Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN

TINDAKAN MEDIS HEMODIALISA


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Alamat
Adalah istri/anak/orang tua *) dari pasien :
Nama
Umur
Alamat
No. Reg
Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan Tindakan Medis Hemodialisa.