: ...................................................
:............ tahun
: ...................................................
: ...................................................
: ..................................................................
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Isteri dari
Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat
:
: ...................................................
: .......... tahun
: ...................................................
: ...................................................
: ....................................................................
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Anak Ke
Hari
Tanggal
Jam
Nama
: ...................... (
)
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .....................................................................
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Alamat
Taliwang,
Bidan penolong,
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NIP.