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DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

UPTD. PUSKESMAS TALIWANG


Jln. Undru No. 02 Kel. Kuang Kec. Taliwang Kab. Sumbawa Barat

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN


Nomor : 045.2 /

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa ,


Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

: ...................................................
:............ tahun
: ...................................................
: ...................................................
: ..................................................................
...................................................................

Isteri dari
Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
: ...................................................
: .......... tahun
: ...................................................
: ...................................................
: ....................................................................
.....................................................................

Anak Ke
Hari
Tanggal
Jam
Nama

: ...................... (
)
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .....................................................................
......................................................................

Alamat

Taliwang,
Bidan penolong,

(________________________)
NIP.

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