?

IP

: Iya. Dia agak cadel dan kurang jelas bicaranya. Diterapi wicara di psikolog
anak.

DM

: Bagaimana A di sekolah bu?

IP

: A tidak mau sekolah bu. Dia cuma mau sekolah di SD Brimob sama
adeknya yang nomer 2 tapi dia tidak diterima. Kemudian sempat saya
masukan ke SLB selama satu minggu tapi dia tidak mau sekolah lagi. Dia
bilang itu sekolah untuk anak gila.

DM

: iya buk. Anak ibu ini tidak retardasi mental tapi memang agak kurang
dibanding rata rata.

IP

: Iya buk.

DM

: Jadi sehari hari A ngapain aja di rumah buk?

IP

: Nonton TV. Main. Dia mau sholat kok dok.

DM

: Kalau mandi atau makan dia bisa mandiri buk?

IP

: Bisa buk.

DM

: Ibu kira kira bisa meninggalkan dia sendiri di rumah?

IP

: Mana bisa bu. Dia kalau salah satu tidak ada di dekatnya langsung ngamuk
bu.

DM

: Kalau sebelum 2 bulan ini bu?

IP

: Bisa bu. Dia dulu seperti anak normal kok.

DM

: Di rumah tinggal dengan siapa saja buk?

IP

: Kami berlima dok. Saya, suami, dan anak 3.

DM

: hubungan A dengan adik adiknya gimana bu? Ada iri atau yang lain?

IP

: Tidak bu.

DM

:Di keluarga ibu atau bapak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti A?
Keponakan ibu misalnya

IP

: Tidak ada dok.

DM

: Ibu bekerja?

IP

: Gak bu saya di rumah aja. Hanya suami yang bekerja di Brimob.

DM

: Baiklah bu. Ada yang ingin ditambahkan atau ditanyakan?

IP

: Engga ada dok.

DM

: Baiklah bu nanti A akan di periksa oleh spesialis jiwa dan diberi terapi ya
bu. Ibu silahkan menunggu di tempat tadi. Terima kasih bu.

IP

: Iya dok sama sama.

Keterangan:
DM
: Dokter Muda
P
: Pasien
AP
: Ayah pasien
IP
: Ibu pasien
Anamnesis ini dilakukan ke ibu pasien. Pasien dalam keadaan gelisah, menangis
kencang, dan menarik narik orang tuanya untuk pulang. Hingga akhir anamnesis
pasien terus menangis kencang sekali dan tidak kooperatif.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI


I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan :

Rapi, wajah sesuai umur, pakaian sesuai umur dan jenis


kelamin.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah, menangis kencang.


c. Sikap terhadap pemeriksa

: Tidak kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK


a. Mood

: Iritabel

b. Afek

: Marah

c. Keserasian

: Serasi

d. Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

III. PEMBICARAAN
Tidak mau menjawab pertanyaan pemeriksa.
IV. Gangguan Persepsi

: Sulit dinilai

V. PIKIRAN
a. Proses pikir

: Sulit dinilai

b. Bentuk pikiran

: Sulit dinilai

c. Isi pikiran

: Sulit dinilai

VI. KESADARAN DAN KOGNISI


a. Taraf kesadaran dan kesiagaan

: Komposmentis

b. Orientasi

: Sulit dinilai

c. Daya ingat

: Sulit dinilai

d. Konsentrasi dan Perhatian

: Sulit dinilai

e. Kemampuan membaca dan menulis

: Tidak bisa membaca dan menulis

f. Kemampuan Visuospasial

: Sulit dinilai

g. Pikiran Abstrak

: Sulit dinilai

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik


VII. Pengendalian Impuls

: Buruk

VIII. Daya nilai dan Tilikan

: Sulit dinilai

XI. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS
Aksis I

: F.92.8 (Gangguan Campuran Tingkah Laku dan Emosi Lainnya)


DD: F.91.3 (Gangguan sikap menentang)

Aksis II : Z. 03.2 (Tidak ada diagnosis aksis II)


Aksis III : F.70
Aksis IV : Masalah dengan primary support group
Aksis V : GAF 41-50
ANJURAN TERAPI
o Psikoterapi
Menjelaskan kepada orang tua pasien, bahwa sakit merupakan salah satu
bentuk ujian kasih sayang Allah kepada hambaNya, jika kita bersabar,
berusaha dan berdoa ketika sakit maka Allah akan menghapus segala
kesalahan yang pernah kita lakukan dan memberi ganjaran pahala yang
banyak. Karena kemungkinan anak salah pengertian mengenai sunat dan
merasa disakiti karena sunat maka sebaiknya diberi pengertian bahwa sunat
merupakan sunah rasul. Anak sebaiknya disekolahkan di sekolah swasta biasa.
Pasien akan mengalami kesulitan tapi tetap harus disekolahkan karena pasien
tidak mengalami retardasi mental. Pasien dirujuk ke psikiater anak.
o Psikofarmaka
Risperidone 0,25 mg 2 dd 1
Vitamin B1 2 dd
Asam Folat 2 dd 1
Diazepam 2 mg 0.0.1
PROGNOSIS
Dubia et Bonam.

10

Anda mungkin juga menyukai