ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

1. Defenisi
Luka bakar adalah kelainan kulit yang disebabkan agent thermal, listrik, atau
radioaktif (Wong.2004)
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jarinan yang disebabkan oleh
kontak dengan sumber panas, api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi
(Moenadjat. 2001)
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh panas
(Thermal), Kimia, Elektrik, dan Radiasi (Suriyadi. 1987)
2. Kritria Keparahan Luka Bakar
Luka bakar minor
Luka bakar dengan ketebalan parsial < 10% area permukaan tubuh
Luka bakar ketebalan penuh < 2% (Body Surface Area /BSA)
Luka bakar sedang
Luka bakar dengan ketebalan parsial 15 25 % BSA
Luka bakar dengan ketebalan penuh < 10%, kecuali anak kecil, dan luka
bakar area kritis, waja, tangan, kaki dan genetalia
Luka mayor dan Kritis
Komplikasi dengan cedera saluran napas
Ketebalan parsial 25% atau lebih, wajah, tangan, kaki dan genetalia
Ketebalan penuh 10% BSA pada anak < 2 tahun
Luka bakar listrik
Luka bakar kimia yang dalam
Luka bakar dengan fraktur jaringan lunak
Luka bakar dengan komplikasi : DM, Epilepsi, Gangguan jantung, Ginjal.
3. Klasifikasi Luka Bakar
Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis
Kulit kering, hiperemik, berupa eritem
Tidak dijumpai bulae
Nyeri karena ujung syaraf sensori teriritasi
Penyembuhan spontan 5 10 hari
Luka bakar derajat II


a)

b)

Kerusakan epidermis dan dermis

Bilae (+)
Nyeri
Dasar Ika merah dan pucat
Luka bakar derajat II terbagi lagi menjadi :
Derajat II dangkal (Superfisial)
Superfisial dari dermis
Follkel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh
Penyembuhan spontan
Derajat II dalam
Hampir seluruh dermis
Folikel dan kelenjar masih utuh
Penyembuhan lebih lama
Luka bakar derajat III
Kerusakan seluruh dermis / lapisan lebih dalam
Folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan
Bulae (-)
Kulit yang terbakar warna abu-abu dan pucat
Eskar (Koagulasi protein pada epidermis)
Rasa nyeri hilang sensasi
Penyembuhan rambut

4. Zona Kerusakan Jaringan

Zona Koagulasi
Daerah yang langsung rusak (Koagulasi protein) Karena Panas
Zona Statis
Diluar zona koagulasi, kerusakan endotel, pembuluh darah, leuko dan trombosit
Zona Hiperemia
Diluar zona statis (Reaksi Vasokonstriksi)

5. Kategori Penderita Luka Bakar. (Moenadjat. 2001)

Luka bakar berat/Kritis
Derajat 2-3 >40%
Derajat III, Muka, tangan, kaki dan genetalia
Ada trauma pada saluran Napas
Luka bakar dengan Listrik
Disertai dengan trauma lain
Luka bakar sedang

 Derajat II : 15-40%
Derajat III: <10 %
Luka bakar ringan
Luka bakar derajat II < 15%
Derajat III < 2%

Kategori ini untuk kepentingan Prognosis

Rule of Nine untuk anak 4 9 tahun :
Kepala 13%
Leher 2%
Genetalia 1%
Tangan kiri dan kanan bagian atas : 2 % / 2 %
Tangan kiri dan kanan bagian bawah 3%/ 3%
Kaki ki dan ka 3 %

6. Patofisiologi
Cedera termal menimbulkan luka terbuka karena kulit yang rusak. Setelah luka
bakar, perfusi kulit menurun karena cairan merembes dari ruang intravaskuler ke ruang
interstisial karena permeabilitas kapiler meningkat. Cedera paru juga dapat terjadi
karena iritasi asap, uap, atau ritasi lain. Pada luka bakar mayor, curah jantung menurun
dan aliran darah ke hati, ginjal dan saluran gastrointestinal juga menurun. Anak dengan
luka bakar berat berada dalam keadaan hipermetabolik, mengkonsumsi oksigen dan
kalori dengan cepat.
7. Penatalaksanaa
Penatalaksanaan Kegawatan Klien Luka Bakar
Penatalaksanaan kegawatan klien luka bakar yang berat atau luas harus
dilakukan secara cepat, dan tepat, prinsip-prinsipnya antara lain :
Pengkajian riwayat klien
Riwayat terjadinya misal di ruangan tertutup / inhalasi asap, sering
ditemukan gangguan pernafasan umum, gejala distress pernafasan dapat
terjadi beberapa jam kemudian
Memperkirakan total luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar
Support pernafasan
Keracunan karbon monoksida (CO)
Tanda : hipoksia, gelisah dan terlihat bingung beberapa jam setelah kejadian
beri O2 100% dan monitor keadaan klien secara ketat.
Obstruksi jalan nafas bagian atas

Observasi adanya suara serak, meningkatnya batuk dan ketidakmampuan

mengeluarkan sekret. Intubasi endotrakeal untuk profilaktik umum di lakukan.
Perawatan suportif : suction, pemberian analgetika
Obstruksi jalan nafas bagian bawah
Tanda dan gejala antara lain : Sianosis, distress pernafasan berat, hipoksia
serebral berat.
Penatalaksanaan : Oksigenasi per intravena saat pertama kali, bronkodilator
perintravena, monitoring hasil AGD. Antibiotik digunakan jika terjadi infeksi.
Luka bakar full thickness (dalam) yang melingkar pada dada, karena eskar yang
kaku dapat menyebabkan terganggunya pekerjaan dada.
Resusitasi cairan
Segera setelah terjadi luka bakar, sejumlah besar cairan isotonis berpindah ke
ruang non fungsional / interstisiil dan adanya perpindahan cairan tersebut harus
di gantikan agar tidak terjadi syok. Umumnya terjadi jika luas LB lebih dari 15%.
Resusitasi cairan modifikasi formula untuk anak-anak :
2 cc x BB (Kg) x % LB = cc
Kebutuhan Faal:
< 1 th
1 3 th
3 5 th

= BB x 100 cc
= BB x 75 cc
= BB x 50 cc

Kebutuhan Total
8 Jam I
16 Jam II

= (a + b) cc
= (a + b) cc

Kriteria adekuatnya resusitasi

Volume urine 20 30 ml / jam untuk usia > 2 th
Volume urine 10 20 ml / jam untuk usia < 2 th
Penanggulangan nyeri
Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan obat analgesik secara intravena dalam
dosis kecil. Pemberian obat secara IM kurang efektif karena sering tidak
terobsorbsi sempurna.
Pemasangan Naso Grastrik Tube
Pada klien dengan luka bakar lebih dari 20 % sering mengalami ileus paralitik,
untuk itu perlu pemasangan NGT

 Prinsip Perawatan luka bakar di Bangsal

Penderita LB yang memerlukan perawatan di RS :
a. Derajat II lebih dari 15%
b. Pada Daerah tangan, kaki, wajah dan perineum
c. Derajat III lebih dari 2%
d. Dengan komplikasi penyakit lain
e. Pada nakan, derajat II lebih dari 15% atau setiap derajat III
f. Yang disertai trauma inhalasi.
Prosedur Prawatan LB di RS bertujuan untuk
Memperbaiki keadaan umum pasien
Mencegah agar luka bakar tidak mendalam ataupun terjadi infeksi
Restorasi kulit
Memenuhi kebutuhan dasar pasien
Mengidari terjadinya komplikasi
mempertahankan fungsi psikologis dan social pasien
Mengurangi rasa nyeri
Prosedur Perawatan antara lain :
a. Hidrotherapi
Memandikan pasien dengan menggunakan turn tank atau dimandikan biasa.
Cairan : bethadine 2% atau savlon 10%, dengan air bersih / steril. Suhu : 38C.
Tujuan : Mengangkat obat-obat topikal, memberi kenyamanan dan kesegaran,
debridement, merangsang peredaran darah, mencegah komplikasi lain pada
kulit.

b. Pengobatan
Pengobatan disesuaikan dengan lokasi LB, luas dan dalamnya luka, fasilitas RS
serta respon klien terhadap terapi :
Exposure
Setelah klien dimandikan kemudian diolesi obat topikal dan dibiarkan terbuka.
(biasanya LB di muka, leher, perineum, Daerah dada yang luas / luka bakar
masal). Metode ini harus disertai alat steril dan ruang isolasi.
Open Methode
LB yang telah diolesi obat topical ditutup (radle bed)
Close Methode
LB yang telah diolesi obat topikal di tutup kassa steril, pencucian dan pemberian
obat topikal dilakukan sehari sekali sampai 3 x sehari.
Obat-obatan topical yang dapat digunakan :

Silver Sulvadiazine (Silvadine Ceram)

Tidak menyebabkan ketidak seimbangan elektrolit dan asam basa juga tidak
mempengaruhi fungsi ginjal, tidak menimbulkan panas / nyeri, bersifat

melembekkan eskar sehingga mudah dilakukan ROM Exercise

Mefenide Acetate (Sulfamylon Acetace Cream)
Mencegah luka menjadi sepsis efek : bisa menimbulkan asidosis metabolik, dan
nyeri saat dioleskan
Povidon Iodine (bethadine)
Tidak memerlukan isolasi ketat dan sedikit menimbulkan nyeri
Povidon Iodine (betadhine)
Dapat mencegah sepsis, efektif terhadap mikroorganisme gram negatif dan
positif, jamur, protozoa, candida albicans dan virus, punya kecenderungan
memebentuk kerak, sakit saat diberikan dan mengganggu ROM exercise.

Penerapan isolasi dan tehnik antiseptic

Posisi terapetik dan mobilisasi
Karena seringnya perawatan yang lama sehingga pasien cenderung inaktif.
Untuk itu perlu mobilisasi, latihan ROM serta pemberian posisi yang terapeutik.
Terapi Oksigenasi dan Nebulisasi
Pada LB yang berat atau terbakarnya paru-paru (menghisap asap panas)
diberika terapi oksigen, terapi nebulisasi (ventolin atau bisolvon : Aquabidest =
1 : 2) dan chest fisiotherapi
Perawatan kusus pada Daerah tertentu
Tangan
Dimaksudkan agar jari tidak lengket satu sama lain dan fungsi persendian tetap

optimal
Kaki
Pemberian fiksasi / spalk jangka lama untuk mencegah rotasi external, internal
ataupun drop foot. Untuk mencegah edema kaki di naikkan lebih tinggi dari posisi

jantung.
Leher
Posisi hiperextensi dan latihan pergerakan leher dilakukan untuk mencegah

kontraktur
Mata
Diperlukan konsultasi ahli mata, biasanya mendapat zalf / tetas mata untuk

mencegah infeksi.
Telinga

Perawatan harus tetap dan teliti untuk mencegah kerusakan yang lebih serius
atau kerusakan tulang rawan. Pada saat tidur, pengurangan bantal tidak

dianjurkan.
Perineum
Pemasangan katetar agar daerah perineum kering dan bersih untuk mencegah
infeksi

Pemberian Nutrisi yang adequate

Penanganan psikososial
Kegawatan psikologis dapat terjadi 2 8 minggu dimana kemungkinan kematian
sudah terlewati. Tingkah laku yang sering muncul : ketakutan, rasa bersalah /
menyesal, rasa marah baik kepada diri sendiri / orang lain, tidak kooperatif,
sangat peka dan emosi labil. Juga gejala seperti anoreksia, insomnia,
hipersensitif bahkan mimpi buruk. Support keluarga dan orang sekitar sangat
penting
8. Komplikasi
Distres pernafasan
Gagal ginjal
Kontraktor
Sepsis
9. Pengkajian
Yang perlu dikaji pada anak dengan luka bakar adalah :
Status penafasan
Luas cidera luka bakar
Bukti cedera penyerta
Observasi bukti distres pernapasan
Kebutuhan akan obat analgetik
Berat badan
Tingkat kesadaran
Riwayat cidera
Bantu dalam prosedur diagnostik dan pengujian

 Menentukan Luka Bakar Luka Bakar Menurut Lund dan Browder:

Area Luka

0-1 thn

1-4 thn

5-9 thn

10-14 thn

15 thn

Dewasa

Kepala

19

17

13

11

Leher

Dada

13

13

13

13

13

13

Punggung

13

13

13

13

13

13

Tangan Ka

Tangan Ki

Genetalia

Bokong Ka

Bokong Ki

Paha Ka

Paha Ki

Tungkai Ka

Tungkai Ki

Kaki Ka

Kaki Ki

Bakar

Lengan Ka
atas
Lengan Ki
Atas
Lengan Ka
bawah
Lengan Ki
bawah

10. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan b/d peningkatan permeabilitas pembuluh darah
2. Nyeri akut b/d luka bakar, kerusakan jaringan

11. Rencana Keperawatan

N

Diagnosa

Keperawatan

1.

Tujuan & KH

Intervensi

Kekurangan

Setelah dilakukan

volume

asuhan

dan berat jenis

cairan(00026)

keperawatan

observasi warna dan

selama 3x24 jam

hemates sesuai indikasi

Kaji tantda-tanda vital

Defenisi:

terjadi peningkatan

Pantau haluaran urin

Penurunan cairan

keseimbangancaira

perhatikan pengisian

intravaskuler,

kapiler dan kekuatan

interstisial
dan/atau,
intraseluler
Factor yang
berhubungan:

Criteria hasil:

abdomen hematemese,

Kulit lembab dan

feses hitam

tidak ada tanda-

hemateneses drainase

tanda dehidrasi

NG dan feses secara

Kehilangan cairan
aktif, kegagalan

peridik
Kaji status dehidrasi
Timbang berat badab

tiap hari
Kolaborasi kateter urin

mekanisme
regulasi
Batasan
karakteristik:

nadi perifer
Observasi distensi

Penurunan
haluaran urin
2.

Nyeri akut(00132)

Setalah diberikan

Kaji keluhan nyeri

asuhan keperawatn

perhatikan

selama 3x24 jam

lokasi/karakter dan

Pengalaman

nyeri pada klien

sensori dan

berkurang

intensitas (skala 0-10)

Ajarkan tehnik relaksasi

nafas dalam
Ajarkan tehnik distraksi

pada saat nyeri

Berikan obat sesuai

Defenisi:

emosional yang
tidak

Criteria hasil:

menyenangkan

Melaporkan

yang muncul

perasaan nyaman

akibat kerusakan

ekspresi wajah dan

jaringan yang

postur tubuh rilek

actual atau
potensial.
Factor yang
berhubungan:
Agens-agens
cedera fisik
Batasan
karakteristik:
Perubahan selerah
makan
mengekspresikan
perilaku gelisah
merengek dan
menangis

indikasi
Mis: analgetik

TUGAS WOND CARE

ASUHAN KEPERAWARAN LUKA BAKAR

OLEH :
YOVITA SELA PARUBANG
P1207031

S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
2016