KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Form 04.02.01

BLANKO BIODATA MAHASISWA

PESERTA PEMBEKALAN PRAKTEK KERJA LAPANG
SEMESTER GENAP 2013/2014

Nama

: MUHLIS FAROQI

NIM

: 135100500111007

Jurusan

: THP

Jalur Masuk

: (Reguler, Non Reguler, Bidik Misi)*

Alamat di Malang

: JALAN SUMBERSARI 88 MALANG

Telp/HP

: 087715276390

Nama Orangtua

: BUNYAMIN

Alamat Orangtua

: LUMBU, Rt 02 Rt 01 KUTOWINANGUN
KEBUMEN

Telp/HP

: 087837758497

Dosen Pembimbing PKL

: ELOK WAZIIROH STP, M.Si

Malang, 2 September 2015

(MUHLIS FAROQI)
NB : *) Coret yang tidak perlu
Isian blanko di ketik
Bagi mahasiswa Bidik Misi Harap di print di kertas warna
biru
Melampirkan transkrip dengan mencantumkan mata kuliah
PKL 0 SKS
Melampirkan Fotocopy slip pembayaran PKL
Untuk yang mengulang melampirkan slip pembayaran PKL
50%